新生兒缺氧缺血性腦病

新生兒缺氧缺血性腦病

（neonatalhypoxic-ischemicencephalopathy,NHIE)

吉林大學(xué)第一醫(yī)院嚴(yán)超英1

一、概述

NHIE:由于各種圍生期因素引起的缺氧所致腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。

多見(jiàn)于足月兒，是新生兒腦損傷的最主要原因。主要病變是腦組織水腫、軟化、壞死和出血。2二、病因

(一）產(chǎn)前因素（20%）1、孕母嚴(yán)重的心、肺、腎疾病、妊高征\糖尿病、嚴(yán)重貧血，吸煙、吸毒、酗酒。2、胎盤(pán)或臍帶異常（二）產(chǎn)時(shí)因素（35%）1、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、難產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引。2、分娩過(guò)程中吸入大量羊水、胎糞。3、產(chǎn)程中麻醉、鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)。（三）產(chǎn)后因素（10%）胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、休克、重度溶血、頻發(fā)呼吸暫停。3、多胎3三、發(fā)病機(jī)制

1、選擇易損性：腦干、丘腦及小腦足月兒在失狀旁區(qū)、早產(chǎn)兒在腦室周圍的白質(zhì)區(qū)2、腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙（二）腦組織生化代謝異常：1缺氧-無(wú)氧酵解-乳酸增多-ATP產(chǎn)生減少Na-k泵、Ca泵功能不足-腦水腫.2NO、O-內(nèi)皮素、炎性因子增多---腦細(xì)胞凋亡、壞死。（一）腦血流改變4

慢性不完全性缺氧第一次血液重分布心、腦、腎上腺肺、腎、胃腸道、皮膚第二次血液重分布大腦皮層丘腦、腦干、小腦腦水腫重腦干癥狀輕急性完全性缺氧腦干、丘腦、小腦損傷重腦干癥狀重大腦皮層損傷輕腦水腫輕5血壓腦血流腦缺血性損傷壓力被動(dòng)性腦血流血壓腦出血缺氧、酸中毒6腦缺氧缺血無(wú)氧酵解乳酸堆積代謝性酸中毒葡萄糖消耗低血糖ATP氧自由基細(xì)胞膜泵功能失調(diào)細(xì)胞內(nèi)Na+超載細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載腦脊液興奮性氨基酸線粒體氧化磷酸化神經(jīng)細(xì)胞水腫、凋亡、壞死興奮毒作用7四、病理腦水腫腦出血腦室周圍白質(zhì)軟化腦梗塞病變部位：皮層丘腦基底節(jié)腦干腦室周圍主要病變：小腦8

五、臨床表現(xiàn)

（一）一般特點(diǎn)

1、生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀

2、生后3天癥狀達(dá)高峰

3、臨床上多見(jiàn)于足月兒、過(guò)期產(chǎn)兒、巨大兒（二）急慢性腦缺氧損傷特點(diǎn)

1、急性缺氧——丘腦、腦干、小腦受累為主

以腦干癥狀為主，高顱壓不明顯。

2、慢性缺氧——大腦皮層受累明顯

腦水腫高顱壓明顯，腦干癥狀不明顯。9輕中重意識(shí)過(guò)度興奮淡漠、嗜睡昏迷驚厥無(wú)常有頻繁前囟張力正常正?；蝻枬M飽滿、緊張?jiān)挤瓷鋼肀Х瓷浠钴S吸吮反射正常減弱減弱消失消失肌張力正?；蛟鰪?qiáng)減弱低下、松軟腦干呼吸

心率癥狀瞳孔正常周期性呼吸節(jié)律不規(guī)則、暫停正?；蚩煺；蜻^(guò)緩常有心動(dòng)過(guò)緩正常縮小不對(duì)稱，固定無(wú)反應(yīng)預(yù)后24h癥狀最明顯，3~5d恢復(fù)，預(yù)后好24~72h癥狀最明顯,大多1周末恢復(fù)，10天后不恢復(fù)者預(yù)后差72h癥狀最明顯，病死率高，一周內(nèi)死亡，存活者癥狀常持續(xù)2周以上，留后遺癥可能性較大（三）分度及表現(xiàn)10六、診斷病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查（一）頭部CT

腦水腫梗死、顱內(nèi)出血類型、病灶部位、分4級(jí)

1、正常：腦實(shí)質(zhì)各區(qū)密度正常2、斑點(diǎn)狀：區(qū)域性局部密度減低，分布在兩個(gè)腦葉3、彌漫狀：兩個(gè)以上區(qū)域密度減低4、全部大腦半球普遍密度減低，灰白質(zhì)差別消失，側(cè)腦室變窄

11（二）頭顱超聲檢查3天內(nèi)可見(jiàn)有無(wú)腦水腫（腦室變窄或消失）

、顱內(nèi)出血

1個(gè)月時(shí)可見(jiàn)腦室周圍白質(zhì)高回聲區(qū)（壞死或軟化）軟化（早產(chǎn)兒）（三）核磁共振深部大腦皮質(zhì)矢狀旁區(qū)、丘腦、基底節(jié)、腦干病變（四）腦電圖：出現(xiàn)棘波（五）CPK-BB增高是早期診斷指標(biāo)之一與腦損傷程度及預(yù)后有關(guān)12七、治療

3天內(nèi)的治療：三支持、二對(duì)癥。

4~10天的治療：促進(jìn)腦細(xì)胞代謝新生兒期后的治療：康復(fù)治療

13三支持:（1）維持通氣、換氣功能使血?dú)?、PH值在正常范圍內(nèi)。PaO26.65-9.31KPa(50-70mmHg)/PaCo2

5.32KPa(40mmHg)以下,pH7.35-7.45（2）維持血液灌注，使心率和血壓在正常。用多巴胺205-5ug/kg.min也可加用多巴酚丁胺（3）維持血糖在正常高值（5.0mmol/L左右）

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三對(duì)癥:（1）控制驚厥：苯巴比妥鈉:作用是止驚厥，穩(wěn)定毛細(xì)血管功能，消除自由基。用量15-20mg/kg，靜脈注射或肌肉注射。無(wú)效則一小時(shí)后再用10mg/kg。12-24小時(shí)后維持量3-5mg/kg.天安定0.1-0.3mg/kg必要時(shí)加量（2）降顱壓：呋塞米（速尿）、甘露醇、白蛋白（3）、糾正酸中毒：用碳酸氫鈉（量不宜過(guò)大）

15八、預(yù)后本病預(yù)后與病情嚴(yán)重程度、搶救是否及時(shí)有關(guān)。1、自主呼吸出現(xiàn)過(guò)遲；2、頻繁驚厥發(fā)作；3、神經(jīng)癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)