骨盆骨折專題知識(shí)講座培訓(xùn)課件

骨盆骨折專題知識(shí)講座骨盆的涵意

盆壁+盆腔連接脊柱與下肢容納與保護(hù)盆腔臟器、血管和神經(jīng)脊柱下肢運(yùn)動(dòng)的肌肉止點(diǎn)

2骨盆骨折專題知識(shí)講座骨性結(jié)構(gòu)髖骨+骶骨髖骨包括：髂骨、坐骨和恥骨，16歲融合為一體結(jié)構(gòu)骶骨：5融合為1，楔形；矢狀面彎曲；骶孔；1-3耳狀面

3骨盆骨折專題知識(shí)講座關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)恥骨聯(lián)合髖關(guān)節(jié)4骨盆骨折專題知識(shí)講座骶髂關(guān)節(jié)微動(dòng)以旋轉(zhuǎn)為主的非活動(dòng)性關(guān)節(jié)，具有特殊性關(guān)節(jié)面方向不規(guī)則，嵌合關(guān)節(jié)囊緊貼關(guān)節(jié)面，堅(jiān)韌滑膜關(guān)節(jié)韌帶堅(jiān)強(qiáng)滑膜+韌帶雙重聯(lián)結(jié)5骨盆骨折專題知識(shí)講座恥骨聯(lián)合

無(wú)滑膜有腔透明軟骨+韌帶

6骨盆骨折專題知識(shí)講座7骨盆骨折專題知識(shí)講座動(dòng)靜脈：髂內(nèi)動(dòng)靜脈及其分支

8骨盆骨折專題知識(shí)講座9骨盆骨折專題知識(shí)講座動(dòng)脈髂總動(dòng)脈在骶髂關(guān)節(jié)部位發(fā)出髂內(nèi)動(dòng)脈后，發(fā)出五個(gè)壁支:髂腰動(dòng)脈、髂外側(cè)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈。五個(gè)臟支:臍動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈、痔下中動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。10骨盆骨折專題知識(shí)講座靜脈多為動(dòng)靜脈伴行，為兩條靜脈伴行，臟支為伴行而其他贓支為靜脈叢回流

11骨盆骨折專題知識(shí)講座神經(jīng)主要為骶叢神經(jīng)及其分支L45S1234前支構(gòu)成發(fā)出臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)

12骨盆骨折專題知識(shí)講座13骨盆骨折專題知識(shí)講座14骨盆骨折專題知識(shí)講座15骨盆骨折專題知識(shí)講座16骨盆骨折專題知識(shí)講座17骨盆骨折專題知識(shí)講座骨盆解剖骶髂關(guān)節(jié)與脊柱相連髖關(guān)節(jié)與雙下肢相連是脊柱與下肢間的橋梁18骨盆骨折專題知識(shí)講座前半部恥、坐骨支

前環(huán)最薄弱骨折多見(jiàn)后半部骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結(jié)節(jié)

后環(huán)負(fù)重支持處骨盆環(huán)19骨盆骨折專題知識(shí)講座骨盆的作用保護(hù)盆腔臟器形成骨盆內(nèi)外諸肌肉的起止點(diǎn)站立位以及坐位情況下支撐軀干部的重力。20骨盆骨折專題知識(shí)講座骨盆骨折分型(教科書）側(cè)方壓縮型前后壓縮型垂直壓縮型混合型撕脫型21骨盆骨折專題知識(shí)講座骨折分型（Tile1988）A型穩(wěn)定型、輕度移位B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定C型旋轉(zhuǎn)+垂直不穩(wěn)定22骨盆骨折專題知識(shí)講座A型骨折(穩(wěn)定型骨折)

A1型不累及骨盆環(huán)的骨折，單棘及結(jié)節(jié)的撕脫骨折

A2型不累及骨盆環(huán)或無(wú)移位的單支、雙支骨折

A3型不累及骨盆環(huán)的骶、尾骨骨折23骨盆骨折專題知識(shí)講座24骨盆骨折專題知識(shí)講座B型骨折(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，垂直穩(wěn)定）

B1型翻書樣骨折，外旋損傷

B2型側(cè)方擠壓，內(nèi)旋損傷B2.1單側(cè)擠壓、損傷

B2.2對(duì)側(cè)損傷

B3型雙側(cè)B型損傷25骨盆骨折專題知識(shí)講座B1骨折*恥骨聯(lián)合間距大于2.5cm，伴骶棘韌帶和骶髂前韌帶破裂26骨盆骨折專題知識(shí)講座27骨盆骨折專題知識(shí)講座B2.1型骨折，內(nèi)旋損傷、畸形。對(duì)側(cè)骨盆完好?？赡馨橛绪诀牟繐p傷，但垂直穩(wěn)定。B2.1骨折28骨盆骨折專題知識(shí)講座29骨盆骨折專題知識(shí)講座B2.3型骨折(B3型骨折)雙側(cè)骨盆B型損傷30骨盆骨折專題知識(shí)講座

C型骨折(旋轉(zhuǎn)+垂直不穩(wěn)定)前方骨盆環(huán)損傷（恥骨聯(lián)合；單、雙支）伴

C1

后方髂骨損傷，縱向移位

C2

后方損傷，一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折

C3

后方損傷，骶骨骨折伴脫位

31骨盆骨折專題知識(shí)講座C1骨折前環(huán)骨折伴一側(cè)髂骨骨折并脫位32骨盆骨折專題知識(shí)講座33骨盆骨折專題知識(shí)講座34骨盆骨折專題知識(shí)講座

分型的目的與意義分型不是絕對(duì)的，分型其重要性在于指導(dǎo)治療。為下一步治療提供依據(jù)。一般說(shuō)來(lái)：A型骨折為穩(wěn)定性骨折，無(wú)須外科介入B型骨折為相對(duì)穩(wěn)定或是說(shuō)部分穩(wěn)定骨折，視具體情況來(lái)決定是否手術(shù)治療C型骨折為不穩(wěn)定性骨折，病人身體條件允許時(shí)基本上需要外科介入35骨盆骨折專題知識(shí)講座病因直接暴力造成擠壓傷側(cè)面擠壓恥骨支和恥骨聯(lián)合前后擠壓恥骨和髂骨部聯(lián)合骨折坐地傷骶骨骨折或尾骨脫位間接暴力肌肉附著的骨盆突起處撕脫骨折36骨盆骨折專題知識(shí)講座診斷外傷史局部疼痛、腫脹、軟組織擦傷或皮下血腫表淺部骨折

可摸到骨折斷端或裂縫骨盆骨折后發(fā)生扭曲、變形37骨盆骨折專題知識(shí)講座檢查方法①骨盆擠壓試驗(yàn)②骨盆分離試驗(yàn)③測(cè)量臍部至雙下肢內(nèi)踝長(zhǎng)度，臍至髂前上棘距離④肛門指檢?。?！38骨盆骨折專題知識(shí)講座骨盆骨折的檢查方法與意義X線檢查：3+1方案，即：骨盆正位像、骨盆入口位、骨盆出口位必要時(shí)加照骨盆側(cè)位像CT檢查：CT檢查在顯示骨盆旋轉(zhuǎn)畸形和前后移位方面優(yōu)于普通X線，在垂直畸形方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)39骨盆骨折專題知識(shí)講座X線檢查：

單純正位像診斷符合率為90%左右，加照骨盆入口及出口位像后，診斷符合率可增至94%。結(jié)合CT檢查診斷符合率可達(dá)100%。三維重建CT在骨盆骨折中的意義遠(yuǎn)不如在髖臼骨折診斷與治療中。40骨盆骨折專題知識(shí)講座X線檢查的意義正位X線檢查：了解骨盆的全貌入口位X線檢查：了解半側(cè)骨盆的旋轉(zhuǎn)移位出口位X線檢查：了解半側(cè)骨盆的垂直移位側(cè)位骨盆像：必要時(shí)加照，準(zhǔn)備行骶骨手術(shù)41骨盆骨折專題知識(shí)講座X線提示不穩(wěn)定的幾個(gè)征象大于1cm的骨折移位恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm骶骨外側(cè)或（和）坐骨棘撕脫骨折骶前骨皮質(zhì)壓縮或腰5椎體橫突骨折骶骨骨折伴有裂隙42骨盆骨折專題知識(shí)講座休克（腹膜后大出血）尿道、膀胱損傷直腸肛管及女性生殖道損傷神經(jīng)損傷大血管損傷（髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈）腹部臟器損傷

合并癥及并發(fā)癥43骨盆骨折專題知識(shí)講座休克原因：創(chuàng)傷刺激、劇烈疼痛及血容量丟失。

44骨盆骨折專題知識(shí)講座血容量的丟失量肱骨干骨折200～400毫升尺撓骨雙骨折200～400毫升一般股骨干骨折500～1000毫升（粉碎型）800～1500毫升雙側(cè)股骨干骨折1500～3000毫升（粉碎型〕2000～4000毫升。

一般骨盆骨折1000～2000毫升粉碎合并尿道傷者2000～4500毫升脛腓骨骨折500～800毫升足部骨折200～400毫升45骨盆骨折專題知識(shí)講座臨床癥狀主要表現(xiàn)為5P，即：皮膚蒼白（Pallor）冷汗（Perspiration）表情淡漠（Prostation）脈搏微弱（Pulselessnes）呼吸急促（Pulmonarydeficiency）46骨盆骨折專題知識(shí)講座失血來(lái)源骨折斷面失血骨盆血管失血盆腔靜脈叢出血

貼近盆壁的肌肉器官出血47骨盆骨折專題知識(shí)講座表現(xiàn)

體表淤血及血腫腹膜后血腫

48骨盆骨折專題知識(shí)講座預(yù)防及治療關(guān)鍵是預(yù)防對(duì)來(lái)診時(shí)已出現(xiàn)休克癥狀者，應(yīng)立即采取各種有效措施進(jìn)行治療，并防止其進(jìn)一步惡化。

49骨盆骨折專題知識(shí)講座特殊處理血容量補(bǔ)充：2H—3000ml全血抗休克褲使用骨折復(fù)位與固定動(dòng)脈栓塞止血髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)50骨盆骨折專題知識(shí)講座尿道損傷男性恥骨聯(lián)合部位骨折多見(jiàn)表現(xiàn)：1排尿困難、尿儲(chǔ)留

2血尿

3會(huì)陰部及下腹部腫脹

4尿道檢查，

5肛門指檢處理：1保守-導(dǎo)尿管保留

2手術(shù)—修復(fù)與會(huì)師、造簍、改道51骨盆骨折專題知識(shí)講座膀胱損傷骨折片損害與膀胱充盈情況下的暴力作用表現(xiàn)：1排尿困難

2血尿

3會(huì)陰部及下腹部腫脹、腹膜刺激癥狀與體征

4導(dǎo)尿檢查，注水試驗(yàn)

5膀胱造影指檢分為：腹膜內(nèi)與腹膜外損傷處理：急診手術(shù)—修復(fù)造簍52骨盆骨折專題知識(shí)講座直腸損傷急診手術(shù)—修復(fù)造簍

53骨盆骨折專題知識(shí)講座神經(jīng)損傷詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，確認(rèn)損傷的神經(jīng)54骨盆骨折專題知識(shí)講座多發(fā)傷胸、腹腔臟器傷脊柱和四肢骨折56骨盆骨折專題知識(shí)講座急救與治療（一）急救三角巾包扎固定軟組織損傷消毒敷料包扎傷口后送時(shí)最好用硬擔(dān)架如有休克，原則上應(yīng)就地?fù)尵?7骨盆骨折專題知識(shí)講座治療

應(yīng)先處理合并癥和重要合并傷首先處理好休克屬腹腔內(nèi)臟破裂出血者應(yīng)及時(shí)剖腹探查屬腹膜后大出血所致者應(yīng)大量快速輸血、補(bǔ)液其次，是處理好骨盆骨折的并發(fā)癥如尿道、膀胱破裂，直腸破裂等58骨盆骨折專題知識(shí)講座對(duì)骨盆骨折本身的處理

可根據(jù)骨折類型而定穩(wěn)定性骨折一般不需要復(fù)位固定臥床休息

2～6周不穩(wěn)定性骨折無(wú)移位者臥床休息

4～6周有移位和變形者盡快復(fù)位以糾正骨盆變形并給予持久的固定59骨盆骨折專題知識(shí)講座前后環(huán)同時(shí)骨折并向上方移位或向內(nèi)側(cè)扭轉(zhuǎn)變形者應(yīng)行雙側(cè)股骨下端或脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引患側(cè)牽引重量要夠大，約占體重2/5-1/6且不宜過(guò)早減重骨牽引的時(shí)間通常是6～8周60骨盆骨折專題知識(shí)講座骨盆骨折

處理程序

61骨盆骨折專題知識(shí)講座血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理l流程血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的定義：鈍性傷導(dǎo)致骨盆骨折患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的定義為低血壓（≤90mmHg），并伴有需要大量輸血（4~6單位濃縮紅細(xì)胞）、顯著的堿缺失（BE≤-6mmol/l）或兩者兼有。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理充滿挑戰(zhàn)，在已有的系列報(bào)道中，此類患者的死亡率為18％~40％，而最初24小時(shí)內(nèi)死亡的原因通常是急性失血。采用標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行處理，能夠顯著降低患者的死亡率。

62骨盆骨折專題知識(shí)講座血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理l流程處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來(lái)源。此外，導(dǎo)致骨盆環(huán)骨折的高能鈍性暴力也可以同時(shí)引起腹腔臟器損傷。骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等。要合理評(píng)估腹內(nèi)臟器損傷的可能，但不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)。處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)。除了創(chuàng)傷外科醫(yī)師，還需要經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科和放射介入醫(yī)師才能取得理想的療效。

處理的流程包括了診斷性評(píng)估、無(wú)創(chuàng)性骨盆固定的指征、腹部評(píng)估和關(guān)于手術(shù)或血管造影的關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。這樣的決定很大程度上取決于身邊可用的資源：一支隨時(shí)備戰(zhàn)的熟悉損傷控制原則和腹膜外填塞技術(shù)的外科團(tuán)隊(duì)，以及導(dǎo)管室和經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師，以備進(jìn)行緊急的血管栓塞治療。例如在無(wú)法進(jìn)行血管造影時(shí)，某些情況下腹膜外填塞可成為首要的選擇。具體的處理流程如下：63骨盆骨折專題知識(shí)講座血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理流程Ａ、作為創(chuàng)傷初步評(píng)估的內(nèi)容之一，應(yīng)該拍攝前后位的骨盆平片。針對(duì)腹部重點(diǎn)超聲檢查快速評(píng)估腹部的情況。如果沒(méi)有超聲，可在臍上進(jìn)行診斷性腹膜穿刺（DPA）。

Ｂ、鈍性傷導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折要進(jìn)行持續(xù)的復(fù)蘇，注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常。要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案。雖然每個(gè)醫(yī)療單位會(huì)評(píng)估和采用自己的大量輸血治療方案，但最近的研究支持在復(fù)蘇開(kāi)始就以1：1的比例輸注濃縮紅細(xì)胞和冰凍血漿，每5~10U濃縮紅細(xì)胞輸注１U新鮮濃縮血小板。監(jiān)測(cè)復(fù)蘇的效果，注意不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度（StO2）等指標(biāo)來(lái)糾正代謝的狀態(tài)。

Ｃ、如果腹部超聲和DPA結(jié)果陽(yáng)性，患者需送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。陽(yáng)性的DPA結(jié)果是指抽到10ml或以上的血。

64骨盆骨折專題知識(shí)講座血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理流程Ｄ、如果腹部超聲和DPA結(jié)果陰性而患者血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，在某些情況下骨盆外固定或許有益。如果擠壓骨盆有異?；顒?dòng)或X片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，需行無(wú)創(chuàng)性的骨盆固定。骨盆外壓迫能減少盆腔10％的容量。如果沒(méi)有骨盆環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離（例如側(cè)方壓迫型損傷或恥骨支骨折），骨盆外固定非但無(wú)益，甚至可能加重?fù)p傷。骨盆的外固定可采用一條床單緊緊包裹后以毛巾夾扣住，或使用專門的固定裝置（如T-pod）。對(duì)于大部分患者，床單或?qū)ｉT的固定裝置要以大粗隆為中心并包裹臀部。為防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死，包裹時(shí)間不能超過(guò)24~36小時(shí)。

E、對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果因腹內(nèi)臟器損傷送手術(shù)室行剖腹探查，采用更精密的前環(huán)支架或后環(huán)C型夾鉗固定骨盆可能對(duì)患者有益。應(yīng)遵循損傷控制原則，快速明確和控制腹腔內(nèi)出血。如果患者剖腹探查后（如條件允許可同時(shí)安置骨盆外固定支架）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需被送至ICU繼續(xù)復(fù)蘇。

65骨盆骨折專題知識(shí)講座血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理流程F、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和頑固的出血性休克患者，也可選擇直接送手術(shù)室進(jìn)行腹膜外填塞。但要求外科團(tuán)隊(duì)具備足夠的腹膜外填塞的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。如果后腹膜血腫增大或患者持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即行探查和腹膜外填塞。24~48小時(shí)之內(nèi)去除或更換（如果紗布移除后有持續(xù)出血）紗布。

G、如果患者填塞后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，必需行緊急血管造影和血管栓塞。有報(bào)告在18例緊急腹膜外填塞的患者中，80%在隨后的血管造影中有動(dòng)脈損傷的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，并成功進(jìn)行了血管栓塞。

H、如果腹腔未發(fā)現(xiàn)游離液體而患者血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，需行緊急血管造影和血管栓塞。Miller等針對(duì)骨盆骨折伴低血壓的患者，根據(jù)對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)不同進(jìn)行分類。在輸注2單位或更少的濃縮紅細(xì)胞后血壓有持續(xù)改善者被稱為對(duì)復(fù)蘇有足夠反應(yīng)。復(fù)蘇后反應(yīng)不能達(dá)到這個(gè)水平的患者中，73%的血管造影有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

66骨盆骨折專題知識(shí)講座血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理流程I、針對(duì)骨盆骨折引起的大出血，在主動(dòng)脈處注射造影劑可同時(shí)顯示兩側(cè)髂血管，隨后進(jìn)行雙側(cè)髂動(dòng)脈的選擇性造影。如果看見(jiàn)造影劑外滲，提示有動(dòng)脈損傷，需使用彈簧圈或泡沫行選擇性栓塞。血管痙攣或知名血管的突然中斷也是血管損傷的征像，強(qiáng)烈提示對(duì)這些區(qū)域行血管栓塞。如果患者在血管造影和栓塞后病