內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-課件

詢問、書寫病史中出現(xiàn)的

問題及正確方式內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-詢問病史中存在的問題1.詢問機械僵硬，沒有條理，重復(fù)相同問題或遺原因：康評等基礎(chǔ)課程掌握不到位、缺乏臨床實際操作的經(jīng)驗、緊張等心理因素2.不能抓住癥狀重點排除其他疾病可能原因：對各種疾病的癥狀要點不太了解，理論知識薄弱3.用專業(yè)術(shù)語提問，使病人無法理解護理人員所表達(dá)的意思原因：溝通表達(dá)能力的欠缺內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-書寫病史中存在的問題1.整理的混亂無序、書寫語言的不專業(yè)原因：對病史書寫規(guī)范的不了解2.內(nèi)容的不完整原因：詢問時的錯漏導(dǎo)致3.主訴重點不突出原因：無法做出對疾病主要癥狀的判別PS：都與基礎(chǔ)知識的掌握和經(jīng)驗缺乏有關(guān)內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-正確詢問方式一、一般資料（出于人性化考量，可由對話進展摻雜詢問）二、現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

1）病因、誘因、患病時間

2）主要癥狀的特點

3）病情發(fā)展演變

4）伴隨癥狀

5）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）

2、診療、護理經(jīng)過

1）是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？

2）做過哪些治療，治療效果如何？三、既往史

1、相關(guān)病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等

2、藥物過敏史、手術(shù)史、女性月經(jīng)史等四、圍繞主訴深入詢問，再度核實，做相關(guān)檢查確認(rèn)內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-例：發(fā)熱問診1、病因誘因時間：有無受涼、創(chuàng)傷？何時開始發(fā)熱？2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？3、病情發(fā)展演變：體溫變化情況如何？4、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？5、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化6、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？7、相關(guān)病史8、藥物過敏史、手術(shù)史

內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-本次詢問過程記錄問：您好我是這里的實習(xí)護士，現(xiàn)在問你些問題，對你的病情做些了解，請您配合。您這次因為什么原因過來的？

答：咳嗽問：咳的多久了，重不重？

答：斷斷續(xù)續(xù)有兩個月了問：那您咳兩聲我聽聽問：好，那您咳嗽的有沒有什么規(guī)律?。勘热绨滋旎蛲砩媳容^厲害？白天晚上都咳，輕重也差不多。問：那您咳嗽有痰嗎？

答：恩，有的問：那痰多不多??？答：量不是很多問：那你咳出來痰是什么顏色的？

答：白色的，而且粘粘的問：那痰里面有沒有其他東西？比如說不太好的灰色或紅色？

答：有兩次有血呢問：那血咳出來是鮮血嗎？

答：有幾次是血絲，有一次血量有點多呢內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-問：那這一次大概血量有多少？

答：讓我想想，那次血還挺多的，大概有幾毫升，五毫升呢問：那您這次咳嗽伴咳痰持續(xù)多久了？

答：這次加重有兩個月了。問：那您以前也有過咳嗽的經(jīng)歷嗎？

答：恩，是的。問：那您整個咳嗽的時間有多久，從你第一次有咳嗽這個癥狀開始？答：我是從五年前有咳嗽咳痰的。問：那你當(dāng)年咳嗽的時候有沒有什么特殊的癥狀？

答：好像下午的時候感覺特別沒有力氣。問：那您那時候有沒有去進行治療？

答：有，醫(yī)生還給我開了藥片呢，什么利福平的。問：那你做檢查了嗎，比如胸片？

答：拍了問:恩，那拍了應(yīng)該有診斷吧？

答：恩，當(dāng)時是說浸潤性肺結(jié)核。問：恩，那出院之后醫(yī)生肯定是讓你繼續(xù)吃藥嘍？

答：恩，我吃了三個月呢。問：吃了三個月就停了嗎？

答：恩，我決的當(dāng)時感覺蠻好了，也不咳嗽了，我就把它停了。內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-問：奧，一般藥至少要吃半年哦，不能自己隨便停呢。那您停藥之后感覺還咳嗽嗎?

答：吃了之后感覺還可以，也就這兩個月發(fā)現(xiàn)又有點咳嗽了。問：那中間這幾年你還有去醫(yī)院復(fù)查?。?/p>

答：沒有，我以為它像感冒一樣挺穩(wěn)定的就沒去查問：那么這兩個月又復(fù)發(fā)了您覺得有什么原因嗎?

答：前陣子在家?guī)『⒈容^辛苦。問：那五年前你咳嗽有血嗎？

答：呃，那時還沒有問：量多嗎？

答：不太多的，最多帶點血絲。問：那您這次除了咳嗽咳痰帶點血絲還有什么其他不舒服的地方嗎？答：下午有點低熱問：那待會給你量量體溫？答：中午護士量過說是37.4問：等到下午4、5點的時候再量一下，好吧，除了這個之外，身體有勁嗎？

答：不太有力氣問：沒力氣是吧，如果這次是肺結(jié)核再復(fù)發(fā)的話，那你渾身消耗很多的，你有出汗嗎？

答：我晚上有出汗的內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-問：你是覺得你一躺下去出汗呢還是一覺醒來都是汗？

答：一醒來問：我看下面還是要進一步檢查確認(rèn)，能拍個片當(dāng)然最好啦，其他這病，你其他還得過什么病嗎？

答：我以前血糖高的問：那當(dāng)時沒有確診糖尿?。?/p>

答：當(dāng)時講是糖尿病了，醫(yī)生開藥給我吃問：那吃什么藥你還記得嗎答：XXXXX吧，然后吃了一段時間后，血糖沒有異常了，就不吃了問：那你中間測過血糖嗎，答：沒有問：那到時候我們測一下，那你家里人身體怎么樣呢，直系親屬的，有沒有什么高血糖，高血壓的答：父親有糖尿病的問：那你59歲有沒有做過外科手術(shù)答：沒有問：那你最近食欲怎么樣答：不太好問：那你是不想吃還是偏愛什么呢答：沒以前吃的多了內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-問：那你愛吃甜的還是辣的什么的呀？答：以前喜歡吃甜的，后來糖尿病后不太吃了問：那你是否抽煙？答：沒有問：睡眠怎么樣呢答：有時候咳嗽啊，有時候出汗啊，反正不太好問：睡眠不太好，那你大小便怎么樣答：正常的問：你五年前得的，那時候你54歲，月經(jīng)還有沒有啊答：50歲的時候沒有了問：之前有的時候怎么樣答：還好的問：那你的孩子呢答：有三個小孩呢，都在外地呢問：那你生孩子前有沒有睡眠流產(chǎn)什么的答：沒有問：那你幾個兒子幾個女兒答：2個女兒，1個兒子問：那他們都成家了？答：嗯內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-問：他們身體狀況怎么樣答：嗯，蠻好的問：那你就跟你老伴在家里？答：嗯，就我們兩個人問：那他身體呢答：身體好的問：他什么工作的答：他也在廠里面，效益也不是太好，我們兩個都在廠里的問：那你們拿退休工資，你們退休的有醫(yī)保的吧答：我們報的很少問：嗯，這個是的，自己可能要承擔(dān)部分費用答：恩問：對了，那您平時都有些什么愛好呀？

答：也沒什么特別的愛好，平時就運動，散步之類的問：我看現(xiàn)在很多老太太都喜歡去一些基督教堂什么的，你們有這種信仰嗎?答：沒有內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-問：你們兩口子是黨員嗎？

答：不是的問：哦，都不是啊，好的。為了方便，您能不能留個您和您家人的聯(lián)系方式給我們？這一個呢是病歷需求，其次呢，因為您這個肺結(jié)核，還需要吃很長時間的藥，如果有什么情況呢，我們也可以及時與您和您的家人進行聯(lián)系。答：好的。……問：恩，好的，順便把家庭住址寫一寫。答：好的問：基本的情況呢，我了解的也差不多了，后面呢，我們還要做進一步檢查，您看，能不能這樣，現(xiàn)在躺下我為你做個簡單的體格檢查，我會先為你測體溫、脈搏、呼吸、血壓

ps:

⑴頭頸部的檢查和呼吸、意識神智在問診中可以觀察

⑵檢查頭面部淺表淋巴結(jié)是否腫大⑶胸腹部的體格檢查，胸部檢查包括胸廓的檢查，觸覺語顫、心臟叩診、聽呼吸音和心音；腹部檢查包括腹部的外形，平軟度、叩診、聽腸鳴音以及腹部的觸診

⑷血液檢查看白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，看是否有炎癥；看血紅蛋白含量高不高，血小板數(shù)，血沉（35），x線

⑸血糖，測空腹血糖和尿糖（++），尿蛋白（-）問：好的，吳女士，今天我也問的差不多了，如果還有什么，我會過來詢問，你先好好休息吧。內(nèi)科護理學(xué)-問診總結(jié)-此次病史正確書寫——一般資料：吳敏，女，59歲，印刷廠退休工人，兩兒一女在外地，和老伴居住，部分醫(yī)保支付部分自主支付主訴：咳嗽咳痰5年，加重兩個月伴咯血現(xiàn)病史：因勞累，持續(xù)咳嗽加重2個月入院治療，伴少量白色粘痰，劇烈咳嗽時痰中帶血，血色鮮紅，并伴有右上腹疼痛，咳嗽有進行性加重；午后低熱，盜汗，無力，胸悶氣短，呼吸音