心律失常內(nèi)科學(xué)課件

心律失常的診斷與治療

⒈

心律失常教學(xué)目的與要求

1.掌握常見心律失常的心電圖圖形診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.掌握常見心律失常的治療原則和治療方法

重

點(diǎn)

難

點(diǎn)

1.心律失常的產(chǎn)生機(jī)制

2.復(fù)雜心律失常的診斷

3.不同心律失常的藥物選擇

本課題新進(jìn)展

1.快速心律失常的射頻消融治療

2.埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器的應(yīng)用

復(fù)習(xí)思考題

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速的鑒別

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的特性由特殊分化的細(xì)胞構(gòu)成有傳導(dǎo)性、有自律性、有興奮性、無收縮性自律性有高低，正常為SN，其他“潛在”起搏點(diǎn)

SN→

AVN→

HP以下（60~100bpm）（40~60bpm）(20~40bpm）負(fù)責(zé)心臟激動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成竇房結(jié)（SinusNode,SN）結(jié)間束房室結(jié)（AtrioventricularNode,AVN）房室束（希氏束）（BundleofHis）左、右束支（LeftandRightBundleBranch）浦氏纖維（PurkinjeFibers）竇房結(jié)(SN)位于上腔靜脈與右心耳交界處,約15*3*2大小由P細(xì)胞和過渡細(xì)胞組成內(nèi)含豐富的神經(jīng)纖維和神經(jīng)結(jié)一支SNA(小動(dòng)脈)貫穿中心供血65%來自RCA;35%來自LCX是心臟的最高起搏點(diǎn),發(fā)出正常沖動(dòng)結(jié)間束是心房的傳導(dǎo)組織,連接SN和AVN,將SN的沖動(dòng)傳至AVN及心房肌分為前結(jié)間束:發(fā)出Bachmann纖維→左心房中結(jié)間束后結(jié)間束:延續(xù)為下房間束→左心房房室結(jié)(AVN)是心房與心室之間唯一正常的傳導(dǎo)通路呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是潛在的次級(jí)起搏點(diǎn)使傳導(dǎo)減慢，保證心房的血液足以排入心室后心室才開始收縮有雙向，雙路傳導(dǎo)的作用房室束（希氏束）是房室結(jié)的延續(xù)很短，很快分出左束支本身則向下延伸成為右束支束支和浦氏纖維左束支寬大左束支又分成左前分支和左后分支右束支較細(xì)浦肯野纖維是各分支的延續(xù)，將激動(dòng)最終傳導(dǎo)到心室肌典型心電圖概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療概念：心律失常是指由于心臟興奮起源及節(jié)律性異常，激動(dòng)的傳導(dǎo)障礙或三者兼而有之所造成正常節(jié)律或速率的失調(diào)。概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療心律失常分類1.病變部位2.發(fā)病機(jī)制心律失常病變部位分類1.竇性心律失常2.房性心律失常3.房室結(jié)性心律失常4.室性心律失常：5.傳導(dǎo)障礙6.預(yù)激綜合征心律失常激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏

被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律異位心律

期前收縮

主動(dòng)性

心動(dòng)過速

撲動(dòng)與顫動(dòng)生理性傳導(dǎo)障礙：

干擾與脫節(jié)

竇房傳導(dǎo)障礙

房內(nèi)阻滯病理性傳導(dǎo)障礙

房室傳導(dǎo)阻滯

室內(nèi)阻滯傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征沖動(dòng)形成異常自律性增加:疾病藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)，心房、心室與希氏束—浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)。觸發(fā)活動(dòng)（后除極）示意圖折返示意圖概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療

診斷步驟1.認(rèn)真詢問病史，注意有否引起心律失常的因素及癥狀。2.查體：注意有否器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾病，注意心臟大小，有否雜音、三音律及附加音，有否大小循環(huán)瘀血表現(xiàn)等。3.進(jìn)行必要的檢查如心臟X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。

一、

竇性心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置P-R間期≥0.12秒心率：60~100次/分P-P間期互差＜0.12秒

竇性心律概念：起源于竇房結(jié)的心律。為正常心律。特點(diǎn)：P波在I、II、aVF、V4-6直立；竇性心動(dòng)過速竇性P波心率>100次/分P-R間期≥0.12秒竇速的臨床意義和處理原因：生理性：活動(dòng)、飲酒、情緒波動(dòng)、孕婦等病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、藥物等處理原則：去除誘因治療原發(fā)病必要時(shí)給予β受體阻滯劑竇性心動(dòng)過緩竇性P波心率<60次/分P-R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊竇緩的臨床意義和治療病因：生理性：運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)病理性：中樞性、藥物、全身代謝性疾病、電解質(zhì)、心源性處理原則：無癥狀時(shí)動(dòng)態(tài)觀察有癥狀時(shí)病因治療藥物：提高心率嚴(yán)重時(shí)心臟起搏治療

常見竇性心律失常竇性心律P形態(tài)

P-R間期P頻率同導(dǎo)PP間距相差治療

正常PⅡ↑,PavR↓>0.12s60~100bpm

<0.12s

過速

√√>100bpm病因治療，β受體阻滯劑

過緩√√<60bpm病因，山莨菪堿，阿托品等嚴(yán)重者心臟起搏

不齊

√

√常<60bpm>0.12s本身不必治療竇房傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)傳導(dǎo)到心房的過程中發(fā)生阻滯現(xiàn)象按照阻滯的程度可以分成三度其中Ⅰ度SAB在心電圖上無法辨別Ⅲ度SAB和竇性靜止無法區(qū)分以Ⅱ度Ⅱ型SAB最常見竇性靜止

（SN在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)）一段時(shí)間內(nèi)無P-QRS-T長間歇與竇性周期不成倍數(shù)關(guān)系長間歇后常有逸搏特點(diǎn)：規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間

距，且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系竇性心律失常竇性停搏和竇性靜止臨床意義和處理病因：暫時(shí)性：藥物因素及迷走神經(jīng)亢進(jìn)慢性：心臟器質(zhì)性變→竇房結(jié)病變處理原則：暫時(shí)性不必處理慢性、嚴(yán)重的見病態(tài)竇房結(jié)綜合征的處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征

sicksinussyndrome,SSS定義:

竇房結(jié)功能減退,引起SN沖動(dòng)形成和和傳導(dǎo)障礙而產(chǎn)生多種心律失常竇房結(jié)特點(diǎn):貫穿全層，各種病變均可累及損傷后不易恢復(fù)、單支小A血供、纖維化隨年齡↑老年人退行性變病因:外在性因素：介入治療或心臟手術(shù)等內(nèi)在性因素：解剖病變：冠心病、心肌炎、心肌病、退行性變迷走神經(jīng)張力高藥物作用臨床表現(xiàn)：輕重不一循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心絞痛、心衰、猝死神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、暈厥心電圖表現(xiàn)持續(xù)而顯著的心動(dòng)過緩（多<50bpm）竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯合并房室傳導(dǎo)阻滯慢快綜合征：+房性快速心律失常慢率性房顫交界區(qū)逸搏心律診斷及治療診斷：詳細(xì)了解病史動(dòng)態(tài)觀察心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖阿托品實(shí)驗(yàn)、心臟固有頻率測定心臟電生理檢查：SNRT、SACT治療：病因藥物：阿托品、山莨菪鹼等心臟起搏心臟起搏器的模式植入圖第二節(jié)復(fù)習(xí)題正常竇性心律的條件？什么是竇性靜止？何為SSS？主要心電圖表現(xiàn)是什么？什么是慢-快綜合征？正常竇性心律：心率60-100次/分竇性心動(dòng)過速：心率>100次/分竇性心動(dòng)過緩：心率<60次/分竇性心律不齊：P-P間期之差>0.12S竇性停搏：無P/QRS波群超過1.5S以上

二、期前收縮概念：指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)機(jī)制：①折返激動(dòng)；②觸發(fā)活動(dòng)；③異位起搏點(diǎn)的興奮性增高種類：①房性期前收縮；②交界性期前收縮；③室性期前收縮房性期前收縮：特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的P波與竇性不同；P-R>0.12S，QRS與竇

性相同，代償間期為不完全性交界性期前收縮：特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的QRS波群與竇性相同，逆行P波可在QRS

波前、中、后，則P’-R<0.12S，=0或R-P’<0.20S，

代償間期多為不完全性。室性期前收縮：特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的QRS前無P波，時(shí)限≥0.12S，伴有繼發(fā)

性ST-T變化，代償間期完全。三、異位性心動(dòng)過速概念：指異位起搏點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速心律失常，是一種陣發(fā)性而規(guī)則的異位心律，其特點(diǎn)是突然發(fā)生和突然終止。心率一般160-220次/min。種類：①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：最常見為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），占90%；

②陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；③非陣發(fā)性心動(dòng)過速；④扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速ElectricalconductSystem陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速特點(diǎn)：心率150-250次/分鐘，QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，

呈室上形陣發(fā)性室性心動(dòng)過速特點(diǎn)：（1）連續(xù)3次以上的快速室性搏動(dòng)，QRS波畸形，時(shí)限≥0.12″；（2）頻率160-250次/分，心室率可略不齊；（3）可見房室分離現(xiàn)象。另外一例發(fā)作時(shí)消融標(biāo)測圖四、撲動(dòng)與顫動(dòng)種類：

①心房撲動(dòng)②心房顫動(dòng)③心室撲動(dòng)④心室顫動(dòng)機(jī)制：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)

伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)行激動(dòng)及發(fā)微折返。心房撲動(dòng)特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分；（2）常見房室傳導(dǎo)比例為2:1，經(jīng)治療可呈3:1或4:1。房室傳導(dǎo)比例不固定者心室率不規(guī)則。呈1:1與2:1傳導(dǎo)者，注意與室上性心動(dòng)過速鑒別；（3）QRS形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率350-600次/分；（2）QRS波間距絕對不等，其形態(tài)與竇性相似或有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。房顫，基本無f波心房顫動(dòng)根據(jù)房顫發(fā)作特點(diǎn)：初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫長程持續(xù)性房顫永久性房顫根據(jù)房顫發(fā)作時(shí)間：急性房顫慢性房顫

心室撲動(dòng)特點(diǎn)：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，頻率150-250次/分；特點(diǎn)：心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率150-500次/分；心室顫動(dòng)動(dòng)態(tài)心電圖記錄的室速、室顫ICD除顫成功，挽救患者預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，激動(dòng)通過旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá)，使部分（或全部）心室肌預(yù)先激動(dòng)，形成預(yù)激綜合征。旁路傳導(dǎo)束bypasstract返回預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3.QRS波增寬；4.常有繼發(fā)性ST－T波改變?！唉ぁ保╠elta）波JP-J正常預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

根據(jù)預(yù)激向量方向的不同，一般分為A、B、C三型。預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeA型：“Δ"向量對向左前，使胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高?！唉?波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeB型：“Δ”向量對向左后，V1導(dǎo)聯(lián)“Δ”波向下，R波消失或減少，S波加深；V5

、V6導(dǎo)聯(lián)“Δ”波向上，QRS波以R波為主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeC型：“Δ”向量對向右前，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的“Δ”波及主波均向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)相反。預(yù)激綜合征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預(yù)后良好。但預(yù)激綜合征的圖形改變，與束支傳導(dǎo)阻滯和心肌梗死相似，兩者可相互混淆，應(yīng)予重視。返回五、心臟傳導(dǎo)阻滯病因：

①器質(zhì)性損害②功能性抑制

③藥物作用

④位相性影響種類：

①竇房阻滯②房內(nèi)阻滯

③房室傳導(dǎo)阻滯

④室內(nèi)阻滯（二）房室傳導(dǎo)阻滯是臨床上常見的

一種傳導(dǎo)阻滯。種類：一度房室傳導(dǎo)阻滯

二度房室傳導(dǎo)阻滯

三度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ°A-VB）特點(diǎn)：心電圖上P-R間期>0.20S，少數(shù)可達(dá)0.5-0.8S。來自竇房結(jié)的激動(dòng)每次都能傳入心室，而無脫落現(xiàn)象，二度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°

AVB）

是激動(dòng)自心房至心室的傳導(dǎo)有中斷，即部分心房激動(dòng)不能下傳至心室。

一般以心房和心室激動(dòng)的比例來說明傳導(dǎo)阻滯情況，如為3:2，即3

P波中有2個(gè)下傳心室。

二度房室傳導(dǎo)阻滯又分為氏Ⅰ型（MobitⅠ型）及氏Ⅱ型（MobitⅡ型）。1.Ⅱ

度Ⅰ型AVB（文氏現(xiàn)象）：特點(diǎn)：P-R間期隨每次心搏逐漸延長直至P波完全被阻斷，出現(xiàn)QRS波群脫落。II度I型AVB2Ⅱ度Ⅱ型A-VB（又稱莫氏現(xiàn)象）：

特點(diǎn)：心電圖上呈P波周期性的突然不能下傳心室，但P-R間期是固定不變的，即在心室波脫漏前沒有PR延長。II度II型AVB三度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°-AVB）

特點(diǎn)：心房激動(dòng)完全不能下傳至心室，心房由竇房結(jié)控制，心室由心室自搏節(jié)奏點(diǎn)控制，發(fā)生緩慢而勻齊的心室搏動(dòng),形成心電圖上P波與QRS波完全無關(guān)的各自搏動(dòng)現(xiàn)象，P波的頻率比QRS波快。III度AVB概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療

抗心律失常治療的常用藥物房性：維拉帕米、普奈洛爾、美托洛爾、地高辛、ATP、胺碘酮室性：慢心律、胺碘酮、利多卡因房性、室性（廣譜）：普羅帕酮、胺碘酮、

索他洛爾

早搏的治療對策1.大多數(shù)早搏（有或無器質(zhì)性心臟?。?，可不給予特殊處理，主要消除引起早搏的原因和誘因。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑及鉀鹽。

2.藥物治療:早搏頻發(fā)引起明顯心悸、影響生活、工作者（有或無器質(zhì)性心臟?。┢髻|(zhì)性心臟病并有較重的心功不全（LVEF<40%），尤其是有成對或成串室早者急性心肌梗塞早期出現(xiàn)的室早2017美國指南：15%以上負(fù)荷的室性早搏需要積極治療，可行射頻消融

房性交界性早搏：維拉帕米（異搏定）：40-80mg，每日3-4次口服。普萘洛爾：10-20mg，每日2-3次口服；美托洛爾：12.5-50mg，每日2-3次口服，胺碘酮：0.2g，每日3次口服，每周減量，直至一天一次，根據(jù)療效減少劑量維持。

室性早搏：慢心律100-150mg，每日三次口服心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯劑。安律酮0.2mg，每日1-3次口服房性：異搏定、心得安、倍他樂克、地高

辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房性、室性（廣譜）：心律平、安律酮、

索他洛爾

陣發(fā)室上速的治療對策1.刺激迷走神經(jīng)法：如刺激咽喉、按壓頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球或作瓦氏動(dòng)作。Lancet方法。高齡、頸A竇過敏及腦血管病者禁用。2.藥物治療：

維拉帕米、普萘洛爾、普羅帕酮、西地蘭、

ATP、升壓藥靜注房性：維拉帕米、普萘洛爾、美托洛爾、地高辛、ATP、胺碘酮室性：慢心律、利多卡因、胺碘酮房性、室性（廣譜）：普羅帕酮、胺碘酮、

索他洛爾3.電刺激：可經(jīng)食管或心房內(nèi)超速抑制或配對起搏中止PSVT。4.同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：用100-150WS行同步電轉(zhuǎn)復(fù)PSVT。5.導(dǎo)管射頻消融術(shù)：對AVRT和AVNRT可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，實(shí)現(xiàn)根治。99%成功率

心房撲動(dòng)的治療對策1.控制心室率：靜注西地蘭，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重復(fù)0.2mg，第一天總量可達(dá)1.2mg。口服地高辛或伴用維拉帕米、β受體阻滯劑。2.復(fù)律：口服胺碘酮同步直流電復(fù)律：效果良好。

3.導(dǎo)管射頻消融術(shù)，本中心95%以上成功率。

心房顫動(dòng)的治療對策1．心房顫動(dòng)的基本處理：（1）病因治療極為重要，如甲亢、風(fēng)心二尖瓣病變等未處理，心房顫動(dòng)難以消除；（2）心室率快且伴有器質(zhì)性心臟病或心衰者，宜用洋地黃控制心室率；（3）心室率用洋地黃不能滿意控制，且無明顯心衰者，可加用β受體阻滯劑或維拉帕米控制心室率；（4）預(yù)激綜合征合伴心房顫動(dòng)者，禁止單用西地蘭和維拉帕米。首先電復(fù)律，藥物治療可靜注普羅帕酮、胺碘酮，復(fù)律后可口服胺碘酮、預(yù)防復(fù)發(fā)。2．心房顫動(dòng)的復(fù)律：（1）復(fù)律指征：a．心房顫動(dòng)持續(xù)一年以內(nèi)為好，但不是絕對期限；b．風(fēng)濕性二尖瓣病變換瓣術(shù)后1-3個(gè)月仍為心房顫動(dòng)者；c．甲亢控制后房顫持續(xù)存在者；d．超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)左房附壁血栓，無栓塞史者。（2）復(fù)律禁忌征：a．心房顫動(dòng)已持續(xù)多年者；b．風(fēng)濕性二尖瓣病變嚴(yán)重，未經(jīng)手術(shù)處理者；c．心臟明顯擴(kuò)大（含左房明顯擴(kuò)大，LA55cm）；d．左房內(nèi)有附壁血栓，或有栓塞史者；e．有病竇綜合征者；f．合伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯者，或嚴(yán)重束支傳導(dǎo)阻滯。（3）復(fù)律方法：

A．胺碘酮：0.2，每日3次，7-10天可望復(fù)律，復(fù)律后每日0.2維持。

B．電復(fù)律：口服胺碘酮0.2，每日3次持續(xù)一周左右后，無復(fù)律者給電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后口服胺律酮，預(yù)防復(fù)發(fā)。

C.射頻消融術(shù)：對陣發(fā)房顫有根治可能2017年3月22日某病人行房顫射頻消融+電生理

陣發(fā)室速的治療對策1.抗心律失常藥：(1)利多卡因：首次50-100mg靜注，以后每5-10分鐘加用50mg，直至發(fā)作中止或總量達(dá)300mg為止。有效后以1-3mg/分靜滴維持24-48h，穩(wěn)定后改口服藥物維持。房性：維拉帕米、普萘洛爾、美托洛爾、地高辛、ATP、胺碘酮室性：慢