高血壓患者管理治療工作規(guī)范培訓(xùn)課件

高血壓患者管理治療工作規(guī)范報(bào)告內(nèi)容目標(biāo)保障措施患者篩查與發(fā)現(xiàn)患者隨訪管理患者自我管理血壓控制效果評(píng)估服務(wù)流程考核與評(píng)估2高血壓患者管理治療工作規(guī)范高血壓是一種常見(jiàn)疾病，也是是腦卒中、缺血性心臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險(xiǎn)因素。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。我國(guó)2002年成人高血壓患病率達(dá)18.8%，與1991年相比，患病率增長(zhǎng)31%，患者增加7000多萬(wàn)。我省人群的高血壓患病率多年來(lái)同樣呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。2007年“中國(guó)成人慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)”云南省調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患病率為24.8%，標(biāo)化率為21.3%；比2004年云南省調(diào)查結(jié)果增長(zhǎng)了45%，估計(jì)全省有高血壓患者近700萬(wàn)。3高血壓患者管理治療工作規(guī)范目標(biāo)

（一）總目標(biāo)全面推行高血壓防治規(guī)范化管理，提高各級(jí)醫(yī)生對(duì)高血壓患者的管理能力及患者的自我保健和防治技能，有效提高患者的治療依從性及生活質(zhì)量，以達(dá)到提高高血壓患者的知曉率、治療率及控制率，保護(hù)人民健康，降低疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。4高血壓患者管理治療工作規(guī)范目標(biāo)（二）分目標(biāo)1.建立規(guī)范、有效的高血壓管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的高血壓一體化管理。各地管理前后相比，管理后高血壓篩查率提高10-20％，血壓控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％，居民高血壓防治知識(shí)知曉率提高30％。5高血壓患者管理治療工作規(guī)范目標(biāo)2．建立首診測(cè)血壓和和血壓登記建檔制度，推行定期測(cè)壓措施并擴(kuò)大測(cè)壓范圍，了解本地區(qū)高血壓及其并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，降低高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。3．通過(guò)明確高血壓分級(jí)管理的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價(jià)格低廉、方便可及的高血壓防治服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢(shì)，評(píng)價(jià)防治效果。6高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施

（一）機(jī)構(gòu)、職責(zé)1.衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)高血壓的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開(kāi)展多部門(mén)的合作，落實(shí)相關(guān)資源的保障措施。將高血壓防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核內(nèi)容，評(píng)價(jià)和發(fā)布高血壓防治的工作計(jì)劃和技術(shù)方案。7高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施２、縣疾病預(yù)防控制中心（1）負(fù)責(zé)本縣社區(qū)高血壓綜合防治工作，根據(jù)全縣計(jì)劃安排制定本縣年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施；（2）對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，提供適宜的防治方法和技術(shù)；（3）掌握轄區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布狀況及趨勢(shì)，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)進(jìn)行信息溝通，制定或調(diào)整高血壓防治的策略與措施；8高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施（4）對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；（5）收集、整理和分析本縣高血壓防治工作實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過(guò)程中的具體問(wèn)題。9高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施3.綜合醫(yī)院（1）貫徹35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)會(huì)性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個(gè)體化的治療方案；（2）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來(lái)的急癥或疑難重癥高血壓患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理；（3）為社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)務(wù)人員提供高血壓臨床診療技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；（4）與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開(kāi)展工作。10高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施4.基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。（1）掌握轄區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，根據(jù)全區(qū)（縣）計(jì)劃安排，制訂和落實(shí)本社區(qū)高血壓防治的實(shí)施方案；11高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施（2）開(kāi)展轄區(qū)人群健康教育，為轄區(qū)人群提供控制高血壓危險(xiǎn)因素的知識(shí)和技能培訓(xùn)，促進(jìn)轄區(qū)人群掌握高血壓防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變對(duì)高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；（3）通過(guò)對(duì)35歲以上首診患者測(cè)量血壓、建立居民健康檔案和組織轄區(qū)居民健康檢查等方式檢出高血壓患者；12高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施（4）建立高血壓患者管理信息庫(kù)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)因素分層，評(píng)估患者病情和管理效果；（5）對(duì)高血壓患者實(shí)施分級(jí)分層隨訪管理，并為患者開(kāi)具健康處方；13高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施（6）督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運(yùn)動(dòng)等非藥物措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療；（7）早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況，并及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治；（8）對(duì)轄區(qū)高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià)；14高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施5.健康教育部門(mén)（1）為開(kāi)展社區(qū)高血壓防治的組織機(jī)構(gòu)和人員提供健康教育和健康促進(jìn)理論、技能的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；（2）探索社區(qū)高血壓防治健康教育的方法，并研究、開(kāi)發(fā)和制作健康教育的材料；（3）組織開(kāi)展高血壓防治的健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)；（4）為轄區(qū)人群提供高血壓防治知識(shí)和技能的指導(dǎo)。15高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施（二）制度保障1.例會(huì)制度每月由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？平M織社區(qū)衛(wèi)生人員，召開(kāi)社區(qū)高血壓患者管理卡、隨訪卡記錄單、轉(zhuǎn)診單填寫(xiě)等審查會(huì)議?？h疾病預(yù)防控制中心應(yīng)輪流參加各基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)議，了解情況，并給予技術(shù)上的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各方關(guān)系；縣疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)每月定期召集轄區(qū)臨床技術(shù)人員指導(dǎo)綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員，討論社區(qū)高血壓患者管理的相關(guān)事宜。16高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施2.核查制度基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人每周復(fù)查社區(qū)高血壓患者的管理卡的填寫(xiě)，對(duì)不能確定為高血壓患者或有疑問(wèn)的管理卡應(yīng)單獨(dú)列出，放到疾控中心每月召開(kāi)的研討會(huì)上討論、確診?？h及縣以上綜合醫(yī)院要安排專人及時(shí)審核其所負(fù)責(zé)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提交的有疑問(wèn)的管理卡。17高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施3.檔案管理制度建立轄區(qū)高血壓信息管理制度?？h疾控機(jī)構(gòu)要安排專人對(duì)資料進(jìn)行管理。原始資料必須長(zhǎng)期保存。18高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施4.人員培訓(xùn)制度縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)、管理培訓(xùn)，以滿足工作隊(duì)伍的需要，保證工作質(zhì)量；基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)責(zé)任人員負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)高血壓患者進(jìn)行高血壓防治知識(shí)的培訓(xùn)，其中著重培訓(xùn)離退休干部、醫(yī)生及知識(shí)文化相對(duì)高的高血壓患者，然后再通過(guò)這部分患者對(duì)其他患者進(jìn)行再培訓(xùn)，幫助病人掌握高血壓基本知識(shí)、技能，提高患者治療的信心。19高血壓患者管理治療工作規(guī)范保障措施5.工作考核制度各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)定期組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)高血壓綜合防治規(guī)范化管理工作考核，并納入單位考核內(nèi)容，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制。上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)定期對(duì)下級(jí)單位高血壓患者管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估。檢查、評(píng)估結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)等形式上報(bào)和反饋。20高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。

血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99

2級(jí)高血壓（中度）160~179100~109

3級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。21高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史 血壓（mmHg）1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓SBP140~159SBP160~179SBP≥18或DBP90~99或DBP100~109或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危很高危靶器官損害或糖尿病 Ⅳ并存的臨床情況 很高危 很高危很高危危險(xiǎn)因素：男性大于55歲、女性大于65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管疾病家族史、肥胖或腹型肥胖、左心室肥厚、動(dòng)脈壁增厚、血清肌酐升高、微量白蛋白尿、糖尿病及糖尿病腎病、腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病外周血管疾病及視網(wǎng)膜病變等。

22高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。23高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。24高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（一）機(jī)會(huì)性篩查1.就醫(yī)：醫(yī)生在診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；2.社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，提供環(huán)境支持，增加檢出的機(jī)會(huì)。（二）重點(diǎn)人群篩查：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診對(duì)首次就診的35歲以上患者測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者；25高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。26高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。27高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。28高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。29高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。30高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者篩查與發(fā)現(xiàn)（三）人群健康檔案的建立：通過(guò)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四）健康體檢：收集單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者信息，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。（五）收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。31高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理

（一）方式1．門(mén)診隨訪：門(mén)診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”。2．家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過(guò)上門(mén)服務(wù)開(kāi)展患者管理，并按照要求填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”。3．電話隨訪：對(duì)能進(jìn)行自我管理的患者、且本次隨訪沒(méi)有檢查項(xiàng)目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，并填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”。4．集體隨訪：基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生在轄區(qū)內(nèi)設(shè)點(diǎn)定期開(kāi)展講座等多種形式的高血壓健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪，并按照要求對(duì)患者逐一填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做相應(yīng)的檢查。32高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理（二）內(nèi)容對(duì)篩查出的高血壓患者首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。隨訪管理主要包括以下幾個(gè)方面：1．了解患者病情，根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的新變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的危險(xiǎn)分層，并按照新的隨訪的要求進(jìn)行隨訪。33高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理2．非藥物治療：了解并評(píng)估個(gè)人行為危險(xiǎn)因素的暴露水平和程度，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血脂、血糖、體能等綜合指標(biāo)，通過(guò)膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)、血壓管理等關(guān)鍵措施的實(shí)施，不同危險(xiǎn)級(jí)別采取不同干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“維持健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整非藥物治療方案，教會(huì)患者改變或消除危險(xiǎn)行為技能。34高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理3．藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對(duì)于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。4．血壓及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè)：根據(jù)高血壓分類管理要求，督促患者定期檢查血壓、體重、腰圍、血糖及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查。35高血壓患者管理治療工作規(guī)范

5．對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。6．了解、檢查患者自我管理的情況，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識(shí)和技能支持。36高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理（三）步驟1．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)首次被診斷為高血壓的患者，要求：（1）完成城鄉(xiāng)居民健康檔案相關(guān)內(nèi)容的問(wèn)診及體格檢查，并按照要求填寫(xiě)相關(guān)表格，建立城鄉(xiāng)居民健康檔案。（2）填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單（社區(qū)→綜合醫(yī)院）”，將患者轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院心內(nèi)科作進(jìn)一步確診，并制定綜合治療方案。37高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理（3）由患者攜帶“雙向轉(zhuǎn)診單（社區(qū)→綜合醫(yī)院）”到綜合醫(yī)院確診。（4）對(duì)由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高血壓患者，查看“雙向轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院→社區(qū)）”和綜合治療方案，納入隨訪管理。2．對(duì)已在其他醫(yī)院確診的高血壓患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要補(bǔ)填“城鄉(xiāng)居民健康檔案”，記錄患者高血壓管理類別和其他危險(xiǎn)因素情況，納入隨訪管理。38高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理3．既往已經(jīng)進(jìn)入社區(qū)管理的患者，要補(bǔ)全“城鄉(xiāng)居民健康檔案”。4．根據(jù)臨床情況和(或)綜合治療方案，判斷患者需要進(jìn)行管理的類別（基礎(chǔ)管理或強(qiáng)化管理），并為患者制定個(gè)體化的隨訪管理計(jì)劃。5．基層醫(yī)務(wù)人員要讓患者充分了解隨訪計(jì)劃及遵守計(jì)劃的重要性和必要性。39高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理6．每次隨訪時(shí)，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、體重、腰圍，以及各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的變化，并觀察療效，認(rèn)真填寫(xiě)“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”，社區(qū)醫(yī)生同時(shí)要讓患者了解自己的病情。7．提醒患者下一次隨訪時(shí)間：由社區(qū)護(hù)士在每次隨訪日期前2～3天通知患者，并提醒患者注意事項(xiàng)。8．基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院，并填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單（社區(qū)→綜合醫(yī)院）”，由患者帶到綜合醫(yī)院就診。40高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理9．綜合醫(yī)院?？漆t(yī)務(wù)人員要為新診斷的，以及社區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的高血壓患者制定或調(diào)整個(gè)體化的治療方案，并按照規(guī)定將符合條件的患者轉(zhuǎn)回基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。41高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理（四）分類管理在進(jìn)行患者管理前，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于基礎(chǔ)管理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。1．基礎(chǔ)管理(1)對(duì)象：血壓水平比較穩(wěn)定；無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。42高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理(2)內(nèi)容及頻度:對(duì)基礎(chǔ)管理的患者，要求隨訪每年至少4次。內(nèi)容如下：A．測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。B．測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、43高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等；并針對(duì)不良生活方式給予非藥物治療指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括：膳食指導(dǎo)：重點(diǎn)有三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo)；二要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動(dòng)指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，防止發(fā)生意外。限酒指導(dǎo)：對(duì)于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動(dòng)。戒煙指導(dǎo)：對(duì)高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。44高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理C．藥物治療參照《中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)合理用藥，每季度至少評(píng)估1次治療效果，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。D．健康教育和患者自我管理高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能；增加患者隨訪管理的依從性；患者自我管理知識(shí)和技能。45高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理E．臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。社區(qū)不能檢測(cè)的項(xiàng)目，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)督促患者到綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查，并要求將結(jié)果反饋到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作好記錄。46高血壓患者管理治療工作規(guī)范高血壓患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度

內(nèi)容

基礎(chǔ)管理

強(qiáng)化管理

A.了解患者病情

癥狀、體征、血糖、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況的了解低危組：每年至少2次中危組：每年至少3次高危/很高危組：每年至少6次低危組：每年至少4次中危組：每年至少6次高危/很高危組：每年至少12次B.非藥物治療

飲食治療運(yùn)動(dòng)治療心理治療低危組：每年至少2次中危組：每年至少3次高危/很高危組：每年至少6次低危組：每年至少4次中危組：每年至少6次高危/很高危組：每年至少12次C.藥物治療

合理用藥指導(dǎo)每2個(gè)月至少評(píng)估1次每1個(gè)月至少評(píng)估1次48高血壓患者管理治療工作規(guī)范內(nèi)容

基礎(chǔ)管理

強(qiáng)化管理

D.健康教育和患者自我管理

高血壓及相關(guān)并發(fā)癥防治知識(shí)和技能增加患者隨訪管理依從性患者自我管理知識(shí)和技能每年至少4次；側(cè)重提高患者隨訪和治療的依從性；強(qiáng)化非藥物治療；提高患者自我管理能力；提高患者自我監(jiān)測(cè)水平。每年至少10次在基礎(chǔ)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，強(qiáng)化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容49高血壓患者管理治療工作規(guī)范內(nèi)容

基礎(chǔ)管理

強(qiáng)化管理

E.臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)

血壓低危組：每2周至少1次中危組：每周至少1次高危/很高危組：每周至少2次低危組：每周至少1次中危組：每周至少2次高危/很高危組：每周至少4次血生化

每年至少1次

每年至少1次；血生化異常者，每6個(gè)月檢查1次。

心電圖（ECG）

每年至少1次

每年至少2次

尿常規(guī)

每年至少1次

每半年至少1次

神經(jīng)病變

每年至少1次

每年至少2次

視網(wǎng)膜檢查

每年做1次

每年1－2次

頸動(dòng)脈超聲檢查

選擇做視心血管危險(xiǎn)因素而定

50高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者隨訪管理注：1、血壓、血糖的測(cè)量包括患者自測(cè)數(shù)。2、表中隨訪內(nèi)容和頻度，適用于沒(méi)有明顯并發(fā)癥的高血壓患者；對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥或其他異常的高血壓患者，應(yīng)由臨床醫(yī)師視其具體病情決定檢測(cè)內(nèi)容和檢查頻度。51高血壓患者管理治療工作規(guī)范患者自我管理

患者自我管理是高血壓患者健康維護(hù)的重要組成部分，通過(guò)對(duì)患者高血壓防治知識(shí)和自我管理技能的提高，促進(jìn)其態(tài)度的轉(zhuǎn)變，最終按照自我管理的五項(xiàng)措施采取行動(dòng)，配合醫(yī)生完成疾病治療和康復(fù)目標(biāo)。（一）健康教育積極參與社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展的健康教育活動(dòng)。（二）合理膳食：參見(jiàn)前述。（三）適量運(yùn)動(dòng)：參見(jiàn)前述。（四）藥物治療嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥并密切關(guān)注療效及不良反應(yīng)等。（五）自我監(jiān)測(cè)定期查血壓、血糖、體重、腰圍和血脂等并記錄。52高血壓患者管理治療工作規(guī)范血壓控制效果評(píng)估每年對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估?；颊呷暄獕嚎刂魄闆r，分別為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月-9個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（≤6個(gè)月）。53高血壓患者管理治療工作規(guī)范服務(wù)流程1.高血壓篩查流程圖54高血壓患者管理治療工作規(guī)范服務(wù)流程2.高血壓患者隨訪流程圖55高血壓患者管理治療工作規(guī)范服務(wù)流程3.服務(wù)要求（1）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（2）對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人