太湖縣新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償專項方案

太政辦發(fā)〔〕20號相關印發(fā)《太湖縣新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案（）》通知各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，縣政府各部門、各直屬機構：《太湖縣新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案（）》已經縣政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照實施。二〇一十二個月十二月十六日太湖縣新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案（）一、指導思想以國務院醫(yī)改關鍵工作安排及衛(wèi)生部、財政部《相關深入加強新型農村合作醫(yī)療基金管理意見》為指導，落實省人民政府辦公廳《相關鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革意見》（皖政辦〔〕61號）和省衛(wèi)生廳、財政廳《安徽省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案（）》（皖衛(wèi)農〔〕44號）要求，依據新農合籌資標準提升和基金總量增加幅度，結合我縣新農合運行實際情況，科學合理使用新農合基金，提升賠償百分比，擴大受益面，鞏固和發(fā)展和農村經濟社會發(fā)展水平和農民基礎醫(yī)療需求相適應、含有基礎醫(yī)療保障性質新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多實惠。二、基礎標準（一）著力引導參合農民通常常見病首先在門診就診，確需住院，首選當地基層定點醫(yī)療機構住院。（二）對必需到省市級大醫(yī)院診治疑難重病，深入提升其實際賠償百分比，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。以住院賠償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。三、基金用途新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用賠償，不得用于經辦機構工作經費及購置商業(yè)醫(yī)療保險等。應由政府另行安排資金公共衛(wèi)生服務項目不得從新農合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農合報銷范圍。新農合當年籌集基金和歷年結余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農合統(tǒng)籌基金預算總額按以下四個部分進行分配：1、當年結余基金（含風險基金）。當年統(tǒng)籌基金結余通常應不超出當年籌集統(tǒng)籌基金總額15%（含風險基金）。統(tǒng)籌基金累計結余通常應不超出當年籌集統(tǒng)籌基金25%（含風險基金）。2、門診統(tǒng)籌基金。按當年籌集新農合統(tǒng)籌基金總額扣除上繳10%省級風險金后20%提取，分為門診調整基金、一般門診基金、常見慢性病門診和大額門診基金。3、通常診療費支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和小區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生通常診療費，新農合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理行政村衛(wèi)生室和小區(qū)衛(wèi)生服務站，新農合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。通常診療費支付基金實施總額預算，按定點醫(yī)療機構上十二個月度門診人次乘以通常診療費人均報銷標準，以“總額預算、分期支付”措施支付。4、住院統(tǒng)籌基金（包含按病種付費住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當年結余基金、門診統(tǒng)籌基金、通常診療費支付基金等部分后剩下基金。住院統(tǒng)籌基金，按上十二個月度定點醫(yī)療機構實際發(fā)生情況，并結合新農合籌資標準、賠償標準等原因綜合確定預算額度。四、醫(yī)療機構分類（一）依據省衛(wèi)生廳、財政廳《相關印發(fā)<安徽省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案（）>通知》（皖衛(wèi)農〔〕44號）要求，省內新農合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院賠償百分比及起付線。Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)一級醫(yī)療機構。Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)二級以下（含二級）醫(yī)療機構和市轄區(qū)區(qū)直醫(yī)療機構。次均住院醫(yī)藥費用水平已經超出全省縣人民醫(yī)院平均水平Ⅰ類醫(yī)院。Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)二級以下（含二級）醫(yī)療機構和省屬二級醫(yī)療機構；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”縣級醫(yī)院；次均住院醫(yī)藥費用水平已經超出全省市屬二級醫(yī)院平均水平Ⅱ類醫(yī)院。Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？疲淮尉≡横t(yī)藥費用水平已經超出全省市屬三級醫(yī)院平均水平Ⅲ類醫(yī)院。Ⅴ類：被取消定點資格后重新取得定點資格未滿十二個月或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月醫(yī)療機構；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格處罰未滿六個月定點醫(yī)療機構。Ⅴ類醫(yī)療機構不開展即時結報。其它無法對應前四類醫(yī)療機構參考Ⅴ類實施。（二）省外醫(yī)療機構不分醫(yī)院等級和等級，統(tǒng)一設置住院賠償百分比及起付線。五、住院賠償（一）起付線和賠償百分比依據各定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)藥費用水平分別設置不一樣類別和等級定點醫(yī)療機構起付線，按管理權限，其中省內Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類定點醫(yī)療機構起付線按省衛(wèi)生廳、財政廳文件實施；Ⅴ類醫(yī)療機構名單，依據省、市、縣衛(wèi)生行政部門和農合辦（中心）暗訪或查處情況確定，其起付線和賠償百分比由省農合辦統(tǒng)一計算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護，定時公布；Ⅰ類定點醫(yī)療機構和省外醫(yī)療機構起付線由縣衛(wèi)生、財政局確定分別為100元、700元。住院醫(yī)藥費用賠償實施分類分級按百分比賠償，數次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對五保戶、關鍵優(yōu)撫對象、持證重度殘疾人、持證貧困精神殘疾人及農村低保戶（僅限A、B類）住院實施零起付，住院賠償百分比對應提升10個百分點。同一患者因惡性腫瘤、腎衰竭等特殊慢性病第二次住院（含第二次）取消起付線。參合患者在省內非定點醫(yī)院和省外非公立醫(yī)院住院，賠償百分比對應降低10個百分點。調整后省內外各類各級醫(yī)療機構可報費用賠償百分比以下表：醫(yī)療機構分類省內定點醫(yī)療機構省外醫(yī)療機構Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類各類關鍵所指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣城一級二級醫(yī)院城市一級

二級醫(yī)院城市

三級醫(yī)院被處罰醫(yī)院起付線100省定標準700起付線以上賠償百分比85%80%75%70%55%70%相關說明：1、對“國家基礎藥品”和“安徽省補充藥品”中全部藥品及“新農合藥品目錄”內中藥（含有同意文號中藥制劑）、符合新農合賠償范圍中醫(yī)診療項目標報銷百分比，實施即時結報且新農合系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)）成功對接醫(yī)療機構在表中報銷百分比基礎上增加10個百分點。2、列入省、市、縣按病種付費病種，其賠償政策分別實施《安徽省省級醫(yī)院新農合重大疾病按病種付費實施方案（試行版）》（皖衛(wèi)農〔〕30號）、《安慶市新農合按病種付費試點實施方案》（宜衛(wèi)基婦〔〕83號）、《太湖縣新農合住院按病種付費實施措施（試行）》（太政辦發(fā)〔〕12號）要求。3、參合患者住院實際賠償金額計算方法：第一步計算住院總費用中可賠償費用（即剔除不符合賠償范圍費用），減去起付線后乘以賠償百分比。第二步將住院總費用中“國家基礎藥品”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥費用×10%。第一步和第二步相加組成患者當次住院賠償金額。4、參合患者在參合年度內發(fā)生一般住院醫(yī)藥費用結報賠償截止時間為下十二個月度12月31日，超出要求結報時限，新農合基金不予結算賠償。連續(xù)參合患者跨年度住院，其住院費用按出院年度賠償方案結算。5、鑒于新農合基金承受能力有限和制度設計公平性、普惠性理念，任何特殊情況下由新農合基金支付實際賠償百分比均不得超出85%。（二）縣外住院保底賠償縣外住院保底賠償是指：縣外住院患者實際賠償所得金額和住院總費用相比，如低于Y%，則按住院總費用×Y%（保底賠償百分比）計算其賠償金額?？h外省內定點醫(yī)院和省外公立醫(yī)院住院保底賠償百分比為55%；縣外省內非定點醫(yī)院和省外非公立醫(yī)院住院保底賠償百分比為45%。（三）住院賠償封頂線參合患者當年住院取得賠償累計最高限額為25萬元（含一般住院、意外傷害住院、特慢病和病理產科比照住院賠償之和）。（四）住院分娩補助（賠償）符累計劃生育政策育齡婦女，在取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機構住院分娩，憑準生證等材料，可享受定額補助，平產和手術產每例均為500元。分娩合并癥、并發(fā)癥（僅指下列病種：有輸血診療產科大出血、妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外，妊娠并發(fā)重度子癇、急性臟器衰竭、凝血功效障礙、羊水栓塞）住院按同級醫(yī)院疾病住院賠償百分比實施，但不再享受定額補助。（五）意外傷害住院賠償（縣外住院不實施即時結報）1、參合農民日常生產和生活中發(fā)生意外傷害，在無她方責任情況下，可納入賠償范圍。申請外傷住院賠償一律憑當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件（加蓋經治醫(yī)院財務專用章）、費用清單和出院統(tǒng)計等材料辦理。意外傷害患者賠償按住院醫(yī)藥總費用減去起付線后45%計算。五保戶、關鍵優(yōu)撫對象、持證重度殘疾人、持證貧困精神殘疾人及農村低保戶（僅限A、B類）因意外傷害住院按住院醫(yī)藥總費用減去起付線后55%計算。2、對因酗酒、打架、斗毆、自殺、自殘、吸毒等原因造成意外傷害，新農合基金不予賠償。3、因見義勇為或實施救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院賠償政策實施，申請賠償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具情節(jié)證據。4、縣內住院就診意外傷害患者實施即時結報?？h內定點醫(yī)療機構在意外傷害患者住院時，要認真統(tǒng)計意外傷害原因、受傷時間和地點，經辦人員辦理賠償時要認真核查意外傷害真實性?？h外住院就診意外傷害患者由縣合管中心結報賠償。5、意外傷害賠償時，結報單位應通知賠償對象騙套取新農合基金相關法律責任，并簽署“太湖縣新農合意外傷害無她方責任賠償承諾書”后方可結算賠償。對有舉報投訴，由縣合管中心負責組織調查，涉嫌騙套取新農合基金，按法律程序移交相關部門查處。6、意外傷害結報截止時間為發(fā)生意外傷害出院參合年度內。六、門診賠償（一）慢性病門診賠償1、常見慢性病門診醫(yī)藥費實施限額賠償。常見慢性病指：高血壓Ⅱ期以上、心臟病并發(fā)心功效不全、飲食控制無效糖尿病、甲狀腺功效亢進（減退）、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、椎間盤突出、結核病、硬皮病、特發(fā)性血小板降低性紫癜。常見慢性病門診賠償無起付線，其醫(yī)藥費用按可賠償費用65%賠償，整年費用累計計算，封頂線（賠償所得）為6000元，并實施保底賠償，保底賠償比為50%，每十二個月6月和11月各結報一次。2、特殊慢性病門診其可賠償費用可按同級醫(yī)院住院賠償政策實施，每三個月結報一次。特殊慢性病指：惡性腫瘤放化療、慢性腎功效不全透析診療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排診療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化。3、患有上述常見慢性病和特殊慢性病（以下簡稱“慢特病”）患者應于每十二個月10月31日前將申請慢特病相關材料報送縣合管中心，縣合管中心組織縣新農合教授技術指導組教授評審認定后，列入賠償對象。慢特病患者門診就診須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)療機構就診，商業(yè)零售藥房及村衛(wèi)生室醫(yī)藥費發(fā)票不予賠償，可賠償費用是指診治該病必需（或專用）藥品、檢驗和診療項目標費用。（二）一般門診賠償1、參合農民在門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)藥費、檢驗費等單次門診費用賠償百分比分別為：縣級40%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)50%，村級55%。2、單次門診賠償封頂線：參合農民每次發(fā)生門診醫(yī)藥費、檢驗費賠償封頂線為：縣級35元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)30元，村級25元。3、參合農民以戶為單位內取得門診賠償金總額不得超出人均45元（不含通常診療費賠償）。定點醫(yī)療機構在門診賠償時，應嚴格實施“按百分比賠償”費用分擔共付機制，嚴禁定點醫(yī)療機構誤導參合農民年底突擊擠兌門診統(tǒng)籌款。4、全方面實施門診統(tǒng)籌總額預算管理，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構包干使用門診統(tǒng)籌基金和通常診療費支付基金（分鄉(xiāng)鎮(zhèn)總額預算指標另行下達）。（三）大額門診賠償對不屬于慢特病范圍內參合農民，在省內外公立醫(yī)療機構一般門診診療發(fā)生醫(yī)藥費用（已享受門診統(tǒng)籌賠償除外）整年累計超出5000元（含5000元），扣除起付線后按50%（名義賠償比）給予賠償，整年累計封頂賠償5000元。七、其它要求（一）定點醫(yī)療機構新農合藥品目錄外藥品費用占住院總藥品費用月度平均比重：鄉(xiāng)鎮(zhèn)靜點醫(yī)療機構不得超出5%，縣級定點醫(yī)療機構不得超出10%，省市級即時結報醫(yī)院不得超出25%。對超出要求百分比目錄外藥品費用，縣合管中心直接從回付其“即時結報”墊付款中扣除。（二）住院期間使用新農合基金支付部分費用診療項目，單次（項）特殊檢驗（診療）費用按80%計入可賠償費用；單次（項）特殊診療性材料費用，中國生產材料（含因病情需要輸血費用）按80%、進口材料按60%計入可賠償費用。（三）對已參與新農合，并放棄二孩生育指標獨生兒女戶、二女結扎戶夫妻本人及兒女因病住院，由患者本人申請，將加蓋結算單位公章住院賠償結算單及相關證實材料報轄區(qū)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦初審并匯總報縣人口計生委審核，于每十二個月12月10日前統(tǒng)一報縣合管中心審查，確定無誤后，縣合管中心按其住院醫(yī)藥費用進入統(tǒng)籌部分5%再次給賠償。（四）激勵家長為預期在參合年度出生孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度醫(yī)藥費用賠償政策同前文?；I資時未出生且未隨父母一起參合新生兒在產后7日（含7日）內因疾病住院而發(fā)生醫(yī)藥費用納入賠償范圍，該嬰兒出院后再次住院醫(yī)藥費用不予賠償。（五）參合殘疾人假肢和助聽器等補助百分比提升到50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢提升為1500元，每具小腿假肢提升為700元，參與新農合7周歲以下聽力障礙兒童配置助聽器每只提升為3000元。參與新農合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點診療費用賠償提升到50%。（六）參合農民因犬類動物咬傷在縣內定點醫(yī)療機構接種狂犬疫苗給定額賠償，每例200元。享受賠償對象在接種狂犬疫苗定點醫(yī)療機構憑狂犬疫苗接種單、門診接種發(fā)票原件、參合就診卡和身份證實復印件等材料直接辦理賠償兌付，定點醫(yī)療機構將相關材料每個月向縣疾控中心報送一次，縣疾控中心審核匯總后每三個月末向縣合管中心申報賠償。（七）參與新農合患者，憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票、費用清單、出院小結等原件申請賠償。購置商業(yè)醫(yī)療保險通常疾病參合患者（不含意外傷害住院患者），可憑住院發(fā)票、費用清單、出院小結及保險參保單據或保險企業(yè)結報單據復印件等材料，驗明和原件一致后，方可給予賠償。賠償待遇和未購置商業(yè)醫(yī)療保險參合患者相同對待。對同時參與兩種由政府舉行醫(yī)療保險農村中小學生，賠償時按其住院醫(yī)藥總費用進行審核結算，但兩次賠償所得不超出其住院醫(yī)藥總費用。八、主動開展即時結報，方便農民賠償為充足表現“便民和高效”標準，方便參合患者就診和賠償，在縣內外即時結報醫(yī)院（見下表）住院，參合患者必需攜帶本人身份證（或