西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件

庫(kù)欣綜合征（Cushing’ssyndrome）

內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)疾病

Cushing’ssyndrome

又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過(guò)多導(dǎo)致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多定義庫(kù)欣綜合征臨床類型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以并發(fā)癥為主者

5.周期性臨床表現(xiàn)

機(jī)制：過(guò)多Cortisol促使脂肪動(dòng)員、分解增多、合成減少;糖異生加強(qiáng)，血糖升高，INS分泌增多。促進(jìn)脂肪合成和重新分布1)脂質(zhì)代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性典型病例

2）蛋白質(zhì)代謝紊亂：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見(jiàn)微血管的紅色--紫紋。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無(wú)力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折機(jī)制：過(guò)多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡典型病例

3)糖代謝紊亂：外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病臨床表現(xiàn)

4)電解質(zhì)紊亂：機(jī)制：過(guò)多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)

臨床表現(xiàn)

5)心血管病變導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用

容量擴(kuò)張血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制臨床表現(xiàn)

6）全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無(wú)力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)?？捎蓄惼?）對(duì)感染抵抗力下降免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細(xì)胞吞噬減弱臨床表現(xiàn)

8)血液改變多血質(zhì):(RBC，WBC增多)淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少臨床表現(xiàn)

9)性腺功能障礙機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過(guò)多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小,睪丸變軟

臨床表現(xiàn)

庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn)1、依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征(1)依賴垂體ACTH的Cushing病庫(kù)欣綜合征中最常見(jiàn)(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲

女性多于男性(女:男=2:1)

病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑<10mm)或大腺瘤(直徑>10mm,蝶鞍受累達(dá)10%～15%,可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常)

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

腫瘤組織病理特點(diǎn):(1)可有多種腫瘤類型:嫌色細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤、嗜酸性細(xì)胞瘤、混合性細(xì)胞瘤(2)ACTH增多導(dǎo)致

雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束裝帶、網(wǎng)狀帶增生

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

腫瘤組織功能特點(diǎn):(1)垂體ACTH瘤為部分自主性,大劑量DXM可抑制其分泌(2)不依賴CRH(3)ACTH瘤可同時(shí)分泌多種激素，如：PRL

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

(2)異位ACTH綜合征(ectopicACTHsyndrome)

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。可由小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH----ACTH釋放激素)。占庫(kù)欣綜合征10%分型：1）緩慢發(fā)展型2）迅速進(jìn)展型

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤)

雙側(cè)腎上腺增生

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

常見(jiàn)病因(按發(fā)病率順序)小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌(胰島細(xì)胞癌)嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤(1).腎上腺皮質(zhì)腺瘤占庫(kù)欣綜合征20%成年男性多見(jiàn)腺瘤直徑3～4cm重量40g±(5～30g)包膜完整

單個(gè)多見(jiàn),少數(shù)為多個(gè)

起病緩,病情不重

多毛及雄激素增多程度輕

腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整,棕黃色,表面光滑,均質(zhì),與正常腎上腺組織分界清楚2、不依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征顯微鏡:細(xì)胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮,

細(xì)胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞相似腎上腺皮質(zhì)腺瘤(2)腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing’ssyndrome5%以下體積常>100g，腺瘤直徑≥5cm包膜浸潤(rùn),生長(zhǎng)快,晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺臨床癥狀重:高血壓、低血鉀(DOC增多有關(guān))、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮)

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

(3)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生

又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病多為兒童庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)或?yàn)榧易逍园l(fā)病腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

(4)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生腎上腺增大，重量可達(dá)24～500g結(jié)節(jié)直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯

各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

診斷步驟：是否為庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣綜合征的病因

診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)：1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價(jià)值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者(以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別

一、確診庫(kù)欣綜合征

診斷及鑒別診斷1.血生化：血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學(xué)檢查：

X線:骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴(kuò)大腎上腺B超或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤

MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查左側(cè)腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標(biāo)記物濃度增加,右側(cè)未見(jiàn)腎上腺攝取.右側(cè)大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質(zhì)腺瘤碘化膽固醇核素掃描

(后位觀)靜脈注射放射性藥物5天后照相(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

3.糖皮質(zhì)激素異常的測(cè)定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天(2)24h尿游離皮質(zhì)醇(freecortisol)(24hUFC)

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過(guò)。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價(jià)值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫(kù)欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU

連續(xù)3次正常,可排除庫(kù)欣綜合征實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查

(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制試驗(yàn)?zāi)康模合虑鹉X–垂體–腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？為何選擇地塞米松？

①作用強(qiáng)大(>潑尼松40倍)而用量小

②其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測(cè)定

③地塞米松D環(huán)已經(jīng)16α-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對(duì)皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查目的：鑒別肥胖與庫(kù)欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結(jié)果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對(duì)照值50%以下。庫(kù)欣綜合征多數(shù)不能抑制到對(duì)照值的50%以下a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查目的：鑒別異位ACTH綜合征,腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫(kù)欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制b.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查(4)尿代謝產(chǎn)物測(cè)定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)

皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物

24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%

正常：8.3～33.8μmol/24h尿

異常：>55μmol(20mg)/24h尿

庫(kù)欣:≧75μmol(25mg)/24h尿?qū)嶒?yàn)室以及特殊檢查

b.24h尿17-KS(17-ketosteroid)

睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來(lái)自睪丸，2/3來(lái)自腎上腺女性主要來(lái)自腎上腺、少量來(lái)自卵巢異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查4.血漿ACTH測(cè)定

ACTH來(lái)源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律

意義：庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征時(shí)，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查一、Cushing’sdisease治療：1.經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)首選，最理想治療方案術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn)

暫時(shí)性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個(gè)月。術(shù)后4～6個(gè)月ACTH分泌功能可恢復(fù)治療2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3.垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率15%～20%4.垂體大腺瘤：開(kāi)顱手術(shù)治療

5.藥物治療

1)溴隱停(bromocriptine)：

多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH

庫(kù)欣病泌乳素升高者,可用溴隱停5～20mg/d2)血清素抑制劑賽庚啶

用法:24mg/d。作用于垂體以上腦組織,療程3～6月副作用：嗜睡、體重增加治療二、腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌：手術(shù)治療切除腫瘤術(shù)后6至12個(gè)月為腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)期糖皮質(zhì)激素替代治療:

潑尼松20～30mg/d,逐步減量,

維持量2.5～7.5mg/d,維持時(shí)間為6至12個(gè)月三、

不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大小結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)腎上腺切除，糖皮質(zhì)激素替代治療治療四、

異位ACTH綜合征：治療原發(fā)性腫瘤，不能根治者，藥物治療，皮質(zhì)醇合成抑制劑甲吡酮(metopyronetest,metyrapone)

抑制11-β羥化酶，從而抑制皮質(zhì)醇合成氨基導(dǎo)眠能(aminoglutethimide)

抑制TC轉(zhuǎn)換成孕烯醇酮，阻止腎上腺皮質(zhì)激素合成米托坦(0,p’-DDD)

可使束狀帶和網(wǎng)狀帶萎縮、出血、細(xì)胞壞死治療復(fù)習(xí)思考題1.皮質(zhì)醇增多癥的主要病因、病理生理要點(diǎn)？2.Cushing病的主要診斷和治療原則？3.Cushing病的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊影像學(xué)檢查的臨床意義？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)

風(fēng)濕性疾病

RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見(jiàn)于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）概述尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個(gè)多基因的疾病病因機(jī)體免疫功能異?？乖ˋg）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化

分泌細(xì)胞因子等

B細(xì)胞活化

漿細(xì)胞

分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物

關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）

滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)

IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多

滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程發(fā)病機(jī)制RA的基本病理改變

滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變

血管炎（vasculitis）病理80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對(duì)稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)

多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3.肺損害

?肺間質(zhì)病變

?肺結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)4.心臟損害心包炎是最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)7.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少關(guān)節(jié)外表現(xiàn)Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）

約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)

輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見(jiàn)，見(jiàn)于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見(jiàn)于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查名稱陽(yáng)性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)

急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過(guò)3.5ml；

關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多

?

正?；褐蠾BC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，

中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢

呈血管炎改變其他輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查關(guān)節(jié)影像X線ECT

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）①晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周；②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing

spondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

治療藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)

不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs治療

DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥

RA一經(jīng)診斷即開(kāi)始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來(lái)氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumatic

drugs，DMARDs)治療藥物起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用

來(lái)氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶常用于RA的DMARDs

藥物

起效時(shí)間(個(gè)月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)治療1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid

不良反應(yīng)：大便次數(shù)增多，輕度納差等（四）植物藥治療

1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

是TNF-α的單克隆抗體

（2）etanercept

是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白

2、自體外周血干細(xì)胞移植其他治療治療外科療法滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)

其他軟組織手術(shù)治療預(yù)后多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高持續(xù)高滴度RF陽(yáng)性、ESR增快、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者提示預(yù)后差影響預(yù)后的因素①疾病的自然病程規(guī)律②治療的早晚和治療方案的合理性常見(jiàn)死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等1、RA有哪些臨床表現(xiàn)？2、如何診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？3、試述RA的治療。4、影響RA預(yù)后的因素有哪些？復(fù)習(xí)思考題貧血概述

血液系統(tǒng)疾病

血紅蛋白紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

低于同性別、同年齡、同地區(qū)正常值下限

血液稀釋、濃縮時(shí)易致誤診

貧血是一綜合征,不是一種疾病貧血的定義貧血的發(fā)病機(jī)制

1）紅細(xì)胞生成減少造血干/祖細(xì)胞異常，如再生障礙性貧血，惡性血液病造血調(diào)節(jié)異常，如慢性病貧血造血原料缺乏，如缺鐵性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血2）紅細(xì)胞破壞過(guò)多，如溶血性貧血3）失血性貧血，分急性和慢性貧血的臨床表現(xiàn)

與貧血病因、程度、血容量、緩急、耐受能力有關(guān)1.神經(jīng)系統(tǒng)輕者頭暈，嚴(yán)重者意識(shí)障礙2.皮膚粘膜蒼白3.循環(huán)系統(tǒng)心悸、氣促4.呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、生殖、免疫、血液系統(tǒng)貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞：反映骨髓造血功能骨髓象+骨髓活檢貧血發(fā)病機(jī)制檢查：如鐵代謝各項(xiàng)指標(biāo)的檢查，血清葉酸和VitB12水平的測(cè)定等1.詳細(xì)系統(tǒng)的詢問(wèn)病史,特別注意與貧血有關(guān)的病史2.全面認(rèn)真的體格檢查，特別注意與貧血有關(guān)的體征3.必要的實(shí)驗(yàn)室檢查貧血的診斷方法貧血的治療原則病因治療針對(duì)貧血發(fā)病機(jī)制的治療對(duì)癥治療成份輸血復(fù)習(xí)思考題1.面對(duì)一名貧血患者,如何正確診斷和治療?2.為什么說(shuō)貧血的病因診斷十分重要？缺鐵性貧血(IronDeficientAnemia,IDA)

血液系統(tǒng)疾病

缺鐵性貧血的定義鐵缺乏分為：

紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏（irondeficiencyerythropoiesis,IDE）缺鐵性貧血（irondeficientanemia,IDA）貯存鐵耗竭（irondepletion,ID）認(rèn)識(shí)鐵缺乏癥的三個(gè)階段（ID、IDE和IDA），有助于早期診斷和防治認(rèn)識(shí)IDA單純性與非單純性之分，有助于尋找缺鐵的病因和正確的治療單純性IDA：因機(jī)體需鐵量增加，鐵攝入不足，或慢性失血、多次獻(xiàn)血致體內(nèi)鐵缺乏非單純性IDA：機(jī)體鐵缺乏，同時(shí)合并有感染、炎癥、結(jié)締組織病、肝臟疾病及惡性腫瘤IDA正常鐵代謝鐵在體內(nèi)分布健康成人體內(nèi)含鐵總量為3～4.5克血紅蛋白

65%鐵(約2～3克)

肌紅蛋白

各種酶

骨髓

30%鐵(約1～1.5克)

肝臟為貯存鐵5%鐵(約0.15～0.23克)鐵是人體必需的微量元素鐵參與機(jī)體代謝：

血紅蛋白的合成氧運(yùn)輸

DNA合成電子傳遞

游離鐵有毒害作用鐵過(guò)多促發(fā)產(chǎn)生大量自由基，造成機(jī)體損傷鐵的需要量十二指腸鐵吸收鐵代謝調(diào)節(jié)機(jī)制Hepcidin在鐵代謝中起重要作用Hepcidin是一個(gè)富含半胱氨酸的抗菌多肽2001年P(guān)ark等從人尿中分離，命名為hepcidin。損傷、感染和炎癥刺激可強(qiáng)烈引起hepcidin表達(dá)增加Hepcidin基因位于人的19號(hào)染色體上，在肝臟特異表達(dá)食物中的高鐵(Fe3+)亞鐵(Fe2＋)

十二指腸細(xì)胞色素b

（即十二指腸刷狀緣的正鐵還原酶）

①貯存（鐵蛋白內(nèi)）

②組織利用（由轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)）鐵吸收的主要部位在十二指腸隱窩細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞（均對(duì)hepcidin信號(hào)敏感）十二指腸腸細(xì)胞膜上的二價(jià)金屬轉(zhuǎn)運(yùn)體1十二指腸腸細(xì)胞內(nèi)正常鐵吸收病因

需鐵量增加而鐵攝入不足：如兒童、孕婦2.鐵吸收障礙：如胃大部切除術(shù)后3.鐵丟失過(guò)多長(zhǎng)期慢性鐵丟失而得不到糾正易造成IDA，如慢性胃腸道失血，包括痔瘡、消化性潰瘍等臨床表現(xiàn)

1.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)2.貧血一般表現(xiàn)3.組織缺鐵表現(xiàn)舌炎、嘴角炎反甲缺鐵性吞咽困難（plummer-Vinson征）神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常：異食癖（pica）臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象呈小細(xì)胞低色素性貧血血常規(guī)表現(xiàn)

中度貧血，呈小細(xì)胞低色素√二、骨髓象：幼紅細(xì)胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象巨幼細(xì)胞性貧血“幼核老漿”巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質(zhì)疏松呈細(xì)網(wǎng)狀，胞質(zhì)量豐富，呈核質(zhì)發(fā)育不平衡，細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞質(zhì)三、鐵代謝血清鐵<8.95μmol/L總鐵結(jié)合力>64.4μmol/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%血清鐵蛋白<12μg/LsTfR>8mg/L骨髓涂片鐵染色四、紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb>4.5μg/gHb★鋅卟啉增加也見(jiàn)于鉛中毒、慢性感染、炎癥、惡性腫瘤和鐵幼粒細(xì)胞性貧血，故ZPP增加非IDA所特有診斷標(biāo)準(zhǔn)血清鐵蛋白<12μg/L

骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞<15％

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%

FEP/Hb>4.5μg/gHb

血清鐵等指標(biāo)異常

小細(xì)胞低色素性貧血

IDIDEIDA部分典型舉例：1.胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術(shù)后殘胃癌所致的IDA，應(yīng)多次檢查大便潛血，必要時(shí)做胃腸道X線或內(nèi)鏡檢查2.月經(jīng)過(guò)多的婦女應(yīng)檢查有無(wú)婦科疾病病因診斷只有明確病因，IDA才可能根治鑒別診斷與小細(xì)胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內(nèi)鐵↑，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度↑，總鐵結(jié)合力不低染色體核型異常。骨髓象幼紅細(xì)胞畸形變化鐵幼粒細(xì)胞性貧血環(huán)鐵幼粒細(xì)胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環(huán)狀分布

有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大，黃疸血片：多量靶形紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：HbF↑、HbA2↑

血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度?！?.海洋性貧血慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血肝病、腎病、內(nèi)分泌疾病繼發(fā)的貧血稱“慢性系統(tǒng)疾病性貧血”或“繼發(fā)性貧血”3.慢性病性貧血（anemiaofchronicdisease，ACD）ACD的發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞壽命縮短鐵代謝紊亂紅細(xì)胞生成素（EPO）損害骨髓對(duì)貧血失代償ACD診斷條件1.慢性感染、風(fēng)濕、惡性腫瘤伴發(fā)的輕-中度貧血2.血清鐵減低（必備條件），總鐵結(jié)合力（TIBC）減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）正?；蛏缘停ㄒ话悖?6%，而IDA＜15%）3.血清鐵蛋白（SF）增高4.血清鐵低，鐵粒幼細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞外鐵增多5.血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體水平不升高ACD與IDA的鑒別參數(shù)單位正常值IDAACD

平均值平均值血清鐵μg/dl70～1603030TIBCμg/dl250～340400200TS%30715骨髓細(xì)胞外鐵+～++0++～+++SFμg/dl20～20010150血清TfR

nmol8～28正常ACD的治療1.病因治療，針對(duì)基礎(chǔ)疾病2.EPO:3000～6000U/次，皮下3次/W，至HCT達(dá)36%3.成分輸血：嚴(yán)重貧血時(shí)4.鐵劑無(wú)效，但缺鐵時(shí)要補(bǔ)充有葉酸、VitB12缺乏時(shí)要補(bǔ)充IDA的治療

根除病因，補(bǔ)足貯鐵

1.病因治療

2.補(bǔ)充鐵劑首選口服鐵劑以硫酸亞鐵為代表

Hb正常后還要補(bǔ)足貯存鐵，繼續(xù)口服3～6月補(bǔ)鐵治療注射鐵劑的適應(yīng)證右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑深部肌注，注意過(guò)敏反應(yīng)復(fù)習(xí)思考題

1.缺鐵分期及其主要實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)

2.口服和注射鐵劑治療的原則

嗜鉻細(xì)胞瘤(Pheochromocytoma)

內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)疾病

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量?jī)翰璺影?，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等概述嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D概述舒血管腸肽、P物質(zhì)—

面部潮紅鴉片肽、生長(zhǎng)抑素

—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動(dòng)素

—

腹瀉神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素

—

低血壓、休克嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)

dopa

多巴脫羧酶(dopa

decarboxylase)dopamineβ-羥化酶3-甲氧去甲腎上腺素

(normetanephrine,NMN)

noradrenaline3、4-二羥苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧腎上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羥苦杏仁酸

(vanillyl

mandelicacid,VMA）

兒茶酚胺的代謝去甲腎上腺素能優(yōu)勢(shì)（noradrenalineadvantage）

1AV收縮、BP上升、瞳孔擴(kuò)大

2位于交感神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放

腎上腺素能優(yōu)勢(shì)（adrenalineadvantage）

2平滑肌松弛、A血管擴(kuò)張；交感神經(jīng)突觸釋放NA

兩者作用相當(dāng)

1HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)的功能嗜鉻細(xì)胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側(cè)腺瘤；雙側(cè)腺瘤約為10%單側(cè)腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%病理腹主動(dòng)脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內(nèi))胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢頸部、顱內(nèi)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤病理胸椎T1-加權(quán)MRI增強(qiáng)掃描右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤切片顯示包膜完整,棕紅色,灶狀出血,與肋骨粘連腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤

腎上腺腫瘤中最大。重量數(shù)克至數(shù)公斤不等良性嗜鉻細(xì)胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血顯微鏡觀：細(xì)胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細(xì)胞大小不一，直徑在15～45μm，排列緊密，胞漿內(nèi)富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassiumdichromate)染色。惡性者有包膜浸潤(rùn)，細(xì)胞排列不規(guī)則，有細(xì)胞分裂象，血管內(nèi)有癌栓或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等病理(一)高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高)

1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時(shí)血壓正常。發(fā)作時(shí)(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要癥狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速其他表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時(shí)至數(shù)十小時(shí)發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時(shí)間漸頻趨勢(shì)。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類抗抑郁藥)等臨床表現(xiàn)

2.持續(xù)性高血壓約50%

特點(diǎn)：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤：常用降壓藥：神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、

-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、

-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過(guò)度興奮如出汗、心動(dòng)過(guò)速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過(guò)性高血糖直立性低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩(長(zhǎng)期過(guò)量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)臨床表現(xiàn)

腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過(guò)度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動(dòng)，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替臨床表現(xiàn)

(三)心臟表現(xiàn)

兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心衰臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)代謝率增高：氧耗量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時(shí)體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強(qiáng)，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌

二、代謝紊亂臨床表現(xiàn)

消化道癥狀：CA使腸蠕動(dòng)及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多三、其他表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

高血壓患者,尤其年輕者、陣發(fā)性者或持續(xù)性高血壓伴有前述特點(diǎn)者，提高警惕。進(jìn)行以下檢查:一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定

1)24小時(shí)尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡(jiǎn)稱VMA)測(cè)定:

VMA為CA終產(chǎn)物持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)診斷標(biāo)準(zhǔn)2)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定：反映CA釋放量正常值為13～42μg/24h

超過(guò)正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測(cè)定(為NE中間代謝產(chǎn)物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)診斷標(biāo)準(zhǔn)4)影響因素(判斷結(jié)果時(shí)參考)：可造成假陽(yáng)性的物質(zhì)：含熒光反應(yīng)物質(zhì)：香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環(huán)素、紅霉素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶堿、硝酸甘油、硝普鈉等可造成假陰性的物質(zhì)：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等診斷標(biāo)準(zhǔn)1.激發(fā)試驗(yàn)用于可疑病例血壓>170/110mmHg時(shí)禁此試驗(yàn)

胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。該藥1mg靜注,注射后3分鐘,CA≥注射前3倍

(絕對(duì)值>2.0ng/ml)可確診本劑一般不引起明顯升壓反應(yīng)試驗(yàn)前應(yīng)配備酚妥拉明以防不測(cè)二、藥理試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)磷酸組織胺試驗(yàn)：磷酸組織胺促進(jìn)CA釋放正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對(duì)照值分別≤35/25mmHg嗜鉻細(xì)胞瘤：明顯超過(guò)此值血壓顯著升高者,立即靜注酚妥拉明5～10mg，終止試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.阻滯試驗(yàn):適用于血壓>170/110mmHg者

酚妥拉明(腎上腺素能受體阻滯劑)試驗(yàn)：

Regitin1～5mg,iv,每分鐘測(cè)一次BP,連續(xù)20分鐘注射后2分鐘內(nèi),BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，維持3～5分鐘，有助于診斷病程較長(zhǎng)或合并腎動(dòng)脈硬化時(shí)血壓下降不明顯，可呈假陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽(yáng)性率較高M(jìn)RI：可檢出1～2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT：90%腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用

受體阻滯劑腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤三、定位診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈導(dǎo)管術(shù)：腎上腺靜脈造影并分段取血測(cè)總兒茶酚胺濃度差別，有助于確定腫瘤部位膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí),可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

注意與以下疾病高血壓相鑒別各種原因引起的高血壓；年輕高血壓；不穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥絕經(jīng)期綜合征鑒別診斷1.內(nèi)科治療：適用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不能耐受、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)

(1)Regitin為

1和

2受體阻滯劑初始劑量為10mg,bid5～7天后增加至30～40mg,分次口服副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、β-受體活性相對(duì)增強(qiáng)治療

(2)哌唑嗪(prazosin):1-受體阻滯劑可避免低血壓和心動(dòng)過(guò)速，作用時(shí)間較短初始劑量1mg，口服，觀察血壓2~4小時(shí)

BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg,頭暈、胸悶,日用量<6mg治療

(3)β-受體阻滯劑：先用

-受體阻滯劑降低血壓，再用心得安;適用于心動(dòng)過(guò)速者(4)其他降壓藥物拉貝洛爾：可以阻斷

和β-受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI：對(duì)抗AT介導(dǎo)的交感神經(jīng)末梢釋放CA，適用于左心衰治療

2.發(fā)作期治療臥床休息;吸氧立即regitin

1～5mg(溶入5%糖鹽水20ml)緩慢iv,致BP降到160/100mmHg，繼以10～15mg,溶于5%糖鹽500ml中,緩慢靜滴維持嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律血壓控制在150/90mmHg治療

其他藥物佩爾地平(nicardipine):每分鐘0.5

g/kg逐漸加到6

g/kg,iv,滴注。該藥效果較好,可用于Rigitin以及其他藥物效果不佳時(shí)不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅硝普鈉(sodiumnitroprusside):100mg溶于5%糖鹽250～500ml中，緩慢滴注。腎功受損者，警惕氰化物中毒及精神病樣反應(yīng)心得安或阿替洛爾：控制心律失常治療

3.手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：Rigitin至少使用2周要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉師主持術(shù)中根據(jù)血壓變化以及心律失常相應(yīng)處理

(1)及時(shí)補(bǔ)充血容量(血漿或全血)(2)必要時(shí)靜脈滴注適量NE術(shù)后一月左右,血壓以及CA可能不正常,注意觀察治療

1．嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和鑒別診斷及治療？2．嗜鉻細(xì)胞瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊實(shí)驗(yàn)？

復(fù)習(xí)思考題系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(SystemicLupusErythematosus,SLE)

風(fēng)濕性疾病

SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性我國(guó)的患病率為1/1000概述

確切病因未明，與多種因素有關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病因發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙受損器官的特征性改變

(1)蘇木紫小體

(2)“洋蔥皮樣”病變

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）病理臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過(guò)敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedo

reticularis）口腔無(wú)痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)臨床表現(xiàn)

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：

①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕

②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)

3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型臨床表現(xiàn)

6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)

8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動(dòng)病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙;

幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累臨床表現(xiàn)

9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻臨床表現(xiàn)

10、血液系統(tǒng)貧血：見(jiàn)于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽(yáng)性輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白

，球蛋白

，嚴(yán)重腎損害者尿素氮

，肌酐

血沉增快（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見(jiàn)于幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性（2）抗RNP抗體：陽(yáng)性率40％（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害自身抗體（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見(jiàn)于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA自身抗體

補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)

C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)一、狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽(yáng)性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢查

二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值LN的免疫病理表現(xiàn)

病理檢查

X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過(guò)敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性改為APL陽(yáng)性)11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE病情的判斷

疾病的活動(dòng)性常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別

治療

早期診斷、早期治療，個(gè)體化治療治療原則：疾病活動(dòng)且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物，陽(yáng)光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.一般治療

治療

2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療治療

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量治療

3.免疫抑制劑

較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用治療

（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年

副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時(shí)，暫停使用治療

3.免疫抑制劑

（2）硫唑嘌呤（azathioprine）

療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／kg（3）環(huán)孢素（cyclosporin）

大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害3.免疫抑制劑

治療

（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對(duì)視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)

有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對(duì)性腺的毒性治療

3.免疫抑制劑

IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天4.大劑量免疫球蛋白治療

輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無(wú)效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時(shí)，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg藥物治療方案SLE與妊娠

SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監(jiān)測(cè)非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林（50mg/d）激素通過(guò)胎盤時(shí)被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會(huì)對(duì)胎兒有害，妊娠時(shí)及產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療產(chǎn)后避免哺乳多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無(wú)重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評(píng)估是否診斷SLE是否存在病情活動(dòng)活動(dòng)性評(píng)估自身免疫證據(jù)重4～6周后評(píng)估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周后評(píng)估是否有效對(duì)癥治療避免免疫抑制保護(hù)臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXGC減量使用其他免疫抑制劑對(duì)癥治療抗瘧藥NSAID小劑量GCSLE診斷治療思路否預(yù)后生存率

5年約85%，10年約75%，20年約68%有下述者預(yù)后差

①血肌酐已升高；②高血壓；③心肌損害伴心功能不全；④嚴(yán)重NP狼瘡死亡原因死于SLE本身病變者約占半數(shù)。最常見(jiàn)的是腎衰竭、腦損害和心力衰竭。死于SIE并發(fā)癥者亦約占半數(shù)，主要是感染復(fù)習(xí)思考題

1、如何理解美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE的分類標(biāo)準(zhǔn)？

2、SLE有哪些特殊臨床表現(xiàn)？

3、SLE的治療包括哪些？

4、SLE患者怎樣才能安全妊娠？

5、哪些因素影響SLE的預(yù)后？血小板減少性紫癜(Thrombocytopenicpurpura)

血液系統(tǒng)疾病