皮膚性病學(xué)-細菌性皮膚病

細菌性皮膚病球菌性皮膚?。ㄔl(fā)感染）膿皰瘡毛囊炎、癤與癰丹毒、蜂窩織炎桿菌性皮膚?。ㄌ禺愋院头翘禺愋愿腥荆┢つw結(jié)核病麻風(fēng)1細菌性皮膚病

皮膚細菌感染分為原發(fā)性和繼發(fā)性

原發(fā)性

發(fā)生在正常皮膚上

開始由單一病菌引起

有特征性的形態(tài)和病程

常見有球菌性皮膚病如膿皰瘡、毛囊炎、癤、癰、丹毒、蜂窩織炎等；桿菌性皮膚病如類丹毒、皮膚結(jié)核、麻風(fēng)等

繼發(fā)性

發(fā)生在已有病變的皮膚上，如皮膚破損、潰瘍、過敏瘙癢性皮膚病等2

膿皰瘡(impetigo)

俗稱黃水瘡,是金葡菌和（或）鏈球菌引起的一種急性化膿性皮膚病好發(fā)于兒童，皮損多發(fā)生于面、四肢等暴露部位夏秋季節(jié)高溫潮濕，為高發(fā)季節(jié)傳染性強，可造成局部地區(qū)爆發(fā)流行多為原發(fā)，亦常繼發(fā)于痱子濕疹等皮膚病3

病因及發(fā)病機制

病原菌為金黃色葡萄球菌和（或）乙型溶血性鏈球菌

病原菌寄生

?正常情況下不致病

于皮膚表面

?皮膚屏障不健全時，細菌通過其表面的粘附素和纖維粘連蛋白粘附于皮膚，分泌毒力因子（溶血素、殺白細胞素、表皮剝脫毒素）及血漿凝固酶、透明質(zhì)酸酶等，侵入皮膚引起感染。4

臨床表現(xiàn)

尋常型膿皰瘡(impetigovulgaris)

亦稱接觸性傳染性膿皰瘡皮損特點紅斑或丘疹

膿皰,壁薄易破,皰周繞有紅暈

皰破

糜爛面

結(jié)膿痂

向周圍擴散或融合好發(fā)部位面部口鼻周，搔抓可自身傳播自覺癥狀瘙癢全身癥狀發(fā)燒，淋巴結(jié)及淋巴管炎，敗血癥，急性腎小球腎炎

流行特點易在學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童中流行56789臨床表現(xiàn)

大皰性膿皰瘡（impetigobullosa）病原菌主要由噬菌體II組71型金葡菌引起好發(fā)人群兒童、新生兒（尤其體質(zhì)較差者）皮損特點水皰或膿皰

大皰，壁緊張

松弛，皰液沉積呈半月形

皰破結(jié)痂

色素沉著好發(fā)部位面部、軀干、四肢、偶見于掌跖新生兒膿皰瘡起病急驟，膿皰豆大至核桃大，皰易破形成糜爛面，尼氏征陽性。體溫高達39°C以上，全身中毒癥狀明顯，可并發(fā)毒血癥、敗血癥、腎炎或肺炎，危及生命

101112臨床表現(xiàn)

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合癥（staphylococcalscaldedskinsyndrome,SSSS)

由凝固酶陽性噬菌體II組71型金葡菌引起的急性表皮顆粒層壞死的嚴重型皮膚感染好發(fā)人群出生3個月以內(nèi)的嬰兒，偶見于成人皮損特點上呼吸道感染或局部化膿感染灶

金葡菌產(chǎn)生表皮松解毒素

皮膚大片紅斑

表皮顆粒層廣泛壞死

皮膚松弛性大皰

大片表皮剝脫，尼氏征陽性好發(fā)部位軀干及四肢，口角放射狀裂紋，無口腔粘膜損害癥狀自覺疼痛和觸痛，全身中毒癥狀明顯預(yù)后輕者1～2周皮損干燥痊愈，重者并發(fā)敗血癥、肺炎，危及生命。

1314151617臨床表現(xiàn)

深膿皰瘡(ecthyma)又稱臁瘡，主要由溶血性鏈球菌所致，常繼發(fā)于昆蟲叮咬好發(fā)人群營養(yǎng)不良的兒童和老人皮疹特點丘疹

化膿

中心壞死

黑色蠣殼狀痂皮

潰瘍,深達真皮

愈后留有瘢痕好發(fā)部位下肢和臀部，自身接種可引起多處發(fā)病自覺癥狀疼痛，可有發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大病程

2~4周或更長1819實驗室檢查血常規(guī)WBC總數(shù)及中性粒細胞增高細菌檢查膿液涂片革蘭染色鏡檢陽性細菌培養(yǎng)膿液或血標(biāo)本培養(yǎng)出金葡菌或鏈球菌藥敏試驗20診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)發(fā)病年齡、好發(fā)部位、皮損特點、細菌培養(yǎng)鑒別診斷丘疹性蕁麻疹、水痘、大皰性表皮松解型藥疹

21治療局部治療殺菌、消炎、收斂、干燥抽取皰液抗菌溶液濕敷抗生素軟膏SSSS的治療加強護理、干燥暴露療法全身治療

選擇敏感抗生素

糾正水電介質(zhì)紊亂

加強支持療法

22其他球菌性皮膚病毛囊炎

金葡菌侵犯毛囊口的化膿性炎癥癤及癤病

毛囊深部及周圍組織的化膿性炎癥，多發(fā)及反復(fù)發(fā)作者稱為癤病癰

多個臨近毛囊及其周圍深部組織發(fā)生感染，為紅、腫、熱、痛性斑塊，表面多個膿拴23毛囊炎24

癤25癤26

癰27桿菌性皮膚病包括分支桿菌屬引起的麻風(fēng)、皮膚結(jié)核豬丹毒桿菌引起的類丹毒炭疽桿菌引起的炭疽鼻硬結(jié)桿菌引起的鼻硬結(jié)病28

麻風(fēng)(leprosy)

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌（mycobacterium

leprae)引起的一種慢性傳染病，主要侵犯皮膚、粘膜、周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)等。29流行病學(xué)傳染源麻風(fēng)分枝桿菌麻風(fēng)患者是該菌的唯一宿主和傳染源1873年挪威專家GerhardH.A.Hansen從患者皮損中首次發(fā)現(xiàn)G+、抗酸染色陽性麻風(fēng)分枝桿菌

，人工培養(yǎng)尚未成功，僅在少數(shù)動物身上接種傳播途徑飛沫是重要的傳播方式與患者長期密切接觸、經(jīng)皮膚傷口感染偶有間接感染（通過接觸患者的用品）

易感人群機體免疫力降低者易被感染30麻風(fēng)桿菌接種于犰狳足墊31麻風(fēng)的分型免疫光譜五級分類法由于患者機體免疫力和體內(nèi)菌量的不同，臨床上表現(xiàn)為兩個截然不同的極型結(jié)核樣型（tuberculoidleprosy,TT)

瘤型（lepromatousleprosy,LL)

中間界限類（mid-borderlineleprosy,BB），界限類偏結(jié)核樣型（boederline-tuberculoidleprosy,BT)界限類偏瘤型（borderline-lapromayousleprosy,BL)未定類(indeterminateleprosy,I)為早期損害32麻風(fēng)的分型細胞免疫反應(yīng)強度是

TT>BT>BB>BL>LL抗體水平和麻風(fēng)菌含量則相反

LL>BL>BB>BT>TTLL和TT最穩(wěn)定，其他三型不穩(wěn)定，細胞免疫增強時向TT轉(zhuǎn)化，細胞免疫降低時向LL轉(zhuǎn)化從治療角度出發(fā)，將五級分類簡化為多菌型(multibacillary,MB),包括LL、BL、BB少菌型(paucibacillary,PB),包括BT、TT、I33目前建議符合以下情況者按多菌型治療少菌型麻風(fēng)查菌陽性皮損≥6塊神經(jīng)損傷≥2條單皮損面積占半個肢體或1/4軀干者34臨床表現(xiàn)◆未定類（I）皮損

淺色斑、紅斑，無浸潤，萎縮，單個或數(shù)個，邊緣清楚或部分不清楚感覺

局部輕度至中度感覺障礙神經(jīng)

淺神經(jīng)粗大，輕微硬度，少見運動障礙和畸形查菌

大部分陰性麻風(fēng)菌素反應(yīng)

陽性或陰性預(yù)后可自愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌?5未定類麻風(fēng)36未定類麻風(fēng)37臨床表現(xiàn)◆結(jié)核型（TT）皮損

局限、量少、不對稱，病情穩(wěn)定。暗紅色斑塊，邊緣清楚，毳毛脫落感覺局部麻木，溫、痛、觸覺障礙神經(jīng)受損癥狀出現(xiàn)較早，尺、腓總、耳大神經(jīng)受累較常見；產(chǎn)生肌萎縮、運動障礙、畸形查菌陰性麻風(fēng)菌素反應(yīng)強陽性預(yù)后少數(shù)患者可自愈38結(jié)核樣型麻風(fēng)39臨床表現(xiàn)◆瘤型（LL）皮損多發(fā)，淡紅褐色斑、彌漫性浸潤、結(jié)節(jié)、形成獅面、脫毛，累及粘膜、內(nèi)臟、骨骼神經(jīng)初期無或輕度神經(jīng)損害及出汗障礙，以后神經(jīng)粗大、疼痛，出現(xiàn)面癱、手足畸殘（垂腕、垂足、足底潰瘍）、眼睛受累（瞼外翻、下垂、白內(nèi)障、失明）查菌鼻腔分泌物及潰瘍處大量排菌，細菌指數(shù)

4＋6＋

麻風(fēng)菌素反應(yīng)陰性預(yù)后組織破壞、畸形40瘤型麻風(fēng)41臨床表現(xiàn)中間界限類介于結(jié)核樣型和瘤型之間界限類偏結(jié)核樣型中間界限類，部分具有結(jié)核樣型的特點界限類偏瘤型中間界限類，部分具有瘤型的特點42中間界限類43界限類偏結(jié)核樣型44界限類偏瘤型45界限類偏瘤型46麻風(fēng)的神經(jīng)損害

主要累及自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)自主神經(jīng)受損出汗、皮脂腺分泌、血管運動功能障礙感覺神經(jīng)受損觸覺、溫度覺、壓覺、震動覺、關(guān)節(jié)覺依次障礙末梢神經(jīng)受損四肢末梢呈手套、襪套樣麻痹運動神經(jīng)受損面癱、爪形指趾、垂腕、垂足神經(jīng)粗大耳大神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、撓神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)47結(jié)核樣型足底潰瘍48結(jié)核樣型耳大神經(jīng)粗大49結(jié)核樣型爪形手50晚期麻風(fēng)形成兔眼失明51結(jié)核樣型麻風(fēng)撓神經(jīng)受累造成垂腕52麻風(fēng)反應(yīng)(Leprareaction)因免疫平衡紊亂所致的對麻風(fēng)桿菌抗原的變態(tài)反應(yīng)性炎癥過程。在病程中突然出現(xiàn)癥狀活躍，原皮損或神經(jīng)炎加重并出現(xiàn)新的皮損和神經(jīng)損害。誘因藥物、精神因素、氣候變化、預(yù)防接種、內(nèi)分泌失調(diào)、酗酒、過度疲勞、營養(yǎng)不良、外傷、手術(shù)等全身癥狀畏寒發(fā)熱、乏力、全身不適、食欲減退I型反應(yīng)與細胞免疫有關(guān)，主要發(fā)生于免疫狀態(tài)不穩(wěn)定的BT、BB、BL，局部皮損紅腫、侵潤、神經(jīng)干粗大加重、疼痛，無全身癥狀。細胞免疫增強，向TT發(fā)展，反之，則向LL發(fā)展。II型反應(yīng)與體液免疫有關(guān)，稱為血管炎型或免疫復(fù)合物型主要發(fā)生于LL或BL，常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、潰瘍、虹膜睫狀體炎、伴全身癥狀，急性淋巴結(jié)炎、急性睪丸炎，甚至畸形53組織病理是由麻風(fēng)桿菌直接作用和機體免疫反應(yīng)兩方面對組織破壞的結(jié)果。I型血管或末梢血管周圍有輕度非特異性細胞浸潤TT型以上皮樣細胞為主的肉芽腫，細菌陰性或少量LL型以大量泡沫細胞為主的肉芽腫，不侵犯真皮上部，真皮上部有無浸潤帶，真皮內(nèi)及皮下脂肪層有大量炎細胞浸潤，類脂質(zhì)染色陽性，大量細菌。54瘤型麻風(fēng)組織病理示表皮下無浸潤帶55瘤型麻風(fēng)組織病理示泡沫樣細胞56組織切片抗酸染色示大量麻風(fēng)桿菌57涂片抗酸染色見麻風(fēng)桿菌58診斷依據(jù)

具備下述四項中的兩項方可確診皮膚損害伴有明確的感覺障礙及閉汗或有麻木區(qū)周圍神經(jīng)受累，表現(xiàn)為神經(jīng)干粗大伴有相應(yīng)的功能障礙皮膚涂片或病理切片查麻風(fēng)桿菌陽性組織病理學(xué)有麻風(fēng)特異病變和(或)抗酸染色陽性59鑒別診斷皮膚損害結(jié)節(jié)性紅斑、尋常狼瘡、蕈樣肉芽腫、結(jié)節(jié)病、環(huán)狀肉芽腫、白癜風(fēng)、花斑癬、多形紅斑等感覺障礙各種神經(jīng)炎、脊髓空洞癥等運動障礙進行性肌營養(yǎng)不良癥、面神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)損傷、運動神經(jīng)元病等60治療?聯(lián)合化療方案（MDT）多菌型

利福平600mg/月,監(jiān)服；DDS0.1/d,自服；氯苯吩嗪0.3mg/月,監(jiān)服，并50mg/d自服，療程24個月。少菌型

利福平600mg/月,監(jiān)服；DDS0.1/d,自服，療程6個月。?麻風(fēng)反應(yīng)的治療

潑尼松30?60mg/d,或雷公藤、沙利度胺、氯苯吩嗪等口服。1-3天可控制癥狀，然后逐漸減量61臨床治愈標(biāo)準完成治療的患者，多菌型監(jiān)測5年，少菌型監(jiān)測2年，每年1次臨床和細菌學(xué)檢查監(jiān)測期活動性表現(xiàn)和體征消失