缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇培訓(xùn)課件

缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇卒中－危害嚴(yán)重的全球性問題數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8日本IHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2Lungcancer東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.013.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.9Peumonia2缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇我國是全球卒中的第一大國中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯3缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中4缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇血小板聚集形成血栓血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓血小板活化是動(dòng)脈血栓形成的關(guān)鍵血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活65缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇AbsoluteEffectsofAntiplateletTherapyPreviousStrokeorTIA(meantreatmentduration3years)BMJ2002,324:716缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇膠原凝血酶

TXA2ADP纖維蛋白原受體TXA2ADP雙密達(dá)莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenaseSchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.口服抗血小板藥物的作用機(jī)制抗血小板藥物AspirinClopidogrelAspirin+Clopidogrel8缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇2009

ATT

匯總分析阿司匹林預(yù)防血管疾病薈萃分析

16個(gè)二級預(yù)防試驗(yàn)

17000例心腦血管疾病患者阿司匹林VS安慰劑觀察阿司匹林的療效與安全性Lancet,2009,373:1849-18609缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇阿司匹林有效預(yù)防心腦血管事件復(fù)發(fā)

缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降1/5心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降1/5出血性卒中沒有明顯增加

嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險(xiǎn)下降1/5Lancet,2009,373:1849-1860.16個(gè)二級預(yù)防試驗(yàn)；17000例心腦血管疾病高?；颊撸话⑺酒チ講s.安慰劑2009ATT薈萃分析結(jié)論ATT:國際抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組10缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇CAPRIE比較Clopidogrel(75mg/d)和Aspirin(325mg/d)減少缺血性卒中、心梗和血管病再發(fā)和死亡的有效和安全性隨訪1年11缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇各組病人組成

卒中心梗血管病Clop

ASA12缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇CumulativeriskofIschaemicstroke,myocardialinfarction,orvasculardeath8.7%13缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇亞組分析However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.14缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇不良反應(yīng)Clopidogrel組嚴(yán)重皮疹和嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生率高于Aspirin組Aspirin組胃腸道不適、胃出血的發(fā)生率高于Clopidogrel組15缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇結(jié)論Clopidogrel減少了總?cè)毖录鄬ξｋU(xiǎn)的8.7%，但主要減少

的是周圍血管病的相對危險(xiǎn)（23.8%），而沒有減少心臟缺血（－3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相對危險(xiǎn)（P>0.05）16缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇結(jié)論Clopidogrel組皮疹(p=0·017)和腹瀉(p=0·080)副反應(yīng)高于Aspirin組Aspirin組胃腸道不適(p=0·096)、胃出血(p=0·05)的發(fā)生率高于Clopidogrel組Lancet1996;348:1329–3917缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇MATCHMATCH研究是一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)一組服用Clopidogrel(75mg/d)+Aspirin(75mg/d)，另一組服用Clopidogrel(75mg/d)+安慰劑，隨訪18月18缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇主要終點(diǎn)事件無差異RRR:6.4%

19缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇Clopidogrel＋Aspirin組絕對危險(xiǎn)比Clopidogrel減少了1%20缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇次要終點(diǎn)事件無差異21缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇Aspirin＋Clopidogrel組出血事件多于Clopidogrel組（P<0.0001)22缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇結(jié)論在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin與Clopidogrel不能減少缺血事件，但增加了出血的發(fā)生率Lancet2004;364:331–3723缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇結(jié)論

Aspirin＋Clopidogrel卒中絕對危險(xiǎn)1%致死出血絕對危險(xiǎn)1.3%24缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇出血并發(fā)癥出血是所有抗栓藥的并發(fā)癥

缺血性卒中后微出血和出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高提示缺血事件可使血管床對出血更敏感，抗栓藥物會增加出血的危險(xiǎn)近期發(fā)表了抗栓藥出血的分析AmJCardiol2009;103:1107-111225缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇單用Aspirin(<325mg/d)總出血率為4.8%，Clopidogrel為2.9%，Aspirin＋ER-DP為3.6%，Aspirin＋Clopidogrel為10.1%，抗凝藥為16.8%AmJCardiol2009;103:1107-1112每年總的出血發(fā)生率4.8%2.9%3.6%10.1%16.8%26缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇單用Aspirin(<325mg/d)大出血率為1%，Clopidogrel為0.85%，Aspirin＋ER-DP為0.93%，Aspirin＋Clopidogrel為1.7%，抗凝藥為2.5%AmJCardiol2009;103:1107-1112每年大的出血發(fā)生率1%0.85%0.93%1.7%2.5%27缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇Aspirin還是Clopidogrel埃森卒中危險(xiǎn)評分（Essen）≥3分者推薦首選氯吡格雷？28缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇評分的依據(jù)資料來源于CAPRIR試驗(yàn)缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇3/18/202430缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇將病人每年卒中的危險(xiǎn)按大于或小于4％分為高危險(xiǎn)組和低危險(xiǎn)組缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇低危險(xiǎn)組沒有差異，高危險(xiǎn)組（3－6分）Clopidogrel優(yōu)于Aspirin，而更高危險(xiǎn)組病例數(shù)太少缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇在這些高危險(xiǎn)的病人中Clopidorgel優(yōu)于Aspirin的絕對益處似乎應(yīng)擴(kuò)大這是依據(jù)來源（參考文獻(xiàn)15）Stroke.2004;35:528-53缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇仍然是將缺血性卒中、心梗和周圍血管病一起統(tǒng)計(jì)Stroke.2004;35:528-53缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇3/18/202436沒將缺血性卒中、心梗和周圍血管病分開算缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇Clopidogrel與Aspirin將IS、MI、PD三者混合計(jì)算Clopidogrel優(yōu)于Aspirin仍沒有證明在缺血性卒中的二級預(yù)防上Clopidogrel優(yōu)于Aspirin缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇亞組分析However,thepositiveresultsofthisstudyweredrivenbythePADsubgroup,whichexperiencedarelativeriskreductionof23.8%(95%confidenceinterval;neitherthepoststrokenorpost-MIsubgroupsbenefitedfromclopidogrelcomparedwithaspirin.38缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇結(jié)論抗血小板藥物是缺血性卒中二級預(yù)防的一線選擇選擇阿司匹林或氯吡格雷都無可非議循證醫(yī)學(xué)還無證據(jù)證明這兩種藥物誰更優(yōu)越39缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇中國卒中患者抗血小板治療現(xiàn)狀天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診調(diào)查607例既往卒中/TIA患者26.9%

未接受抗血小板治療34.7%

的患者阿司匹林使用劑量<40mg/d吳敵,王伊龍等.中華老年心腦血管病雜志,2006,05:325-328.40缺血性腦卒中二級預(yù)防的抗血小板藥物選擇我國阿司匹林低處方率令人擔(dān)憂2003年IMS調(diào)查顯示，中國卒中患者的阿司匹林使用率不足1