腎功能不全專業(yè)知識講解培訓課件

腎功能不全專業(yè)知識講解

腎臟的生理功能

維持機體內環(huán)境穩(wěn)定

排泄功能：代謝產物、藥物、毒物調節(jié)功能：調節(jié)水電平衡；酸堿平衡；維持血壓內分泌功能：腎素、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD2腎功能不全專業(yè)知識講解內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現255075100腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期3腎功能不全專業(yè)知識講解腎功能不全（RI）:病因引起腎功能嚴重障礙時，內環(huán)境發(fā)生紊亂，表現為： 代謝產物蓄積 水電解質、酸堿平衡紊亂 伴有尿量、尿成分改變引起的一系列病理生理變化腎臟內分泌功能障礙發(fā)病的疾緩與病程長短慢性腎功能衰竭急性腎功能衰竭4腎功能不全專業(yè)知識講解5腎功能不全專業(yè)知識講解6腎功能不全專業(yè)知識講解

一、腎小球濾過功能障礙

GFR125ml/min1.腎血流量減少2.有效率過壓↓3.濾過面積↓4.濾過膜通透性↑二、腎小管障礙重吸收、分泌、排泄1.近曲小管障礙2.髓袢功能障礙3.遠曲小管、集合管功能障礙血壓、血容量和血管收縮尿路梗阻、腎小管阻塞及間質水腫濾過面積急劇↓炎癥、缺氧、抗原抗體復合物Ⅱ型腎小管酸中毒Ⅰ型腎小管酸中毒吸收NaCl，間質高滲（腎盂腎炎）第一節(jié)RI的基本發(fā)病環(huán)節(jié)7腎功能不全專業(yè)知識講解三、腎內分泌功能障礙

1.RAAS2.EPO

3.1,25-(OH)2D3

D3(肝臟)—25-(OH)

D3

(腎臟)—1,25-(OH)2D3

4.KKPGS激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)(高血壓)

5.滅活PTH、胃泌素8腎功能不全專業(yè)知識講解第二節(jié)急性腎功能衰竭(ARF)

AcuteRenalFailure

概念：

病因在短期內引起腎臟泌尿功能急劇降低，機體內環(huán)境出現嚴重紊亂的急性病理過程，表現為：

水中毒，氮質血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒，少尿型ARF 非少尿型ARF9腎功能不全專業(yè)知識講解10腎功能不全專業(yè)知識講解一、ARF的原因與分類病因分為三類：腎前性、腎性、腎后性 80%為急性腎小管壞死 12%為原發(fā)性腎實質性疾病所致 5%為腎后性梗阻性腎病。11腎功能不全專業(yè)知識講解（一）腎前性：

腎臟血液灌注急劇減少，而無器質性病變。 1.血容量的不足：大失血，胃腸失液，脫水2.心輸出量減少心衰3.肝腎綜合征a：腎灌流不足；b：腎小管壞死4.血管床容量的擴張過敏性休克 功能性急性腎衰，持續(xù)灌注不足可導致腎小管壞死，發(fā)展為器質性腎衰。

12腎功能不全專業(yè)知識講解（二）腎性腎衰

腎臟實質性病變引起的急性腎功能衰竭。1.急性腎小管壞死(ATN)

⑴腎缺血：持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致；⑵腎中毒：外源性：腎毒性藥物，重金屬，有機毒物，生物毒素等；

內源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。2.急性腎小球腎炎感染后變態(tài)反應，兩側腎臟彌漫性腎小球損害

溶血性鏈球菌，3-8歲兒童為多見3.急性間質性腎炎

間質炎癥水腫、炎癥細胞浸潤、腎小管退行性變化

⑴感染：細菌、病毒、寄生蟲等；

⑵藥物：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等。4.急性腎血管疾病腎血管部分或完全閉塞后血流減少，影響腎小球的血管疾病超敏反應性血管炎（過敏性紫癜）纖維蛋白絲引起血管阻塞的疾病(血栓性血小板減少性紫癜)13腎功能不全專業(yè)知識講解（三）腎后性腎衰

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉為無尿。常見原因：輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，早期無腎實質損害，腎小球有效濾過壓↓，GFR↓，如能及時解除梗阻，腎功能可很快恢復。14腎功能不全專業(yè)知識講解2003年9月，有香港媒體指出，劉若英（奶茶）因長期憋尿，外加長期服用利尿劑替臉蛋消腫，目前一個腎臟功能幾乎萎縮。20日，劉的助理說事情沒有那么嚴重。15腎功能不全專業(yè)知識講解16腎功能不全專業(yè)知識講解二、急性腎功能衰竭(ARF)發(fā)病機制GFR↓的下降是ARF發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。

腎小球、腎血管的功能紊亂

GFR↓，涉及

腎小管功能障礙

腎細胞的損傷ARF的發(fā)生機制是多種因素、多種機制綜合作用的結果。17腎功能不全專業(yè)知識講解(一)腎小球因素

腎缺血和腎小球病變，均可使GFR下降，導致少、無尿1.腎血流減少——ARF初期的主要發(fā)病機制

(1)腎灌注壓降低BP↓

(2)腎血管收縮CA、RAAS、ET↑，PG↓

(3)內皮細胞腫脹缺血再灌注使氧自由基↑↑；“鈉泵”失靈

(4)腎血液流變學變化纖維蛋白原↑，粘度↑；紅細胞、血小板聚集DIC2.腎小球病變腎小球腎炎、腎小球膜病變——濾過面積減少18腎功能不全專業(yè)知識講解(二)腎小管因素

ARF初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少。RI持續(xù)期，腎小管壞死時，腎小管阻塞和尿液返流入間質起重要作用。因此，不同病因及腎衰不同時期，其發(fā)病的主導環(huán)節(jié)不盡相同。

1.腎小管阻塞

(1)細胞脫落碎片 (2)腎小管管腔內壓↑，有效濾過壓↓，GFR↓ (3)異型輸血的Hb、擠壓綜合征的Mb形成管型管型（cast）：在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質以及細胞或碎片在腎小管（遠曲）、集合管中凝固后，可形成圓柱形蛋白聚體而隨尿液排出。19腎功能不全專業(yè)知識講解20腎功能不全專業(yè)知識講解2.腎小管原尿返流

持續(xù)性腎缺血或腎毒物腎小管上皮細胞壞死，基膜斷裂，尿液回漏至腎間質。原尿返流間質水腫壓迫腎小管和毛細血管GFR↓少、無尿

尿量減少腎間質水腫壓迫腎小管和血管囊內壓增高，GFR↓21腎功能不全專業(yè)知識講解（三）腎組織細胞損傷及其機制腎內各種組織細胞受損而出現的代謝、功能以及形態(tài)結構的紊亂是ARF時GFR持續(xù)降低、內環(huán)境紊亂的基本機制。1.受損細胞⑴腎小管細胞小管破裂性損傷基底膜破壞，腎小管各段均可受累壞死性損傷 但并非每個腎單位均出現損傷， 腎毒性損傷基底膜完整，主要損傷近球小管，可累及所有腎單位，主要見于腎中毒。凋亡性損傷

腎中毒及腎缺血，細胞凋亡嚴重， 常發(fā)生在遠端腎小管，表現為核斷裂， 微絨毛消失，出現凋亡小體。22腎功能不全專業(yè)知識講解(2)內皮細胞內皮細胞受損時結構和功能異常表現：

①內皮細胞腫脹：管腔變窄，血流阻力↑

，血流↓

；

②內皮細胞受損：血小板聚集與微血栓形成，毛細管內凝血；

③釋放舒縮血管因子失衡：前者↓，后者↑

(3)系膜細胞內源性活性因子(AngⅡ、ADH)及外源性藥物(慶大霉素、腺苷)可引起系膜細胞收縮→腎小球血流阻力↑→腎小球濾過面積↓和Kf↓，進而促使GFR↓。23腎功能不全專業(yè)知識講解24腎功能不全專業(yè)知識講解2.細胞損傷的機制

細胞能量代謝和膜轉運系統(tǒng)功能變化所致。⑴ATP產生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓細胞內鈣超載、細胞水腫、Na+水潴留⑵自由基產生↑與清除↓⑶還原型谷胱甘肽（GSH）↓⑷磷脂酶活性↑25腎功能不全專業(yè)知識講解三、ARF時的功能代謝變化少尿型ARF的發(fā)展過程：少尿期、多尿期和恢復期(一)少尿期1.尿變化

(1)少尿或無尿(2)低比重尿(3)尿鈉高(4)血尿、蛋白尿、管型尿<400或100ml/24h1.01~1.02原尿濃縮障礙對Na+重吸收下降腎小球、腎小管受損26腎功能不全專業(yè)知識講解急性功能性腎衰竭和器質性腎衰竭的鑒別尿指標功能性ARI器質性ARI尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓(mOsm/L)＞700＜250尿鈉含量(mmol/L)＜20＞40尿/血肌酐比值＞40:1＜10:1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細胞管型、紅細胞、白細胞和變性壞死上皮細胞補液原則充分擴容量出而入，寧少勿多

27腎功能不全專業(yè)知識講解2.氮質血癥指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。 常用血尿素氮（BUN）作為氮質血癥的指標。 BUN的正常值為3.57~7.14mmol/L。 有30%功能腎單位存在，BUN就可維持正常， BUN還與外源性和內源性尿素負荷的大小有關， 因此，BUN并非反映腎功能的靈敏指標。3.水中毒⑴腎排水減少⑵體內分解代謝加強，內生水增多⑶治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多當水潴留超過鈉潴留→稀釋性低鈉血癥水轉移到細胞內→細胞水腫28腎功能不全專業(yè)知識講解4.代謝性酸中毒 ⑴體內分解代謝↑，酸性代謝產物生成↑ ⑵GFR↓，尿少，酸性物質排出↓，積累增多 ⑶腎臟排酸保堿能力↓，NaHCO3重吸收減少5.高鉀血癥

少尿期最嚴重的并發(fā)癥，一周內病人死亡最主要原因⑴少尿，排鉀少；輸血；高鉀飲食⑵組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內釋放⑶低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少

酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARF形成“死亡三角”相互作用，特別是加重高鉀血癥。29腎功能不全專業(yè)知識講解(二)多尿期尿量>400ml/24h，進入多尿期，腎小管壞死得到及時正確的治療，腎小管上皮細胞得以再生、修復，病情好轉；早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。

多尿可能的機制：

⑴腎小球濾過功能逐漸恢復； ⑵受損的腎小管上皮細胞開始修復； ⑶滲透性利尿； ⑷腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除。30腎功能不全專業(yè)知識講解(三)恢復期

一般發(fā)病后一個月左右進入恢復期，但腎功能完全恢復約需3-12月。血非蛋白氮減少，水、電解質平衡紊亂得以糾正。

少數由于腎小管上皮和基底膜破壞，出現腎組織纖維化，并轉為CRF。31腎功能不全專業(yè)知識講解非少尿型ARF（泌尿功能障礙較輕——腎小球損傷比腎小管輕） 氨基糖甙類的抗生素 造影劑急性腎小管壞死 利尿劑、多巴胺和甘露醇尿液沖刷 化驗指標非少尿型輕400-1000ml/d尿鈉較少

氮質血癥少尿型重少尿型和非少尿型ARF可相互轉化：

利尿、脫水 少尿型非少尿型

漏診、治療不當

32腎功能不全專業(yè)知識講解400-1000ml/d尿鈉少

氮質血癥少尿型非少尿型腎小球GFR下降0-400ml/d尿鈉高氮質血癥腎小球損傷輕腎小管損傷輕比腎小球嚴重33腎功能不全專業(yè)知識講解四、防治原則(一)原發(fā)病的治療

積極治療原發(fā)??；快速準確地補充血容量，維持有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物(二)少尿期的治療1.控制輸入液量；處理高鉀血癥2.糾正酸中毒；控制氮質血癥

(三)多尿期補充水、電解質和維生素(四)恢復期加強營養(yǎng)34腎功能不全專業(yè)知識講解第三節(jié)慢性腎功能衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)概念： 病因使腎單位進行性破壞，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內環(huán)境穩(wěn)定，體內逐漸出現代謝廢物潴留、水電解質與酸堿平衡紊亂以及腎內分泌功能障礙。一、病因（一）腎疾患腎實質破壞慢性腎小球腎炎、腎結核、腫瘤、全身性紅斑狼瘡、糖尿病和高血壓（二）腎血管疾患小動脈硬化、（三）尿路慢性梗阻尿路結石、腫瘤、前列腺肥大35腎功能不全專業(yè)知識講解二、發(fā)病過程腎臟儲備能力強，CRF是一個緩慢而漸進的發(fā)展過程。㈠代償期腎儲備能力下降，殘存腎單位功能性代償和肥大，表現為腎小球濾過功能↑，腎臟的調節(jié)功能減弱。

腎臟通過改變尿量、尿液成分和酸堿度調節(jié)內環(huán)境紊亂。不能耐受額外的負荷增加

感染、創(chuàng)傷及失血組織蛋白分解加強腎血流減少，GFR↓↓36腎功能不全專業(yè)知識講解㈡失代償期

腎實質進一步受損，其儲備和代償能力逐漸下降，殘存腎單位已不能維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，而逐漸出現RI以至RF的癥狀，最終以尿毒癥告終。臨床出現：多尿、輕度氮質血癥、貧血和酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥。37腎功能不全專業(yè)知識講解內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現255075100腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期39腎功能不全專業(yè)知識講解三、CRF發(fā)病機制

1.健存腎單位學說(IN)

2.矯枉失衡學說

3.腎小球過度濾過學說

4.腎小管與間質細胞損傷學說40腎功能不全專業(yè)知識講解1.健存腎單位日益減少

病因都導致病變腎單位功能喪失，健存腎單位代償；健存腎單位日益減少，不足以維持正常泌尿，內環(huán)境紊亂，出現RI癥狀。病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍不全腎功能衰竭41腎功能不全專業(yè)知識講解2.矯枉失衡（trade-off）對健存腎單位學說的補充和發(fā)展。 當腎單位GFR進行性減少，以致某溶質濾過減少時，機體通過分泌某種體液因子來促進該物排泄，但新反應又對機體其他生理功能產生了不良影響，導致新的不平衡，并可能產生新癥狀，加重病情發(fā)展。42腎功能不全專業(yè)知識講解——矯枉失衡GFR↓血中某物質(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機體損害(失衡) 腎性骨營養(yǎng)不良導致： 轉移性鈣化 周圍神經病變 皮膚瘙癢(促進排泄)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進→溶骨作用↑，骨P釋放↑。43腎功能不全專業(yè)知識講解3.腎小球過度濾過學說健存腎單位負荷過重導致腎小球纖維化、硬化，腎單位繼續(xù)破壞，導致腎衰。44腎功能不全專業(yè)知識講解4.腎小管與間質細胞損傷學說 毒物、代謝性疾患引起慢性間質性腎小管性腎炎，損傷超過腎小球和血管。 間質有炎癥細胞浸潤和纖維化。45腎功能不全專業(yè)知識講解四、對機體的影響(一)泌尿功能障礙1.尿量的變化早期：夜尿，多尿晚期：少尿⑴夜尿：

機制：①CRF，健存腎單位夜以繼日

排出代謝廢物和水分； ②腎小管濃縮功能受損，重吸收水分減少。⑵多尿：

機制：①原尿流速快健存腎單位功能代償性增加， 原尿量增加，溶質多，流速快，妨礙水重吸收；②尿濃縮功能低慢性腎盂腎炎,髓質高滲環(huán)境破壞。③滲透性利尿原尿尿素等多，滲透壓高⑶少尿和無尿：腎單位極度減少，GFR↓↓46腎功能不全專業(yè)知識講解⒉尿滲透壓的變化正常尿相對密度：1.002~1.035

早期——腎濃縮能力↓，而稀釋功能正常，出現低滲尿。

（尿相對密度最高＜1.020）晚期——腎濃縮和稀釋能力均喪失，產生等滲尿（尿相對密度固定于1.008~1.012），尿滲透壓為266~300mmol/L(正常為360~1450mmol/L)⒊尿液成分的改變⑴蛋白尿+~+++ ①腎小球濾過膜的通透性增加； ②腎小管上皮細胞受損，蛋白質重吸收減少。⑵血尿和膿尿紅細胞、白細胞47腎功能不全專業(yè)知識講解(二)體液內環(huán)境的改變⒈氮質血癥由于GFR下降，含氮的代謝廢物，如：尿素、肌酐、尿酸等，這些NPN在體內蓄積。 NPN↑還包括中分子多肽類、氨基酸和胍類等。⒉酸中毒

排H+↓→HCO3重吸收↓ GFR↓↓→酸代謝產物排出↓→磷酸、硫酸蓄積48腎功能不全專業(yè)知識講解⒊電解質紊亂⑴鈉代謝障礙腎臟調節(jié)鈉的能力下降

CRF的腎為“失鹽性腎”，尿鈉含量很高，表現為低鈉血癥。 機制：①滲透性利尿 ②CRF時NPN等代謝廢物抑制腎小管重吸收鈉

終末期時，腎調節(jié)鈉的能力喪失，尿鈉排出減少，高鈉血癥較常見。