腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版培訓(xùn)課件

腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管及腰大池引流管護(hù)理病例匯報(bào)與查房主要內(nèi)容2腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版病例匯報(bào)與查房3腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版患者基本資料姓名：李明年齡：51歲性別：男診斷：1、左側(cè)丘腦出血并破入腦室

2、高血壓病3級(jí)

3、多發(fā)性腦梗塞

4、癲癇大發(fā)作狀態(tài)4腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版病情簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：2015-1-1121:00左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，后逐漸加重，并伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀逐漸加重，于22:00左右出現(xiàn)呼之不應(yīng)，行顱腦CT示：左側(cè)丘腦出血并破入腦室，于2015-1-12日00：26急診入院。既往史：高血壓，腦梗塞、癲癇發(fā)作病史5腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版基本病情1入院當(dāng)天（1-12）：急診入院后即在局麻下行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，于2：40手術(shù)返回ICU，觀患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射左側(cè)消失、右側(cè)遲鈍。雙側(cè)側(cè)腦室引流管固定通暢，醫(yī)囑給予特別護(hù)理，報(bào)病重，心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧，脫水、降顱壓、抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液、尿激酶溶栓等治療。6腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版基本病情2術(shù)后第2天（1-14）：痰液較多，色黃，雙肺可聞及廣泛濕羅音，痰培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌，補(bǔ)充診斷：肺部感染。？術(shù)后第3天（1-15）：患者于6：10突發(fā)呼吸急促、費(fèi)力，血氧飽和度84%，給予吸痰、加大吸氧流量未見(jiàn)明顯改善，急查血?dú)夥治鍪荆篜O249.2mmHg；PCO231.8mmHg，立即給予氣管插管，血氧飽和度升至90%以上。7腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版術(shù)后4-11天，患者血?dú)夥治鍪荆捍x性酸中毒合并呼吸性堿中毒，持續(xù)給予面罩吸氧。于？好轉(zhuǎn)。術(shù)后第11、12天（1-23、1-24）分別拔除右側(cè)、左側(cè)腦室內(nèi)引流管。術(shù)后第14天（1-26）在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，間斷給予腰椎穿刺術(shù)。基本病情38腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版基本病情4術(shù)后第15天（1-27）行腰大池引流術(shù)。2-9患者病情較前穩(wěn)定，夾閉腰大池置管后，停特別護(hù)理改為一級(jí)護(hù)理，搬出監(jiān)護(hù)室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者間斷堵管。9腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版護(hù)理查體意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射？被動(dòng)臥位，雙鼻塞吸氧，留置胃管，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血。頸部雙側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，頸前見(jiàn)氣管套管固定。雙肺叩診清音，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊。四肢肌力查體稍配合，肌力？留置導(dǎo)尿，尿液呈？皮膚保護(hù)完好，無(wú)壓瘡。10腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦出血定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。11腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版1.高血壓

是構(gòu)成腦出血最常見(jiàn)、最主要的病因。2.其他

如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病等。腦出血病因12腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦出血發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂

出血

高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂BP↑缺血缺氧

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓

腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫13腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版

1.發(fā)病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。2.起病突然，發(fā)展快，幾分—幾小時(shí)達(dá)高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。4.由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異腦出血臨床特點(diǎn)14腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版病后立即出現(xiàn)高密度影像。頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）15腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低急性期血壓驟降提示病情危重控制血壓

治療要點(diǎn)控制腦水腫常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用降低顱內(nèi)壓常用脫水利尿藥：甘露醇、甘油果糖、速尿。開(kāi)顱血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)等治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持肢體功能，防止并發(fā)癥。防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物治療要點(diǎn)16腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P1、意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。P2、清理呼吸道無(wú)/低效與腦出血后意識(shí)不清有關(guān)P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血P6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：嚴(yán)重低于機(jī)體需要量P7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

P8、軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

護(hù)理診斷/問(wèn)題17腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版護(hù)理措施P1、意識(shí)障礙1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2、保持患者體位舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。3、保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。4、患者癲癇發(fā)作時(shí)，床旁備齊急救藥品及器材，如吸引器、壓舌板。18腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P2、清理呼吸道無(wú)/低效1、鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，隨時(shí)清除呼吸道分泌物。2、保持病室清潔、維持室溫18-22℃、濕度50-60%，避免空氣干燥。3、每1-2小時(shí)翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。4、吸痰前先提高吸入氧濃度，每次吸痰時(shí)間小于15秒，防止腦缺氧。5、痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以濕化痰液。護(hù)理措施19腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P2、清理呼吸道無(wú)/低效5、做好氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理：①氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。②氣管切開(kāi)處覆蓋濕紗布，并注意及時(shí)更換。③每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。④一般平臥時(shí)，頭抬高10-15°，側(cè)臥位時(shí)頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對(duì)氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。⑤每日給予氣管切開(kāi)傷口處消毒、換藥，保持氣管切開(kāi)傷口周?chē)つw清潔干燥。

定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。⑥密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。⑦做好口腔護(hù)理。護(hù)理措施20腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P3、潛在并發(fā)癥：術(shù)后再出血1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，避免血壓過(guò)高。2、避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24～48h內(nèi)避免搬動(dòng)。3、減少刺激：環(huán)境安靜。各項(xiàng)護(hù)理操作要輕柔。4、保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。5、頭置冰袋或冰帽。護(hù)理措施21腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染1、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、嚴(yán)格控制探視及陪伴人數(shù)，防止交叉感染。3、密切觀察患者體溫變化，體溫高，行物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物治療。4、密切觀察患者感染的征象，根據(jù)腦脊液、痰、尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。5、保持頭部敷料清潔固定，及時(shí)更換滲濕的敷料。護(hù)理措施22腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通暢，防止引流管滑脫及其血液返流入顱。7、接觸隔離，各項(xiàng)處置安排在最后進(jìn)行，床旁備齊防護(hù)用品，接觸患者前后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。8、保持尿管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落，防止尿液逆流，懸掛尿袋床面以下，及時(shí)排放尿液，以防污染。9、按需更換導(dǎo)尿管，一般每2周更換一次?10、每天評(píng)價(jià)留置尿管的必要性，盡早拔除尿管。護(hù)理措施23腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：嚴(yán)重低于機(jī)體需要量1、正確評(píng)估病人的飲食營(yíng)養(yǎng)狀況。2、增加營(yíng)養(yǎng)，給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、適量蛋白質(zhì)及易消化的藥物及飲食。3、必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。護(hù)理措施24腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意觀察胃內(nèi)容物、排泄物的量、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、留置胃管時(shí)，注意觀察抽吸胃液的顏色、量，必要時(shí)送檢。3、給予易消化、無(wú)刺激性、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物。護(hù)理措施25腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作并嚴(yán)格進(jìn)行皮膚交接，可間斷坐位2、嚴(yán)密觀察并記錄皮膚變化，嚴(yán)格床頭交接班。3、及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕衣被，保持衣被清潔、干燥，床單平整。4、血壓袖帶、血氧飽和度夾子及時(shí)更換部位，防止皮膚受傷5、做好各項(xiàng)生活護(hù)理（如給予患者擦臉、洗手、洗腳、擦澡等）。6、必要時(shí)使用水膠輔料，保護(hù)骨隆突處皮膚。護(hù)理措施26腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版P8、軀體移動(dòng)障礙1、保持患者體位舒適，翻身拍背，每2小時(shí)一次。2、做好生活護(hù)理，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。3、

合理使用床檔、約束帶，以防墜床。4、

保持肢體良姿位，定時(shí)給予肢體按摩，下肢氣壓治療2/日。5、下肢給予防旋鞋，防治足下垂。6、注密觀察皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。護(hù)理措施27腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管和

腰大池引流管的護(hù)理28腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦脊液是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管內(nèi)的無(wú)色透明液體總量：150ml，每6-8小時(shí)更新一次，每日產(chǎn)量400-500ml作用：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用終池腦脊液及其循環(huán)29腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦脊液30腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版左右側(cè)腦室

室間孔第三腦室

中腦水管第四腦室

左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙

蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈腦脊液：由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)途徑腦脊液循環(huán)路徑31腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室、丘腦、橋小腦角等處腫瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人目的排除腦室內(nèi)積血開(kāi)顱手術(shù)中為降低顱內(nèi)壓腦室造影防止腦積水顱內(nèi)壓升高行腦室內(nèi)治療引流炎性腦脊液134562腦室引流

腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。32腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管的護(hù)理1、標(biāo)記：

病人回病房后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況將引流袋懸掛于床頭并妥善固定管道，

護(hù)士應(yīng)注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。2.引流袋的高度：（高度→速度）過(guò)高→引流慢→顱內(nèi)壓高過(guò)低→引流快，量大→顱內(nèi)壓低

！頭痛者注意觀察高度、引流量，以判斷顱內(nèi)壓高或低引起的頭痛。34腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管放置高度平臥位：引流管開(kāi)口需高出側(cè)腦室10～15㎝（即外耳道水平）

側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝35腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腦室引流管護(hù)理3、引流管妥善固定：①引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。②術(shù)后病人頭部的活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，翻身及護(hù)理操作時(shí)，避免牽拉引流管。③搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)暫時(shí)夾閉引流管。④觀察引流管是否通暢：隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)示通常，反之不暢。4、觀察引流夜的量、顏色、性狀：①量：術(shù)后早期控制引流速度，若引流過(guò)快過(guò)多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，此時(shí)抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。（顱內(nèi)感染：引流量可適當(dāng)增多，注意電解質(zhì)補(bǔ)充。）36腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版②色：術(shù)后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色，最后澄清。③性狀：異常時(shí)呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。6、每日定時(shí)更換引流袋，記錄引流量，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,必要時(shí)作腦脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管后嚴(yán)密觀察病情變化，及局部有無(wú)腦脊液漏。腦室引流管護(hù)理37腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版拔管指征好轉(zhuǎn)需要24-48h治療效果細(xì)胞數(shù)，蛋白拔除腦室外引流管抬高及試閉管患者癥狀意識(shí)等改善腦脊液性狀好轉(zhuǎn)腦室引流管38腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版顱內(nèi)感染引流病灶目的引流血性腦脊液

控制顱內(nèi)壓防止腦積水1342腰大池引流腰大池引流：是將引流管放置到腰大池內(nèi)引流腦脊液39腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腰大池引流術(shù)置管位置：

在腰3-4或腰4-5椎體間，置管于蛛網(wǎng)膜下腔40腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腰大池引流術(shù)41腦出血醫(yī)療護(hù)理查房新版腰大池引流管的護(hù)理1、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及有無(wú)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙等。置管術(shù)后要去枕平臥4-6小時(shí)。2、高度：起初引流管口同創(chuàng)口齊平，病程中隨顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)。3、標(biāo)記和妥善固定。4、觀察量、色、性狀：①2—5滴/min為宜,引流量控制在