工傷事故賠償協(xié)議書模板

第頁共頁工傷事故賠償協(xié)議書模板工傷事故賠償協(xié)議書甲方：（雇主名稱）乙方：（受傷員工名稱）丙方：（勞動監(jiān)察部門名稱）根據(jù)《勞動法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，為了明確甲方和乙方之間的權(quán)利和義務(wù)，保障乙方的合法權(quán)益，特制訂本工傷事故賠償協(xié)議書：一、背景和事故經(jīng)過1.乙方于（事故發(fā)生時間）在甲方工作期間，因工作過程中發(fā)生工傷事故（詳細事故經(jīng)過），導(dǎo)致乙方受傷。2.事故經(jīng)鑒定為（工傷認定結(jié)果）。二、甲方的賠償責任1.甲方對乙方的工傷事故承擔賠償責任，并按照下列標準向乙方支付賠償金：（1）因工傷事故導(dǎo)致的醫(yī)療費用，甲方全額負責；（2）因工傷事故導(dǎo)致的喪失勞動能力補助金，按照國家規(guī)定的賠償標準支付；（3）因工傷事故造成乙方殘疾的，甲方按照國家規(guī)定的殘疾賠償標準支付賠償金；（4）因工傷事故導(dǎo)致乙方死亡的，甲方按照國家規(guī)定的死亡賠償標準支付賠償金。2.甲方承諾按照國家相關(guān)法規(guī)和政策的規(guī)定及時支付乙方的賠償金，保障乙方的合法權(quán)益。三、乙方的權(quán)利和義務(wù)1.乙方享有按照國家規(guī)定的賠償標準獲得賠償?shù)臋?quán)利。2.乙方應(yīng)積極配合甲方及丙方進行工傷認定和資料齊備工作，提供真實有效的相關(guān)證明文件，并向甲方提供因工傷事故需要的醫(yī)療證明、病歷等相關(guān)材料。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)療診斷和康復(fù)治療方案接受治療，并保持積極治療的態(tài)度，努力康復(fù)。四、丙方的監(jiān)督和調(diào)解責任1.丙方作為勞動監(jiān)察部門，負責監(jiān)督和調(diào)解本協(xié)議的履行情況。2.乙方如對甲方的賠償數(shù)額、支付時間等有異議，可以向丙方提出申請，丙方將按照相關(guān)法律法規(guī)進行調(diào)解，保障乙方的權(quán)益。五、其他約定1.乙方在簽署本協(xié)議前已仔細閱讀并充分理解了本協(xié)議的內(nèi)容，對相關(guān)法律法規(guī)及賠償標準有了解。2.本協(xié)議一式（×）份，甲、乙、丙三方各保存（×）份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議自甲乙丙三方簽字蓋章之日起生效，有效期為工傷賠償款全部支付完畢之日止。甲方（蓋章）：乙方（簽字）：丙方（蓋章）：日期：__________日期：_______