青光眼藥物治療新概念培訓(xùn)課件

青光眼藥物治療新概念一、藥物治療的原則

1、在眼底視神經(jīng)、視盤(pán)形態(tài)發(fā)生病理?yè)p害之前開(kāi)始治療最少的藥物種類，最低的藥物濃度最少的點(diǎn)藥次數(shù)，最輕的副作用2、確定最佳藥物全身及眼部全面檢查；生活方式及費(fèi)用3、用藥前先確定將眼壓降到什么水平最好4、講解有關(guān)的青光眼知識(shí)5、告知治療原則2青光眼藥物治療新概念一、藥物治療的原則

6、告知正確的滴眼藥方法7、首選局部用藥；先用一種藥物；低濃度用藥8、治療無(wú)效，更換藥物9、2種或者種以上聯(lián)合用藥10、及時(shí)停止全身用藥11、注意眼壓“漂移”現(xiàn)象12、調(diào)整藥物或聯(lián)合用藥。不能控制，病情進(jìn)展時(shí)，考慮手術(shù)治療3青光眼藥物治療新概念二、病人的依從性病人的行為（用藥）與臨床處方相一致的情況稱為病人的依從性（一）依從性的重要性造成10%患者視野丟失；青光眼致盲的一個(gè)主要原因4青光眼藥物治療新概念二、病人的依從性

（二）不依從的類型：1、未能使用藥物2、過(guò)量使用藥物3、因錯(cuò)誤的原因使用藥物4、使用非處方藥物5、不適當(dāng)?shù)剡x擇使用藥物的時(shí)間和順序5青光眼藥物治療新概念青光眼藥物治療的指征原發(fā)性開(kāi)角型表光眼閉角型青光眼(發(fā)作期,暫不適手術(shù)者)繼發(fā)性青光眼的高眼壓期局部或全身手術(shù)禁忌的病例手術(shù)后眼壓控制不良的病例手術(shù)后眼壓已控制,但視野視乳頭繼續(xù)惡化需提高眼血流血流和視乳頭灌注壓低的病例(如低壓性青光眼)6青光眼藥物治療新概念青光眼治療目的阻止視野丟失保持視功能途徑降低眼壓增加C值保護(hù)視神經(jīng)7青光眼藥物治療新概念一、眼壓與視野丟失的關(guān)系EMGT：眼壓下降1mmHg，視野丟失進(jìn)展下降10%延緩青光眼進(jìn)展延緩高眼壓癥發(fā)展為青光眼降低眼壓是青光眼主要治療8青光眼藥物治療新概念A(yù)GIS：降低眼壓的重要性青光眼術(shù)后，隨訪8年平均眼壓：<14mmHgVF-D最小14~17.5mmHgVF-D3倍早期POAG55例隨訪4~11年眼壓<17mmHg無(wú)進(jìn)展

>21mmHg均有進(jìn)展17~21mmHg?進(jìn)展9青光眼藥物治療新概念CNTGNTG230例隨訪8年眼壓下降≥30%

VF穩(wěn)定88%未治療組VF穩(wěn)定65%

10青光眼藥物治療新概念OHTS高眼壓癥1636例5年目標(biāo)眼壓≤24mmHg下降20%

眼壓下降發(fā)展為POAG治療組22.5%4.4%未治療組4.0%9.5%

11青光眼藥物治療新概念A(yù)GIS-T保持持續(xù)低眼壓的重要性青光眼術(shù)后隨訪6年每次眼壓均<18mmHg幾乎無(wú)進(jìn)展

>18mmHg更多視野丟失

12青光眼藥物治療新概念保持眼壓穩(wěn)定的重要性64例隨訪8年眼壓波動(dòng)視野進(jìn)展>11.8mmHg88%<7.7mmHg57%-過(guò)性高眼壓可致明顯損害13青光眼藥物治療新概念三、增加C值，避免一過(guò)性高眼壓眼壓波動(dòng)大獨(dú)立危險(xiǎn)因素壓力依賴性房水外流減少短暫性眼壓升高增加C值藥物穩(wěn)定并降低眼壓恢復(fù)眼壓自我調(diào)節(jié)能力14青光眼藥物治療新概念四、目標(biāo)眼壓眼壓降至恰當(dāng)水平減少視野丟失危險(xiǎn)無(wú)通用的安全眼壓水平應(yīng)個(gè)體化設(shè)置目標(biāo)眼壓水平視神經(jīng)損害越重，目標(biāo)眼壓應(yīng)越低15青光眼藥物治療新概念目標(biāo)眼壓的制定出現(xiàn)視神經(jīng)損害時(shí)的眼壓水平視神經(jīng)損害程度及進(jìn)展速度危險(xiǎn)因素年齡、預(yù)期壽命16青光眼藥物治療新概念美國(guó)眼科學(xué)會(huì)建議標(biāo)準(zhǔn)輕度損害下降20%~30%進(jìn)展期損害下降≥40%NTG下降>

30%POAG<30mmHg14~18mmHg進(jìn)展期青光眼<15mmHgOHT>30mmHg20mmHg或下降20%17青光眼藥物治療新概念蔣幼芹建議標(biāo)準(zhǔn)C/D=0.518-20mmHgC/D=0.6-0.818-12mmHgC/D=0.9-1.0≦12mmHg18青光眼藥物治療新概念青光眼藥物作用原理減少房水的生成增加房水的流出易度(小梁網(wǎng)或葡萄膜鞏膜的房水外流)眼內(nèi)滲透液減少19青光眼藥物治療新概念抗青光眼藥物分類高滲劑β受體阻斷劑縮瞳劑α受體激動(dòng)劑碳酸酐酶抑制劑前列腺素衍生劑20青光眼藥物治療新概念高滲劑20%甘露醇(7-9ml/kg)50%甘油鹽水(2-3ml/kg)21青光眼藥物治療新概念高滲劑適應(yīng)證1．急性閉角型青光眼2．慢性閉角型青光眼急性發(fā)作3．各種繼發(fā)性青光眼4．睫狀環(huán)阻滯性青光眼5．青光眼術(shù)后淺前房機(jī)制：玻璃體水分減少,容積減少,虹膜晶狀體隔后移,減除睫狀阻滯22青光眼藥物治療新概念高滲劑不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂用藥前:尿常規(guī),血常規(guī),心電圖

注意事項(xiàng)：1.心腎功能異常，前列腺肥大等病人慎用2.糖尿病患者禁用23青光眼藥物治療新概念β受體阻斷劑0.5%Timolol,BetaganBetoptic’s慎用于毒性甲狀腺病和糖尿病患者特別慎用或禁用于嬰兒青光眼患者（尤其一歲以內(nèi)的嬰幼兒）24青光眼藥物治療新概念注意事項(xiàng)患有嚴(yán)重心臟病，房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，哮喘或阻塞性肺疾患者禁用25青光眼藥物治療新概念貝特舒：選擇性受體阻斷劑適應(yīng)證：輕中度哮喘和支氣管阻塞疾病的各種類型青光眼和高眼壓癥者.26青光眼藥物治療新概念膽堿能擬似藥（縮瞳劑）直接興奮睫狀肌的縱行肌，牽拉鞏膜嵴，開(kāi)大小梁網(wǎng)間隙，增加房水外流（用于開(kāi)角型青光眼）直接興奮虹膜括約肌，引起縮瞳，減少虹膜在房角的堆積，開(kāi)放房角，恢復(fù)房水的正常循環(huán)（用于閉角型青光眼）增加Schlemm管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性27青光眼藥物治療新概念臨床應(yīng)用1、急性閉角型青光眼急性發(fā)作（1）高滲劑ivdrip；DiamoxPo;β-受體阻斷劑點(diǎn)眼（2）仰臥位1-2小時(shí)（3）1％或2%pilocarpine一小時(shí)療法每5分鐘1次，共4次；每10分鐘1次共4次.Ganias等：即刻頻滴Pilocarpine不優(yōu)于2小時(shí)后1次Pilocarpine。28青光眼藥物治療新概念臨床應(yīng)用2、急性閉角型青光眼臨床前期預(yù)防性用藥2~3次/日（1）解剖上的易感性（2）疼痛和情緒波動(dòng)增加對(duì)側(cè)眼的神經(jīng)反應(yīng)，瞳孔散大預(yù)防發(fā)作的最好方法是：激光虹膜切開(kāi)術(shù)或周邊虹膜切除術(shù)3、急性閉角型青光眼間歇期的患者4、開(kāi)角型青光眼：增加房水引流睡前涂油膏5、激光虹膜切開(kāi)術(shù)前用藥29青光眼藥物治療新概念注意事項(xiàng)：1、不適用于新生血管性青光眼和葡萄膜炎性青光眼2、用縮瞳劑無(wú)效，甚至起相反的作用：惡性青光眼；晶狀體脫位、膨脹性白內(nèi)障或外傷性晶狀體脫位；球形晶狀體3、少用或不用于年輕人或核性白內(nèi)障的老年人4、禁用于哮喘和有哮喘史的患者5、兒童慎用30青光眼藥物治療新概念α受體激動(dòng)劑0.２%Ｂrimonidine(阿法根)：高度選擇性α２腎上腺素能受體激動(dòng)劑通過(guò)抑制房水生成及增加葡萄膜鞏膜途徑外引流雙重作用達(dá)到降眼壓目的．31青光眼藥物治療新概念碳酸酐酶抑制劑通過(guò)抑制碳酸酐酶的活性使碳酸氫根離子（H03-）產(chǎn)生減少,進(jìn)而影響房水生成量.以乙酰唑胺為代表,雖能強(qiáng)而快的降低眼壓,但可引起一些嚴(yán)重的副作用.成人用量為65-250mg,兒童每公斤體重用5-10mg，6-12小時(shí)口服一次。Azopt（派立明）32青光眼藥物治療新概念Diamox用藥的注意事項(xiàng)：1、監(jiān)控用藥：血尿及生化檢查，防止

代謝性酸中毒的一系列并發(fā)癥2、磺胺過(guò)敏者禁用3、腎功能不全的患者慎用4、適時(shí)補(bǔ)充鉀鹽5、肝功能不良患者需慎用6、定期檢查尿常規(guī)注意：磺胺結(jié)晶，腎絞痛33青光眼藥物治療新概念前列腺素衍生劑獨(dú)特的降眼壓機(jī)制是松弛睫狀肌，增寬肌間隙，加快葡萄膜鞏膜的外流.不影響心率血壓,無(wú)肺,心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的副作用,是理想安全的藥物;本藥物特別用于低壓性青光眼.縮瞳劑會(huì)收縮睫狀肌,縮小睫狀肌間隙,減少葡萄膜鞏膜外流,聯(lián)合用藥有拮抗作用.34青光眼藥物治療新概念五、常用抗青光眼藥物的評(píng)估90年代以來(lái)新藥-前列腺素類藥物-α２腎上腺素類藥物-局部碳酸酐酶抑制劑為具體病人選用-最有效副作用又最少藥物35青光眼藥物治療新概念1、降眼壓作用（1）β-阻斷劑-非選擇性下降4~6mmHg（20%~35%）-選擇性下降3~4mmHg（15%~25%）-夜間作用差-漂移現(xiàn)象（20%~25%）-全身用β-阻斷劑者，噻嗎心安作用下降-深色虹膜作用差36青光眼藥物治療新概念1、降眼壓作用（2）前列腺素類藥物-Latanoprost（拉坦前列素）-Travoprost（曲伏前列腺）-Bimatoprost(lumigan)作用較Timolol強(qiáng)-眼壓下降6~8mmHg（25%~35%）

37青光眼藥物治療新概念1、降眼壓作用（2）前列腺素類藥物Bimatoprost較Latanoprost作用強(qiáng)3種作用相同，Latanoprost充血少Unoprostone(烏諾前列酮)，作用較前3種差，眼壓下降3~4mmHg深紅虹膜作用強(qiáng)38青光眼藥物治療新概念1、降眼壓作用（3）選擇性α２腎上腺素能激動(dòng)劑0.2%BrimcnidineBid與0.5%timololBid作用相同0.15%Brimcnidinepurite副作用減少,作用相同.39青光眼藥物治療新概念1、降眼壓作用（4）局部碳酸酐酶抑制劑Dorzolamide（杜塞酰胺,Trusopt）TidBrinzolamide（派立明,Azopt）Bid眼壓下降19%~23%降壓作用比β-阻斷劑略差40青光眼藥物治療新概念1、降眼壓作用（5）膽堿能藥物Pilocarpine最常用眼壓下降20%~30%水溶液4idPilocarpinegelQd緩釋劑，長(zhǎng)效藥物臨床已不應(yīng)用41青光眼藥物治療新概念2、安全性與耐受性（1）β-阻斷劑

全身：嚴(yán)重心肺副作用12%患者求選用10%停藥抑郁疲勞健忘局部：角膜知覺(jué)，淚膜耐受性好，滴藥后無(wú)不適42青光眼藥物治療新概念2、安全性與耐受性（2）前列腺素類藥物-無(wú)全身副作用-結(jié)膜充血-虹膜顏色加深，睫毛多，長(zhǎng)-Bimatoprost較多見(jiàn)

43青光眼藥物治療新概念2、安全性與耐受性（3）Bimatoprost

-輕度頭痛，疲勞，口干-充血，眼干，過(guò)敏

（4）局部CAIS-無(wú)全身用藥副作用-口苦，眼燒灼感

44青光眼藥物治療新概念2、安全性與耐受性（5）膽堿能藥物-縮瞳，調(diào)節(jié)痙攣-依從性差

45青光眼藥物治療新概念4、降眼壓機(jī)制藥物減少房水生成增加小梁網(wǎng)外流增加葡萄膜鞏膜外流β-阻斷劑√Latanoprost√Travoprost√Bimatoprost√√Brimcnidine√√CAIS

√46青光眼藥物治療新概念五、治療選擇有效性-以住標(biāo)準(zhǔn)：眼壓下降20%-目前：一線藥可下降30%-一些新藥更有效，安全-β-阻斷劑不作為一線藥作為輔助藥

47青光眼藥物治療新概念五、治療選擇單一藥物治療-最簡(jiǎn)單的方法-不聯(lián)合用多種藥-前列腺素類藥作為一線藥

48青光眼藥物治療新概念五、治療選擇附加藥物-4類藥物均有附加作用-作用機(jī)制不同者附加作用強(qiáng)-局部CAIS是一種好附加藥49青光眼藥物治療新概念藥物應(yīng)用的趨勢(shì)用一種藥而不用多種藥前列腺素類藥作為一線藥用增加房水排出的藥物β－阻斷劑的應(yīng)用將減少50青光眼藥物治療新概念青光眼的視神經(jīng)保護(hù)治療機(jī)制：阻斷細(xì)胞凋亡途徑給予外源性的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（一）中醫(yī)中藥：活血化瘀方法口服或肌注丹參，口服益脈康

作用：對(duì)眼壓已控制的中、晚期青光眼的視野有保護(hù)或擴(kuò)大作用51青光眼藥物治療新概念（二）鈣離子通道阻滯劑：阻斷缺血誘發(fā)的細(xì)胞凋亡(三)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子熱休克蛋白一氧化氮合酶抑制劑（四）抗氧化劑：VitCVitE視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺血后，再灌注損傷產(chǎn)生大量的氧自由基，加速了細(xì)胞缺血性死亡.青光眼的視神經(jīng)保護(hù)治療52青光眼藥物治療新概念濾過(guò)手術(shù)目的：建立新的房水外排途徑，使眼壓降至正常水平分類：全厚度濾過(guò)；控制性（限制性）濾過(guò)小梁切除術(shù)；非穿透性小梁手術(shù)（深層鞏膜切除術(shù)）.手術(shù)治療53青光眼藥物治療新概念手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼晚期進(jìn)展期，用藥不能控制病情進(jìn)展者.原發(fā)性閉角型青光眼：已損害房角影響房水外流局部用藥病情不能控制者.先天性青光眼.部分正常眼壓性青光眼、某些繼發(fā)性青光眼、外傷性青光眼、青光眼綜合征病人.54青光眼藥物治療新概念手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：?A超測(cè)晶體厚度、眼軸、前房深度。?周邊虹膜粘連及范圍?晶體混濁情況：青白聯(lián)合手術(shù)?視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化?視力、視野?急性發(fā)作的閉角型青光眼，應(yīng)待急性期眼部炎癥消退后再行手術(shù)?術(shù)前局部用藥進(jìn)行調(diào)整（停用縮瞳劑，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)；眼局部應(yīng)用皮質(zhì)激素?交待病情：病情程度、手術(shù)目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥55青光眼藥物治療新概念手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：?A超測(cè)晶體厚度、眼軸、前房深度。?周邊虹膜粘連及范圍?晶體混濁情況：青白聯(lián)合手術(shù)?視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化?視力、視野?急性發(fā)作的閉角型青光眼，應(yīng)待急性期眼部炎癥消退后再行手術(shù)?術(shù)前局部用藥進(jìn)行調(diào)整（停用縮瞳劑，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)；眼局部應(yīng)用皮質(zhì)激素?交待病情：病情程度、手術(shù)目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥?復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)56青光眼藥物治療新概念復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)手術(shù)步驟：麻醉：（1）表面麻醉+球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉（2）面神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)位置的選擇：（1）首次手術(shù)，上方略偏鼻側(cè)；（2）再次手術(shù)：結(jié)膜充血不明顯、結(jié)膜瘢痕少易分離、術(shù)后不影響濾過(guò)泡形成處.57青光眼藥物治療新概念復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)手術(shù)步驟：固定眼球的牽引縫線角膜緣牽引縫線優(yōu)點(diǎn)：1、暴露手術(shù)野較好；2、避免上直肌出血；3、減輕患者痛苦.58青光眼藥物治療新概念復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)手術(shù)步驟：

結(jié)膜瓣的選擇：（1）以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣；（2）以穹隆為基底的結(jié)膜瓣.59青光眼藥物治療新概念復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)手術(shù)步驟：作板層鞏膜瓣：1/3—1/2厚度，同一層面做前房穿刺:(1)放液降眼壓；(2)術(shù)畢通過(guò)此切口向前房注入平衡鹽溶液或空氣恢復(fù)前房，并檢查濾過(guò)口通暢情況，濾過(guò)泡是否能形成和結(jié)膜傷口閉合是否嚴(yán)密.60青光眼藥物治療新概念復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)手術(shù)步驟：?作小梁切除：太靠后增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)?虹膜周邊切除：寬基底，寬度超過(guò)小梁切除區(qū)61青光眼藥物治療新概念復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)手術(shù)步驟：?縫合鞏膜瓣62青光眼藥物治療新概念復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)手術(shù)步驟：

調(diào)節(jié)縫線術(shù)后再拆線，緊密縫合鞏膜瓣，術(shù)后根據(jù)需要作激光切除縫線.63青光眼藥物治療新概念復(fù)合式小梁切除+前房成形術(shù)抗代謝藥物的應(yīng)用：

絲裂霉素C（MMC）：通過(guò)干擾成纖維細(xì)胞的DNA和RNA蛋白合成或細(xì)胞分裂來(lái)抑制成纖維細(xì)胞的增生.

方法：術(shù)中應(yīng)用1次，濃度為0.2-0.4mg/ml用小棉片或海綿片浸透藥液后置于結(jié)膜瓣下.或鞏膜瓣下2-4分鐘，去掉藥棉片后，立即充分沖洗.注意：抗代謝藥物不要接觸結(jié)膜切口緣以免術(shù)后傷口愈合不良造成傷口漏.64青光眼藥物治療新概念青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)安全、簡(jiǎn)單、一次性控制眼壓，并提高視力.是青光眼治療中一項(xiàng)革故鼎新的變化.65青光眼藥物治療新概念青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)一、聯(lián)合手術(shù)的基本原理

（一）從恢復(fù)正常解剖因素考慮1、加深了前房深度，并改善了窄房角

的解剖結(jié)構(gòu).2、虹膜遠(yuǎn)離小梁組織，恢復(fù)全部或部

分小梁功能.3、減少了瞳孔阻滯.66青光眼藥物治療新概念青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)一、聯(lián)合手術(shù)的基本原理

（三）從提高手術(shù)效果考慮聯(lián)合手術(shù)，可以一次解除多種G發(fā)病因素：前房加深；房角增度；晶狀體摘除，解除晶狀體一睫狀環(huán)阻滯.

（四）從減少手術(shù)入路難度考慮68青光眼藥物治療新概念青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)一、聯(lián)合手術(shù)的基本原理(五)從患者接受治療的角度考慮1、聯(lián)合手術(shù)可以減少患者對(duì)多次手術(shù)的恐懼心理、緊張情緒；2、減少多次承受手術(shù)的精神痛苦；3、減少多次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用.69青光眼藥物治療新概念青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)二、聯(lián)合手術(shù)的選擇（一）選擇單一手術(shù)1、單一青光眼手術(shù)（1）藥物不能控制的青光眼.（2）已確診青光眼同時(shí)伴有早期白內(nèi)障時(shí)，視力在0.3以上者.（3）眼壓不易控制且眼部情況復(fù)雜的頑固性青光眼：防止術(shù)中發(fā)生脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血而造成失明.70青光眼藥物治療新概念青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)二、聯(lián)合手術(shù)的選擇2、單一白內(nèi)障手術(shù)（1）因白內(nèi)障引起的視力障礙（視力0.3以下），早期青光眼者；急性閉角型青光眼的臨床前期、先兆期、緩解期；慢閉早期：房角無(wú)粘連或有≤1/3的粘連；若僅用少量藥物可將眼適控制較好；視野正常者.（2）青光眼濾過(guò)術(shù)后71青光眼藥物治療新概念青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)二、聯(lián)合手術(shù)的選擇(二)選擇青白聯(lián)合術(shù)

1、術(shù)者可以獨(dú)立完成；2、同時(shí)有白內(nèi)障且影響視力者；3、對(duì)于早期青光眼或僅面部點(diǎn)一種藥物即可將眼質(zhì)控制到正常的閉角型青光眼，可選擇虹膜周邊切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)；4、青光眼藥物控制不良，未成熟期白內(nèi)障，