核心制度評(píng)審提問(wèn)內(nèi)容樣本

核心制度評(píng)審提問(wèn)內(nèi)容1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度：1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、會(huì)診制度5、危重病人急救制度6、手術(shù)分級(jí)管理制度7、疑難病例討論制度8、術(shù)前病例討論制度9、死亡病例討論制度10、核對(duì)制度11、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度12、交接班制度13、臨床用血審核制度14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度2、級(jí)別醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)：一、管理年活動(dòng)基本常識(shí)（一）醫(yī)院管理年活動(dòng)主題是以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有6個(gè)工作目的，33個(gè)重點(diǎn)規(guī)定。（二）三基三嚴(yán)：基本理論、基本知識(shí)、基本技能，三嚴(yán)：嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。（三）交接班核心內(nèi)容是：危重病人床邊交接班。首診負(fù)責(zé)制核心內(nèi)容為醫(yī)院首診、科室首診、接診醫(yī)務(wù)人員首診。（四）首診負(fù)責(zé)制度：首診醫(yī)生要對(duì)急診病員急救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)究竟。危重病人應(yīng)先進(jìn)行急救，后補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。（五）醫(yī)院管理年活動(dòng)6大工作目的：提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)流程、提高服務(wù)意識(shí)、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理、大力弘揚(yáng)白求恩精神。（六）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)療管理法律法規(guī)重要：職業(yè)醫(yī)師法、傳染病法、獻(xiàn)血法、藥物管理法、母嬰保健法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故解決條例、護(hù)士管理辦法等。（七）醫(yī)院要健全管理制度：質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用。（八）我院在醫(yī)院管理年活動(dòng)中，重點(diǎn)貫徹貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》、《處方管理辦法》等，杜絕不合理用藥。（九）醫(yī)院管理年活動(dòng)意義：通過(guò)活動(dòng)堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，建立長(zhǎng)效機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿足人們?nèi)罕娙找嬖鲩L(zhǎng)醫(yī)療服務(wù)需求。（十）衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥物、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其她醫(yī)學(xué)檢查等開(kāi)單提成辦法；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)一切財(cái)務(wù)收支應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)院人員收入分派直接掛鉤經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫(kù)。3、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中不準(zhǔn)接受患者及其親友“紅包”、物品和宴請(qǐng)。4、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥物、試劑等生產(chǎn)、銷售公司和人員以各種名義、形式予以回扣、提成和其她不合法利益；5、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過(guò)簡(jiǎn)介病人到其她單位檢查、治療或購(gòu)買藥物、醫(yī)療器械等收取回扣或提成；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國(guó)際規(guī)定收費(fèi)項(xiàng)目和原則之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)和提高原則加收費(fèi)用。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違背國(guó)家關(guān)于藥物集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥物必要要合同采購(gòu)、合理使用。8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假冒偽劣藥物，或生產(chǎn)、銷售、使用無(wú)生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)自制藥物和制劑。（十一）慣用衛(wèi)生法律法規(guī)施行時(shí)間：《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》自1998年1月1日起執(zhí)行?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)行細(xì)則》自1994年9月1日起施行。《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》自1998年10月1日起施行。《中華人民共和國(guó)藥物管理法》自12月1日起施行。《中華人民職業(yè)醫(yī)師法》自1999年5月1日起施行?！夺t(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)療事故分級(jí)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》自9月1日起執(zhí)行。《突發(fā)工作衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》自5月9日起施行?！短幏焦芾磙k法》自9月1日施行?！吨腥A人民共和國(guó)傳染病防治法》自12月1日起施行。二、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南及有關(guān)（一）醫(yī)院管理年核心內(nèi)容是：持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由誰(shuí)擔(dān)任：院長(zhǎng)（三）醫(yī)院每年應(yīng)組織幾次以上應(yīng)急演習(xí)：一次以上（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)委員會(huì)有哪些：醫(yī)療質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、合理用藥指引小組、醫(yī)院感染管理、輸血管理、藥事管理等委員會(huì)。（五）醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指引、檢查、考核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。（六）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位管理。（七）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，涉及：診斷精確、治療有效、安全、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)。（八）急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。（九）臨床檢查項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（十）二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)中，職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%，患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院檢查、影像、藥學(xué)、后勤部門滿意度≥90%，重大醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%，法定傳染病報(bào)告率100%，完畢政府指令性任務(wù)比例100%。（十一）醫(yī)院服務(wù)應(yīng)注重和保護(hù)患者知情批準(zhǔn)權(quán)、隱私權(quán)、選取權(quán)。（十二）醫(yī)院管理年活動(dòng)要與保持共產(chǎn)黨先進(jìn)性教誨活動(dòng)緊密結(jié)合。（十三）護(hù)士義務(wù)：承擔(dān)防止保健工作、宣傳防病治病知識(shí)、進(jìn)行康復(fù)指引、開(kāi)展健康教誨、提供衛(wèi)生征詢。（十四）醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員50%，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1.（十五）傳染病防治關(guān)于規(guī)定：傳染病防治法規(guī)定傳染病有幾類？傳染病分為甲類、乙類、丙類。甲類傳染病2種：鼠疫、霍亂。乙類25種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、登革熱、炭疽、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷感和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾。丙類傳染病10種：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、黑熱病、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病、除霍亂、細(xì)菌和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外感染性腹瀉。法定傳染病報(bào)告時(shí)限：甲類：城鄉(xiāng)2小時(shí)以內(nèi)，農(nóng)村6小時(shí)以內(nèi)；乙類：城鄉(xiāng)6小時(shí)以內(nèi)，農(nóng)村12小時(shí)以內(nèi)；丙類：24小時(shí)以內(nèi)；報(bào)告程序?yàn)榕R床醫(yī)生詳細(xì)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡及傳染病登記簿后送防?？坪炇?，由防保科疫報(bào)人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。乙類傳染病中哪幾類傳染病采用傳染病防治法所稱甲類傳染病防止、控制辦法？：傳染性非典型肺炎、炭疽中費(fèi)炭疽和人感染高致病性禽流感。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采用辦法？①對(duì)病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限依照醫(yī)學(xué)檢查成果擬定；②疑似病人，確診前在指定場(chǎng)合單獨(dú)隔離治療；③對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人、病原攜帶者、疑似病人密切接觸者，在指定場(chǎng)合進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀測(cè)和采用其她必要防止辦法。回絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫落隔離治療，可以由公安協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用強(qiáng)制隔離治療辦法。（十六）法定傳染病報(bào)告率指是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一法定傳染病報(bào)告例數(shù)占總病例數(shù)比例。（十七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備儀器需“三證一照”齊全：經(jīng)營(yíng)允許證、生產(chǎn)允許證、注冊(cè)證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷、防病治病、為公民健康服務(wù)為宗旨。四、輸血管理規(guī)定：（一）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無(wú)誤方可輸血。（二）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病例共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門/急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合原則輸血器進(jìn)行輸血。（三）輸血先后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。持續(xù)輸用不同供血者血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。（四）輸血過(guò)程中應(yīng)先快后慢，再依照病情和年齡調(diào)節(jié)輸注速度，病密切觀測(cè)受血者有無(wú)輸血不良反映，如浮現(xiàn)不良反映及時(shí)解決：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。及時(shí)告知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和急救，并查找因素，做好記錄。保存血袋。（五）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反映，及時(shí)停止輸血，生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，在積極治療急救同步。做好核對(duì)檢查工作。（六）輸血前“三查八對(duì)”三查：查血液有效期、血液質(zhì)量及血液包裝與否完好無(wú)損。八對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果、血液型號(hào)種類、血量。五、醫(yī)院感染及有關(guān)（一）發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)保行政部門報(bào)告。并保護(hù)病人和醫(yī)務(wù)人員，防止擴(kuò)大污染。（二）院感機(jī)構(gòu)和人員設(shè)立：由兼任醫(yī)院感染委員會(huì)主任院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)。300張床位以上醫(yī)院設(shè)立院感管理科，300張床位如下配備醫(yī)院感染管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員配備，1000張床位以上大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上醫(yī)院不得少于3人，300~500張床位醫(yī)院不得少于2人。（三）經(jīng)調(diào)查證明浮現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告本地衛(wèi)生行政部門。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員進(jìn)行有關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急解決等知識(shí)。（五）醫(yī)療性廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物六、病例書(shū)寫(xiě)（一）因急救急危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）護(hù)理記錄分為普通患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。普通患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依照醫(yī)囑和病情對(duì)普通患者住院期間護(hù)理過(guò)程客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，記錄時(shí)間詳細(xì)到分鐘。七、突發(fā)公共事件：指突然發(fā)生，導(dǎo)致或也許導(dǎo)致社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害重大傳染病疫情、群體性不明因素疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其她嚴(yán)重影響公眾健康事件。八、醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違背醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診斷護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致人身?yè)p害事故。解決途徑：協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定、法院判決。醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其征詢，但是當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。九、抗菌藥物分為：非限制使用、限制使用、特殊使用。堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，重點(diǎn)是貫徹貫徹：抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則。3、分級(jí)護(hù)理制度：住院病人由醫(yī)師依照病情決定護(hù)理級(jí)別并下達(dá)醫(yī)囑，在病人床頭卡和住院閱覽表做出護(hù)理級(jí)別標(biāo)記。特級(jí)護(hù)理（黑色）：①病情根據(jù)：病情危重、隨時(shí)需要急救和監(jiān)護(hù)病人。重癥監(jiān)護(hù)者，病情復(fù)雜大手術(shù)或新開(kāi)展大手術(shù)，如臟器移植等。各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要監(jiān)護(hù)病情患者。實(shí)行持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。其她有生命危險(xiǎn)者。②護(hù)理規(guī)定：1、設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2、依照醫(yī)囑，正的確施治療，給藥辦法。3、4、依照醫(yī)囑，精確記錄出入量，依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管理護(hù)理等，實(shí)行安全辦法。5、保持患者舒服和功能體位。6、實(shí)行床旁交接班。一級(jí)護(hù)理（紅色）：①病情根據(jù)：1、重病、病危、各種大手術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2、生活一某些可以自理，但隨時(shí)可發(fā)生病情變化病人。②護(hù)理規(guī)定：1、每小時(shí)巡視患者，觀測(cè)病情變化，依照患者病情監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2、做好各項(xiàng)基本護(hù)理和生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管理護(hù)理等，實(shí)行安全辦法。3、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。4、依照醫(yī)囑，正的確施治療，給藥辦法。二級(jí)護(hù)理（黃色）：①病情根據(jù)：1、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，但仍需臥床休息病人。2、慢性病限制活動(dòng)或生活大某些可以自理病人。②護(hù)理規(guī)定：1、每2小時(shí)巡視，掌握病人病情變化，按常規(guī)測(cè)生命征。2、協(xié)助、督促、指引病人進(jìn)行生活護(hù)理。3、依照醫(yī)囑，正的確施治療，給藥辦法。4、依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法。5、提供護(hù)理有關(guān)健康指引三級(jí)護(hù)理（無(wú)掛標(biāo)記）：①病情根據(jù)：1、病情穩(wěn)定恢復(fù)期病人。2、生活完全可以自理病人。②護(hù)理規(guī)定：1、按常規(guī)為病人測(cè)生命征。2、每3小時(shí)巡視、觀測(cè)和掌握患者病情及記錄。3提供護(hù)理有關(guān)健康指引。4、依照醫(yī)囑，正的確施治療，給藥辦法。4、核對(duì)制度：1、醫(yī)囑核對(duì)制度：①、解決醫(yī)囑時(shí)要記錄解決時(shí)間，簽全名、若有疑問(wèn)必要問(wèn)清后方可執(zhí)行。②、每天上午醫(yī)囑解決后腰核對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑，每周護(hù)士長(zhǎng)定期核對(duì)所有醫(yī)囑兩次，整頓醫(yī)囑后須經(jīng)另一人核對(duì)，方可執(zhí)行。③、急救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦二遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫時(shí)保存用過(guò)空藥瓶。2、服藥、注射、輸液核對(duì)制：①、三查：服藥、處置、操作前查；服藥、處置、操作中查；服藥、處置、操作后查；七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、時(shí)間、劑量、用法（有效期）；

一注意:用藥后反映。②、清點(diǎn)藥名時(shí)和使用藥物前要檢查標(biāo)簽、失效期、批號(hào)，如不符合規(guī)定不得使用。③、擺藥后必要經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。③、易致過(guò)敏藥物，給藥前詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥，重復(fù)核對(duì)；同步使用各種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。④、發(fā)藥或注射時(shí)病人提出疑問(wèn)及時(shí)查清方可執(zhí)行。3、輸血核對(duì)制度①、查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血袋有無(wú)破損。②、查輸血單與標(biāo)簽供血者姓名、血型及血量與否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。③、輸血前需要2人核對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，無(wú)誤后方可輸入。④、輸血完畢應(yīng)保存血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。4、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程：(1)在非急救狀況下，護(hù)士不執(zhí)行急救醫(yī)囑及電話告知醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在急救或手術(shù)中可執(zhí)行。(2)危重急救過(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。(3)在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以保證用藥安全。(4)急救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)口頭醫(yī)囑用藥。保存用過(guò)空安剖，須經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。(5)在接獲電話醫(yī)囑或重要檢查成果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢查成果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。(6)對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情予以解決。5、患者身份辨認(rèn)制度和程序：一、醫(yī)務(wù)人員在操作（涉及各種穿刺、抽血、給藥等）時(shí)，必要嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，至少同步使用二種患者辨認(rèn)辦法，不得僅以床號(hào)作為辨認(rèn)根據(jù)。腕帶標(biāo)記管理制度與操作程序：昏迷、神志不清、無(wú)自主能力重癥患者患者身份確認(rèn)，除核對(duì)患者姓名和住院號(hào)，同步對(duì)成人患者使用醫(yī)院統(tǒng)一印制藍(lán)色“腕帶”標(biāo)記，小兒統(tǒng)一用粉色“腕帶”標(biāo)記。由所在科室護(hù)士寫(xiě)明患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、診斷，不得空項(xiàng)。在使用“腕帶”時(shí)，必要進(jìn)行雙核對(duì)。.對(duì)所需佩戴腕帶患者入院后護(hù)士按操作規(guī)程予以佩戴腕帶，腕帶標(biāo)記精確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。對(duì)佩戴腕帶患者，醫(yī)護(hù)人員必要運(yùn)用腕帶標(biāo)記進(jìn)行辨認(rèn)。二、手術(shù)患者：手術(shù)前由病區(qū)護(hù)士給患者帶上安全辨認(rèn)卡，填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷；手術(shù)告知必要明確寫(xiě)清晰手術(shù)部位涉及左/右側(cè)；術(shù)前討論擬定術(shù)式；手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)部位涉及左/右側(cè)，擬定即將采用術(shù)式。病人回病房麻醉蘇醒后，由病房護(hù)士取下。三、昏迷、神志不清及無(wú)自主能力重癥患者：入院后由病區(qū)護(hù)士給患者帶上安全辨認(rèn)卡。填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷：診斷操作過(guò)程中，醫(yī)師、護(hù)士必要核對(duì)以上項(xiàng)目。四、新生兒：新生兒出生后由病區(qū)護(hù)士給新生兒帶上安全辨認(rèn)卡，填寫(xiě)媽媽姓名、出生日期、性別、床號(hào)、體重；新生兒患者入院后由病區(qū)護(hù)士給新生兒帶上安全辨認(rèn)卡，填寫(xiě)媽媽姓名、性別、床號(hào)；診斷過(guò)程中，醫(yī)師、護(hù)士必要核對(duì)以上項(xiàng)目。6、臨床檢查危急值報(bào)告制度：“危急值”是指當(dāng)這種檢查成果浮現(xiàn)時(shí)，表白患者也許正處在有生命危險(xiǎn)邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息，迅速予以患者有效干預(yù)辦法或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也許浮現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳急救機(jī)會(huì)。危急值報(bào)告流程：檢查科發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值→檢查科電話告知病區(qū)護(hù)士→病區(qū)護(hù)士接到電話報(bào)告→病區(qū)護(hù)士告知責(zé)任醫(yī)生→被告知醫(yī)生在護(hù)士記錄本上簽字→醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報(bào)告并解決。規(guī)定：病區(qū)接到危急值后必要在半小時(shí)內(nèi)作出相應(yīng)解決。有關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接到危急值報(bào)告并解決后及時(shí)復(fù)查。7、交接班制度：1、值班人員必要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作精確及時(shí)地進(jìn)行。2、值班者必要在交接班前盡量完畢本班各項(xiàng)護(hù)理工作，寫(xiě)好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，解決好用過(guò)物品，遇到特殊狀況應(yīng)詳細(xì)交代。3、每班必要準(zhǔn)時(shí)交接班，接班者提前15min到科室。理解所管病人病情，閱讀病室報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本，在交班時(shí)重點(diǎn)掌握所管病人病情變化。4、在接班者未接清晰之前，交班者不得離開(kāi)崗位。交接中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)查問(wèn)。接班時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5、每日早會(huì)在不影響病人治療護(hù)理前提下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)會(huì)議重要內(nèi)容及布置當(dāng)天護(hù)理及其她工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。6、交班內(nèi)容及規(guī)定：①口頭和書(shū)面規(guī)定：交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)以及特殊檢查等病人診斷、病情、治療、護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、留送各種標(biāo)本完畢狀況。②床頭交班：查看病重、急救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓及急癥病人病情，如：生命體征輸液藥物、滴速、有無(wú)滲漏、皮膚、各種引流管、特殊治療狀況、各?？谱o(hù)理執(zhí)行狀況以及病人思想狀況（不在病人面前講）。③巡視病房：共同巡視檢查病房清潔整潔安靜安全狀況。④清點(diǎn)物品：清點(diǎn)毒麻藥、急救藥物和其她醫(yī)療器械。8、護(hù)理管理缺陷制度：（護(hù)理管理分冊(cè)2P1-4）9、護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案，防止不良護(hù)理事件發(fā)生。墜床、跌傷、壓瘡防范（護(hù)理管理分冊(cè)2P12-13）住院患者發(fā)生墜床、摔傷應(yīng)急預(yù)案及程序。（護(hù)理管理分冊(cè)2P28-30）皮膚壓傷登記報(bào)告制度。（護(hù)理管理分冊(cè)1P36）10、意外與災(zāi)害防止與解決常規(guī)：（護(hù)理管理分冊(cè)2P41-42）11、護(hù)理人員職責(zé).各級(jí)人員崗位職責(zé)：臨床護(hù)士崗位職責(zé)（1）崗位目：①在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，主管護(hù)師和護(hù)師帶領(lǐng)下，完畢病人基本護(hù)理和治療工作。②完畢病房常規(guī)工作。（2）崗位職責(zé)：①在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師指引下進(jìn)行工作。②認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑，精確及時(shí)完畢各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)及交接班制度，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生。③做好基本護(hù)理和心理護(hù)理工作，按護(hù)理程序完畢各項(xiàng)護(hù)理工作。④認(rèn)真做好危重病人急救工作。⑤協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各種診斷工作，負(fù)責(zé)采集各種檢查標(biāo)本。⑥參加護(hù)理教學(xué)和科研，指引護(hù)生和護(hù)理員、衛(wèi)生員工作。⑦簡(jiǎn)介住院規(guī)則，定期組織病人學(xué)習(xí)，經(jīng)常征求病人意見(jiàn)，改進(jìn)護(hù)理工作，做好健康教誨工作。⑧辦理入、出院、轉(zhuǎn)科、死亡手續(xù)及關(guān)于登記工作。⑨在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，做好病房管理，消毒隔離、物資藥材請(qǐng)領(lǐng)保管工作。12、護(hù)理單元設(shè)施（急救車）、藥物管理。高危藥物必要單獨(dú)放置，有醒目的志。急救設(shè)備和藥物管理制度：凡急救藥物，霉麻藥物必要固定在急救車上或?qū)Ｓ玫攸c(diǎn)，并加鎖。定期清點(diǎn)，發(fā)既有過(guò)期、變色、沉淀及時(shí)更換。用后及時(shí)補(bǔ)充保證固定基數(shù)。五定：定人保管、定期核對(duì)、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定期消毒

專人負(fù)責(zé)，保持清潔，定期檢查保養(yǎng)，配件齊全，功能完好，處在備用狀態(tài)

各種急救儀器有使用闡明，注意事項(xiàng)，故障排除辦法，急救藥物和物品應(yīng)定期清點(diǎn)、檢查、記錄、簽字

13、護(hù)士掌握病人病情：八懂得：發(fā)病因素、生活習(xí)慣、心理、飲食、排泄、陽(yáng)性體征、?？谱o(hù)理觀測(cè)要點(diǎn)。14、引流管標(biāo)記：1、綠色標(biāo)記：用于入路管道（即進(jìn)入人體管道）如鼻飼管在入口處10cm處粘貼，并按標(biāo)記內(nèi)容填寫(xiě)；其她入路管道寫(xiě)其內(nèi)容并粘貼。2、紅色標(biāo)記：用于出路管道（各種體外引流管）將標(biāo)記貼于引流袋（瓶）接口上方5cm處引流管上，尿管標(biāo)記貼在尿管分叉處氣囊尾端。3、黃色標(biāo)記：用于特殊用藥，將標(biāo)記貼于輸液管茂菲滴管上方。15、護(hù)理服務(wù)規(guī)范：一、醫(yī)德規(guī)范：1、救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義道義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。2、尊重病人人格與權(quán)力。對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。3、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)懷和體貼病人。4、廉潔奉公，自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。5、為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。6、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。對(duì)的解決同行同事間關(guān)系。7、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。二、護(hù)士著裝規(guī)范：1、充分體現(xiàn)護(hù)理職業(yè)崇高性，為給病人和員工呈現(xiàn)健康及安全職業(yè)形象。2、服裝應(yīng)保持整潔、莊嚴(yán)、適應(yīng)護(hù)士工作或本人職位規(guī)定。3、工作時(shí)間應(yīng)佩戴工作牌，別在左上胸部為佳，保持工作牌完整、清潔、筆跡清晰，如有破損及時(shí)更換。4、直接護(hù)理病人護(hù)士應(yīng)穿工作服，詳細(xì)規(guī)定如下：護(hù)士服、白色護(hù)士鞋、肉色長(zhǎng)筒襪、護(hù)士帽、護(hù)士褲或裙子。5、在護(hù)士服內(nèi)德內(nèi)衣衣領(lǐng)須淡雅，如頭發(fā)長(zhǎng)度過(guò)肩者應(yīng)帶發(fā)網(wǎng)。6、不得佩戴對(duì)病人/員工有潛在傷害或與職業(yè)形象不和諧飾品，如手鐲、戒指、腳鏈、耳環(huán)等，保持適當(dāng)?shù)瓓y。7、指甲長(zhǎng)度應(yīng)保證不對(duì)病人導(dǎo)致潛在傷害，禁涂指甲油。8、護(hù)士服和護(hù)士鞋只在上班穿。三、服務(wù)人員服務(wù)原則：服務(wù)總則：1、以“嚴(yán)謹(jǐn)、優(yōu)雅、微笑”為全體護(hù)理人員核心服務(wù)理念。2、積極熱情、親切和藹、耐心真誠(chéng)，語(yǔ)言要“您好”為先，“請(qǐng)”字開(kāi)頭，“謝”字結(jié)尾，微笑服務(wù)病人。盡量采用最適當(dāng)語(yǔ)言或普通話與病人交流。3、實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制，首見(jiàn)負(fù)責(zé)制，對(duì)詢問(wèn)者熱情詳細(xì)解答關(guān)于問(wèn)題。4、上班期間不吃東西，不打瞌睡，不扎堆聊天，不看書(shū)報(bào)、電視、不玩電腦游戲，不做私事，不離崗。為病人治療操作時(shí)應(yīng)專心，禁止聊天。5、尊重病人風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信奉，對(duì)病人外形不評(píng)頭論足。6、與職工和熟悉病人相遇時(shí)，應(yīng)積極打招呼、禮讓、切不可強(qiáng)行超越。7、做到四輕：走路輕、關(guān)門輕、說(shuō)話輕、操作輕，不在病人面前、病房、辦公室爭(zhēng)執(zhí)或爭(zhēng)論，推車、搬動(dòng)桌椅、輸液架等物品均要輕緩，不拖、拉。8、當(dāng)病人對(duì)護(hù)士有誤會(huì)或發(fā)脾氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)控制自己情緒，保持冷靜，或交由同事解決，自己暫時(shí)離開(kāi)病人，絕不能與病人爭(zhēng)執(zhí)。9、急救病人時(shí)，情緒應(yīng)鎮(zhèn)定、嚴(yán)謹(jǐn)、體貼，外傷病人待生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)細(xì)心為病人擦凈身上血污跡。10、接電話時(shí)，電話鈴響三聲之內(nèi)拿起話筒，先說(shuō)“您好”再簡(jiǎn)介單位、科室名稱，然后詢問(wèn)對(duì)方找誰(shuí)，有什么事需要協(xié)助。電話交談時(shí)間不適當(dāng)過(guò)長(zhǎng)，放話筒動(dòng)作要輕，以免引起誤會(huì)。11、對(duì)也許增長(zhǎng)病人痛苦操作，操作前向病人闡明，讓病人有心理準(zhǔn)備，操作時(shí)動(dòng)作輕柔、純熟、精確，理解病人對(duì)操作感覺(jué)，操作成功后向病人道謝，操作不成功時(shí)向病人道謝，并查找因素，切忌魯莽操作。18、危重患者急救制度：（醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度P7）19、護(hù)理人員醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)。（見(jiàn)資料）20、何謂原則防止：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采用一組防止感染辦法。涉及手衛(wèi)生，依照預(yù)期也許暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也涉及穿戴適當(dāng)防護(hù)用品解決患者環(huán)境中污染物品與醫(yī)療器械。原則防止基于患者血液、體液、分泌物（不涉及汗液）、非完整性皮膚和粘膜均也許具有感染性因子原則。21、原則防止隔離分類和標(biāo)記：空氣傳播隔離—黃色飛沫傳播隔離—粉色接觸傳播隔離—藍(lán)色22、原則防止詳細(xì)辦法（醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)辦法）：①接觸患者血液、體液，分泌物排泄物等物質(zhì)以及被污染物品應(yīng)戴手套。②脫去手套后及時(shí)洗手。③一旦接觸血液、體液、分泌物、排泄物物質(zhì)以及被污染物品后應(yīng)及時(shí)洗手。④醫(yī)務(wù)人員工作服，臉部及眼睛有也許被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺屆時(shí)候，應(yīng)戴一次性外科口罩，防護(hù)鏡或面罩，穿隔離衣或圍裙。⑤解決所有銳器應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷。⑥對(duì)病人使用后醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采用對(duì)的消毒辦法。23、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循原則：①當(dāng)手部有血液或者其她體液等肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。②手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。24、在哪些狀況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照洗手與衛(wèi)生手消毒原則選取性洗手或使用迅速手消毒劑：①直接接觸每個(gè)患者先后，從同一患者身體污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口先后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。③穿脫隔離衣先后，摘手套后。④進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。⑤接觸患者周邊環(huán)境及物品后。⑥解決藥物或配餐前。25、醫(yī)院感染控制原則：1、醫(yī)療器械滅菌合格率100%。2、換藥室空氣滅菌數(shù)≤500cfu/㎡,衛(wèi)生手消毒≤5cfu/㎡,手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室空氣中細(xì)菌數(shù)＜200cfu/㎡，重癥監(jiān)護(hù)病房空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)＜200cfu/㎡，使用中消毒液菌落數(shù)應(yīng)≤100cfu/㎡，致病性微生物不得檢出，無(wú)菌器械保存液必要無(wú)菌。新生兒室、兒科病房物體表面、食具和醫(yī)務(wù)人員手不得檢出沙門氏菌。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%；清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；感染病例病原學(xué)送檢率≥50%；26、艾滋病職業(yè)暴露分幾級(jí)？一旦暴露24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科。分三級(jí)：Ⅰ級(jí)（輕）；Ⅱ級(jí)（中）；Ⅲ級(jí)（重）。一級(jí)暴露：①暴露源為體液、血液或具有血液、體液醫(yī)療器械，物品。②暴露類型為暴露源污染了有損傷口皮膚或粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。二級(jí)暴露：①暴露源為體液、血