安慶市長期護理保險制度發(fā)展對策研究

摘要我國是世界上老年人口最多的國家，也是老齡化速度較快的國家。醫(yī)療水平的不斷提高使人均壽命越來越長，同時，受計劃生育影響的獨生子女父母輩正逐漸步入老年，加之年輕勞動力的流動，針對失能老人的護理服務(wù)成為亟待解決的問題，所以，我國需要盡快構(gòu)建符合國情的長期護理保險制度，解決失能老人的護理服務(wù)需求。安徽省內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展水平較低、老齡化程度較嚴重的安慶市，成為了省內(nèi)唯一的試點城市，本文以馬斯洛需求層次理論和福利多元主義理論為依據(jù)，通過分析安慶試點長護險的基本情況，探討其發(fā)展長護險可能存在的問題，在借鑒其他試點城市和國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，為建立長護險提出一些建議。關(guān)鍵詞：安慶試點；護理服務(wù)；長期護理保險制度ABSTRACTChinaisthecountrywiththelargestelderlypopulationintheworld,anditisalsothecountrywithafasteragingrate.Withthecontinuousimprovementofthelevelofmedicalcare,lifeexpectancyisgettinglongerandlonger,atthesametime,theonlychildparentsaffectedbyfamilyplanningaregraduallyenteringoldage,coupledwiththeflowofyounglaborforce.Nursingserviceforthedisabledelderlyhasbecomeanurgentproblemtobesolved.Therefore,ourcountryneedstoconstructalong-termcareinsurancesysteminlinewiththenationalconditionsofourcountryassoonaspossibletosolvethenursingservicedemandofthedisabledelderly.AnqingCity,whichhasalowlevelofeconomicdevelopmentandaseriousdegreeofaginginAnhuiProvince,hasbecometheonlypilotcityintheprovince.ThispaperisbasedonMaslow'sdemandhierarchytheoryandwelfarepluralismtheory.BasedontheanalysisofthebasicsituationofAnqingpilotlonginsurance,thispaperprobesintothepossibleproblemsinthedevelopmentoflongterminsurance,andonthebasisofdrawinglessonsfromtheexperienceofotherpilotcitiesandforeigncountries,putsforwardsomesuggestionsfortheestablishmentoflongterminsurance.KEYWORDS:Anqingpilotcity;nursingservice;Long-termcareinsurancesystem目錄TOC\o"1-4"\h\u摘要 IABSTRACT I緒論 1第一章相關(guān)概念和理論基礎(chǔ) 11.1相關(guān)概念 11.1.1失能老人 11.1.2養(yǎng)老服務(wù)與長期護理服務(wù) 21.1.3長期護理保險 21.2理論基礎(chǔ) 21.2.1馬斯洛需求層次理論 21.2.2福利多元主義理論 2第二章安慶市長期護理保險現(xiàn)狀及與其他城市的比較 32.1安慶市老齡化和失能現(xiàn)狀 32.2安慶市養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀 42.3安慶試點基本情況及與其他城市的比較 42.3.1覆蓋范圍 42.3.2籌資方式 52.3.3資格評定 52.3.4待遇補償 72.3.5安慶試點基本成效 8第三章安慶市長期護理保險制度存在的問題 103.1缺乏統(tǒng)一的評估體系和認定標準 103.2服務(wù)水平低，專業(yè)護理人員缺乏 103.3籌資渠道窄，醫(yī)保基金支出壓力大 113.4農(nóng)村護理資源短缺 113.5缺乏健全的法規(guī)和監(jiān)管機制 11第四章安慶市長護險存在問題的原因 124.1人們對長護制度的理解存在偏差 124.2護理服務(wù)人員薪資水平較低、發(fā)展空間小 124.3未做好社區(qū)平臺建設(shè)，農(nóng)村居民保險意識薄弱 134.4管理成本較高 13第五章國外長期護理保險制度研究 145.1國外長期護理保險經(jīng)驗借鑒 145.2美國：制定針對商業(yè)護理保險的稅收優(yōu)惠政策 145.3德國：以立法形式實施社會保險 155.4日本：法律體系健全，認定嚴格，對護理人員有較高要求 15第六章發(fā)展長期護理保險制度的建議和對策 166.1加強對長護保險的宣傳力度和知識普及 166.2拓寬籌資渠道，設(shè)置專門負責長期護理保險的部門 166.3構(gòu)建科學統(tǒng)一的評估體系 176.4建設(shè)優(yōu)質(zhì)護理團隊 176.5擴大護理服務(wù)覆蓋范圍，建設(shè)農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系 176.6加大財政扶持力度、制定相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策 186.7健全相關(guān)法律法規(guī) 18結(jié)論 19參考文獻 20附錄A 21致謝 22緒論我國老齡化程度高，家庭結(jié)構(gòu)核心化也使傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老，無法滿足日趨增加的失能老人的護理服務(wù)需求。安慶市作為安徽省內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展水平較低、老齡化程度較高的城市，根據(jù)人社部2016年7月8日發(fā)布的《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱“指導意見”），成為省內(nèi)唯一的試點城市，于2017年1月1日起開始探索建立長護險。安慶市是學者們研究長護險的冷門城市，其實它也是試點實施過程中出現(xiàn)問題較多的城市，需要得到我們的關(guān)注。目前，我國學者在進行長期護理保險相關(guān)的研究時，大都選擇青島、上海等典型城市，劉田靜（2018）在其對上海市的長期護理保險的實踐研究中指出了上海市在籌資模式和服務(wù)體系等方面的不足，但上海市的護理甄別制度還是值得其他城市借鑒的。秦建國（2018）十分贊同德國“立法先行”的方式，認為我們也應(yīng)結(jié)合國情，完善長期護理保險立法，將長護險作為獨立險種，獨立籌資，確保長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展。NicolaeDone（2015）認為中等收入國家應(yīng)盡早建立長期護理保險制度體系，設(shè)置嚴格的資格認定條件和有限的待遇水平，如此，就有了充足的時間來逐步完善長期護理保險服務(wù)體系，這也正是我們該走和即將走的路。本文簡單介紹了安慶試點目前的發(fā)展狀況，并與其他試點城市的相關(guān)方面進行了對比，對安慶試點在運行過程中遇到的問題和阻礙及產(chǎn)生原因進行分析，借鑒國外及其他試點城市經(jīng)驗，最后針對性地提出利于推進安慶市長護險發(fā)展的相應(yīng)對策和建議，望其早日完善保障體系，也為后來者對安慶市長護險的研究提供一定的依據(jù)。第一章相關(guān)概念和理論基礎(chǔ)1.1相關(guān)概念1.1.1失能老人由于身體或認知障礙，日?；顒幽芰κ芟蓿顭o法自理或不能完全自理的狀態(tài)，就是失能。對于“老人”這個概念，學界一直有不同的說法，很難界定清楚，本文指60歲以上老人。所以，本文的失能老人是廣義上的失能老人，包括所有因身體或認知障礙導致失能的60歲以上老人。1.1.2養(yǎng)老服務(wù)與長期護理服務(wù)老年人需要得到他人對其衣食住行等的照料和心理慰藉，這是養(yǎng)老服務(wù)提供的內(nèi)容。長期護理較養(yǎng)老服務(wù)通常多出醫(yī)療康復(fù)這一類服務(wù)。二者最大的區(qū)別在于，所有的老年人都有養(yǎng)老需求，但只有失能老人才有護理需求。1.1.3長期護理保險本文的長期護理保險只代表社會性質(zhì)的長期護理保險，指由政府、企業(yè)和個人三方負擔保險費用，在參保人發(fā)生護理風險后予以補償?shù)闹贫劝才拧?.2理論基礎(chǔ)1.2.1馬斯洛需求層次理論美國心理學家馬斯洛提出了需求層次理論，由低到高依次是生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我實現(xiàn)需要，而人只會在低層次需要得到滿足后才會追求高層次需要。同樣地，一些失能老人可能由于基本生存得不到保障，偏向于生理需求，而另一些老人可能更偏向于得到護理人員或家庭成員的陪伴和關(guān)懷。1.2.2福利多元主義理論福利多元主義理論認為，福利不可能只來源于政府或市場中的任何一方，應(yīng)該由全社會來提供，包括政府、市場、家庭、社區(qū)等多個方面。在實施長護險時也應(yīng)考慮福利提供主體多元化，政府應(yīng)鼓勵企業(yè)、社區(qū)、家庭、營利組織和非營利組織等積極參與長護險的構(gòu)建。第二章安慶市長期護理保險現(xiàn)狀及與其他城市的比較2.1安慶市老齡化和失能現(xiàn)狀截至2018年末，安慶市60歲以上老年人口數(shù)目達到95.5萬人，占全市總?cè)丝诘?8.1%，其中失能老人16萬人，占60歲以上老年人口的16.8%數(shù)據(jù)來源：安慶市政府網(wǎng)站。市區(qū)內(nèi)，60歲以上老年人口數(shù)為15.3萬人，占市區(qū)總?cè)丝诘?0.8%，其中失能老人3萬人，占60歲以上老年人口的19.6%數(shù)據(jù)來源：安慶市政府網(wǎng)站?？偟膩碚f，安慶市的老年人口失能情況不容樂觀，且市區(qū)無論是老年人口占總?cè)丝诘谋壤€是失能老人占老年人口的比例都高于農(nóng)村地區(qū)（如表2-數(shù)據(jù)來源：安慶市政府網(wǎng)站數(shù)據(jù)來源：安慶市政府網(wǎng)站表2-1安慶市老齡化和失能狀況（單位：萬人）地區(qū)類型總?cè)丝诶夏耆丝谑芾先税胧芾先酥囟仁芾先死夏耆丝谡急仁芾先苏急仁袇^(qū)73.615.332.30.720.8%19.6%農(nóng)村454.980.2138.14.917.6%16.2%全市528.595.51610.45.618.1%16.8%根據(jù)安慶市政府網(wǎng)站資料整理得2.2安慶市養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀截至2018年末，安慶市共有養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)213家，床位40009張，市區(qū)范圍內(nèi)43家、床位4783張，農(nóng)村地區(qū)170家，床位35226張數(shù)據(jù)來源：安慶市醫(yī)?；鸸芾碇行?。市區(qū)范圍內(nèi)，公辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)占比60.5%，社會辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)占比39.5%，社會辦機構(gòu)占比較同時期全國范圍內(nèi)的47%低了7.5個百分點。數(shù)據(jù)來源：安慶市醫(yī)保基金管理中心2.3安慶試點基本情況及與其他城市的比較面對失能老人對護理服務(wù)的需求，長期護理保險制度的建立顯得尤為重要。指導意見將青島、上海、長春、安慶等15個城市列為長護保險試點城市，要求因地制宜，制定具體實施辦法，協(xié)同推進養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展[1]。安慶市是安徽省人口老齡化最嚴重的城市之一，經(jīng)濟發(fā)展水平也處于中下等，收到指導意見后，安慶市于2017年1月1日起正式施行長護制度，進行為期兩年的試點，在摸索中前進。2.3.1覆蓋范圍考慮到安慶市經(jīng)濟發(fā)展水平較低，各區(qū)縣間也存在較大差異，所以政府部門決定先從城鎮(zhèn)職工著手，走“先城區(qū)后縣市，先城鎮(zhèn)后居民”的途徑，先進行小范圍試點，再慢慢擴大覆蓋范圍。安慶市政辦秘〔2017〕5號文件《安慶市城鎮(zhèn)職工長期護理保險試點實施意見》規(guī)定，長護險參保人員按照上年末職工醫(yī)療保險參保人員確定，也就是說，市區(qū)里所有參加職工醫(yī)療保險的人不需要任何多余的手續(xù)，就直接被納入保障范圍，而其余人群暫時沒有參加這個險種的權(quán)力[2]。青島市作為國內(nèi)長護險試點城市的先驅(qū)，2012年時也只覆蓋了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，2015年，在城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并之際，實現(xiàn)了全覆蓋，不僅如此，2017年，青島試點還開始了對失智老人的專區(qū)管理[3]。上海市60周歲以上，且參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的人可以享受待遇，基本實現(xiàn)全覆蓋。2019年3月1日，安慶市政府表示：長期護理保險試點工作將實現(xiàn)政策全覆蓋，雖然具體的政策文件尚未發(fā)布，但也讓農(nóng)村地區(qū)看到了希望。2.3.2籌資方式安慶市在試點實施前期進行了摸底調(diào)查，當時市區(qū)重度失能老人數(shù)目為1495人，其中參加職工醫(yī)療保險者有678人。又經(jīng)過安慶市社區(qū)專干在南通市的實地調(diào)研，將安慶長護險基金籌資標準暫定為每人每年30元，其中參保人員個人繳費10元，個人繳費隨年初職工醫(yī)療保險大病醫(yī)療救助保險費一次性收取，另外20元來自醫(yī)保基金結(jié)余，其余所需資金由財政補貼。上海市長護險基金由政府、企業(yè)和個人共同承擔。其中，城鎮(zhèn)職工的基金由企業(yè)和個人承擔，企業(yè)按照本單位員工醫(yī)保繳費基數(shù)之和負擔1%，個人負擔本人醫(yī)保繳費基數(shù)的0.01%；城鄉(xiāng)居民的基金由政府和個人承擔，個人承擔總籌資額的15%，其余85%由市、區(qū)兩級政府1:1分攤。青島市目前的籌資方式（如表2-2）為：職工的長護險保費每月從醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶中按醫(yī)保繳費基數(shù)的一定比例劃轉(zhuǎn)，每年從醫(yī)?；鸾Y(jié)余中按比例劃轉(zhuǎn)；居民的保費按照不超過10%的比例從居民基本醫(yī)療保險賬戶當年籌資總額中劃轉(zhuǎn)。每人每年還能得到財政的30元補貼。除此之外，還接受社會饋贈。相比之下，安慶市的基金主要來源于醫(yī)保和財政補貼，籌資方式過于單一，加大了醫(yī)?；鸷驼膲毫?，不利于制度的穩(wěn)定運行。表2-2青島市職工長期護理保險資金構(gòu)成比例來源醫(yī)保統(tǒng)籌醫(yī)保個人醫(yī)保結(jié)余財政補貼（元）劃轉(zhuǎn)時間每月每年職工0.5%0.2%≤20%30居民≤10%30資料來源：青島市政府網(wǎng)站2.3.3資格評定安慶試點要求申請人上年度正常享受職工基本醫(yī)療保險，且因年老、疾病、傷殘導致失能，接受過半年以上的治療，同時還要符合日常生活活動能力評定量表（如表2-3）的重度失能標準，符合認定條件的老人即可享受相應(yīng)層次的護理服務(wù)，醫(yī)保中心會將評定結(jié)果在其官方網(wǎng)站上公示7日以上。表2-3日常生活活動能力評定量表注：此量表滿分為100分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依救四個等級，得分<40分表示為重度依賴，41-60分表示為中度依賴，61-99分表示為輕度依賴，100分表示為無需依賴。項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴進食1050洗澡50修飾50穿衣1050控制大便1050控制小便1050如廁1050床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走151050上下樓梯1050表2-4上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標準維度自理能力疾病輕重程度項目日常生活活動能力工具性日常生活活動能力認知能力局部癥狀體征輔助檢查并發(fā)癥權(quán)重（%）8510530303010內(nèi)容大小便是否失禁、洗臉/洗手、梳頭/化妝、進食、穿衣、如廁、上下樓、洗浴等13項搭乘公共交通、現(xiàn)金和銀行賬戶的管理2項時間定向、空間定向、瞬間記憶、短期記憶4項慢性阻塞性肺病、肺炎、高血壓、腦出血、糖尿病、帕金森、動脈硬化、腦梗塞、下肢骨折等10種疾病資料來源于《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理辦法》表2-5老年照護統(tǒng)一需求評估體系護理等級服務(wù)形式社區(qū)居家照護養(yǎng)老機構(gòu)照護住院醫(yī)療照護正常不享受護理服務(wù)照護一級照護二級每周上門服務(wù)3次、每次服務(wù)時間1小時持續(xù)性的護理服務(wù)，時間按入住天數(shù)計算，內(nèi)容包括基本生活照料和常用臨床護理參照職工醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍照護三級照護四級每周上門服務(wù)5次、每次服務(wù)時間1小時照護五級每周上門服務(wù)7次、每次服務(wù)時間1小時照護六級待遇水平90%85%起付標準和最高支付限額分別參考職工醫(yī)保住院標準和居民生院標準資料來源于《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理辦法》十五個試點城市中，只有上海建立了老年照護統(tǒng)一需求評估體系（如表2-4），根據(jù)老年人的疾病輕重和理解能力來判斷失能等級，還給各項指標賦予權(quán)重[4]。將失能老人對護理服務(wù)的需求分為正常和照護一到六級這七個等級（如表2-5），正常和照護一級的老人被認為具備完全的自理能力，只有照護二到六級的失能老人才有資格享受長護服務(wù)，對評估機構(gòu)、評估人員和評估工作也十分嚴格，并設(shè)有相應(yīng)的監(jiān)管部門[5]。長春市較其他城市略好，其醫(yī)療照護保險對服務(wù)對象的評定標準有三個，一是日常生活活動能力評定量表分數(shù)低于40分者，二是卡氏評分（體力狀況評分標準）在五十分以下的癌晚期患者，三是根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導意見》判定的符合護理條件且生活自理能力重度依賴者[6]。所以說，安慶市的評定方式是很不客觀的。有學者采訪過安慶市醫(yī)保中心辦公室主任，他認為這種評定方法的主觀性太強，也極易出現(xiàn)老人在評定時假裝不能自理的情況，如此，這一類人就占用了有限的資源，希望國家能盡快確定一個科學的評定標準。2.3.4待遇補償安慶市符合待遇給付條件的人員，根據(jù)服務(wù)機構(gòu)的不同，有四種不同的待遇支付水平（如表2-6），其中前兩種按天給付，第三種按月給付，第四種以15元每天的標準按季度發(fā)放。表2-6安慶市長期合理待遇水平支付方式醫(yī)療護理機構(gòu)養(yǎng)老護理機構(gòu)上門服務(wù)居家服務(wù)待遇限額（元/天）50402515表2-7青島市長期護理待遇給付水平參保人護理機構(gòu)報銷方式報銷比例報銷方式（每天/年）報銷金額（元）職工醫(yī)保90%醫(yī)療專護170繳費居民一檔80%護理院護理65居家護理50二檔70%社區(qū)巡護（每年）一檔1600二檔800資料來源于青島市人力資源和社會保障局相關(guān)文件上海市為享受社區(qū)居家護理服務(wù)的參保人報銷90%的費用，為享受養(yǎng)老機構(gòu)護理服務(wù)者報銷85%。青島市目前的支付標準，就參保人的角度來說，不設(shè)起付線，對符合規(guī)定的醫(yī)藥費、護理費采取醫(yī)保報銷的方式，就護理機構(gòu)來說，采取包干制（如表2-7）。安慶市支付對象四種不同標準的現(xiàn)金補償，其中最高的待遇是在護理服務(wù)機構(gòu)中使用醫(yī)療護理機構(gòu)床位接受服務(wù)的，按最高50元/天給付，這和其他城市相比是比較低的，雖然近期安慶市政府喊出了提高長護險待遇的口號，但尚未制定明確的水平。2.3.5安慶試點基本成效2017年，安慶市區(qū)內(nèi)有六家護理機構(gòu)成為安慶長護險協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)（如表2-8）。這些護理機構(gòu)共有床位965個，其中還包括專注于居家養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)（這類機構(gòu)床位數(shù)目很少），有護工131名，282人通過了資格認定，被列為重度失能服務(wù)對象，享受待遇和申請待遇比超過50%[7]。表2-82017年安慶市護理協(xié)議機構(gòu)機構(gòu)床位（張）護理人員（名）社會（兒童）福利院20030大觀區(qū)福田幸福苑11031迎江區(qū)怡人堂養(yǎng)老中心8010高派居家養(yǎng)老服務(wù)中心15\經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)福壽養(yǎng)老院30030玉琳老年護理院26030總計965131根據(jù)安慶市醫(yī)?；鸸芾碇行南嚓P(guān)數(shù)據(jù)整理得2018年，安慶市長護險參保職工有25萬人，籌集基金685.4萬，個人繳費和醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)比例為1:2。基金支付229.11萬元，其中養(yǎng)老機構(gòu)114.78萬元，上門護理7.06萬元，居家護理102.48萬元，醫(yī)療護理機構(gòu)4.79萬元。全年有189人通過了失能評估認定，其中114人享受待遇，享受待遇比超過60%數(shù)據(jù)來源：安慶市政府網(wǎng)站。數(shù)據(jù)來源：安慶市政府網(wǎng)站截至2019年4月，安慶市已經(jīng)有13家護理協(xié)議機構(gòu)，其中養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)8家，醫(yī)療護理機構(gòu)4家，上門護理服務(wù)機構(gòu)1家數(shù)據(jù)來源：安慶市醫(yī)保中心網(wǎng)站。數(shù)據(jù)來源：安慶市醫(yī)保中心網(wǎng)站總的來說，青島、上海、長春和安慶四個城市的長護險框架都已基本成型，青島市偏重醫(yī)療護理服務(wù)，服務(wù)形式多樣，上海市建立了統(tǒng)一的需求評估體系，制度更為完善，長春市關(guān)于護理甄別的評定標準比較多，安慶市的長期護理保險在平穩(wěn)運行，取得了一定的成效，但也存在許多不足。第三章安慶市長期護理保險制度存在的問題3.1缺乏統(tǒng)一的評估體系和認定標準對于申請長期護理服務(wù)的老人，安慶市一般安排兩名以上專業(yè)人員觀察、記錄申請參保人的生活自理情況，還可以在鄰里、社區(qū)間走訪調(diào)查，最后依據(jù)《日常生活活動能力評定量表》進行評分，其實這是不夠科學的，由評估人員觀察評定，結(jié)果往往摻雜主觀因素，申請參保人在受觀察期間的表現(xiàn)也不一定能反映其真實的生活自理能力和身體狀況。此外，一些失智老人是能夠正常穿衣、吃飯、洗澡、如廁的，但他們需要護理服務(wù)人員帶來的精神慰藉，這是只觀察生活起居不能判定的。3.2服務(wù)水平低，專業(yè)護理人員缺乏按照護理規(guī)范，護理人員與失能老人的比例應(yīng)為1:3，即每3個失能老人需要一個護理人員[8]。安慶市醫(yī)保中心資料顯示，全市護工與完全護理老人的比例是1:4，這是低于護理規(guī)范要求的，不僅如此，還存在一些護理人員非常少的機構(gòu)，機構(gòu)內(nèi)部這一比例達到了1:8。就全國范圍來說，我國失能老人總數(shù)達到了四千多萬，但護理人員數(shù)量遠遠達不到要求。當前我國護理人員主要是女性，且年齡偏大、文化程度偏低，有資料顯示，我國只有數(shù)十所院校開設(shè)有護理服務(wù)相關(guān)專業(yè)，但考慮職業(yè)發(fā)展前景，一些人并不愿意從事一線護理崗位，而目前上崗的從業(yè)人員，大多只能提供最基本的生活照料[9]。安徽大學的調(diào)研團隊采訪過安慶市高派居家養(yǎng)老服務(wù)中心的護工，該護工表示，她是下崗人員，也不想再考其他證書，恰好住所附近的護理機構(gòu)招護工，她接受了幾天培訓就可以上班了。所以說，這些護理人員不僅缺乏專業(yè)的護理服務(wù)技能，還缺乏職業(yè)素養(yǎng)，甚至還可能出現(xiàn)虐待老人的情況。3.3籌資渠道窄，醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ蟀矐c市的長護險資金來源主要醫(yī)?；鸾Y(jié)余，以及財政補貼，因為在試點階段，考慮到城市的經(jīng)濟發(fā)展水平，也為了利于人們對長護險的接受，制定了每人每年繳納10元保費的政策，這和其他資金來源相比，幾乎是一個可以忽略的部分。但從長遠考慮，繳費金額過低會嚴重影響長護險的可持續(xù)性。安慶市的長護險由市醫(yī)保中心負責，加大了醫(yī)保部門的工作負擔，長護險基金的三分之二是從醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)，這也會對醫(yī)療保險的穩(wěn)健運行構(gòu)成一定的威脅，不利于安慶市構(gòu)建完善的保障體系[10]。3.4農(nóng)村護理資源短缺截至2018年末，安慶市失能老人共計16萬人，其中市區(qū)3萬人，農(nóng)村地區(qū)13萬人。且受計劃生育影響，家庭結(jié)構(gòu)核心化，農(nóng)村居民信奉的養(yǎng)兒防老已經(jīng)不切實際，另外，近年來年輕勞動力一直由由農(nóng)村流向城市，迫于生活壓力，作為獨生子女的這一代年輕人無法照顧到老人[11]。農(nóng)村失能老人數(shù)目龐大，迫切需要護理服務(wù)，但政策覆蓋尚未實現(xiàn)，在社區(qū)建設(shè)上也有待推進。3.5缺乏健全的法規(guī)和監(jiān)管機制雖然《安慶市城鎮(zhèn)職工長期護理保險試點實施意見》、《安慶市長期護理保險實施細則》對該試點的覆蓋范圍、參保條件、申請與評定和待遇支付作了一些說明，但這些說明比較粗略，而且實施細則中還表示將試點任務(wù)交給市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可以通過政府購買或招標尋找符和條件的商業(yè)保險機構(gòu)承辦，符合條件的護理機構(gòu)可以申請成為長護險協(xié)議機構(gòu)，但《實施細則》中并沒有給出對準協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)的明確要求，也沒有指定監(jiān)督護理機構(gòu)工作的部門，護理服務(wù)質(zhì)量的不到保障，護理行業(yè)的發(fā)展也會受到負面影響，而且，長護保險基金收支和財政補貼的監(jiān)管力度和透明度也不夠。第四章安慶市長護險存在問題的原因4.1人們對長護制度的理解存在偏差Long-termcareinsurance來源于發(fā)達國家，對于這個舶來品，我們一般稱之為長期護理保險[12]。青島、南通、安慶試點在實際施行中，分別稱之為長期醫(yī)療護理保險、基本照護保險和長期護理保險，學術(shù)界也一直對這個概念持有爭議。其實這都是由于服務(wù)內(nèi)容的側(cè)重點不同，“長期醫(yī)療護理保險”重在“醫(yī)療”，更適合患病的，日常需要醫(yī)療服務(wù)的老人，服務(wù)機構(gòu)根據(jù)被保險人的需要，考慮到病情，更多地為被保險人提供醫(yī)療護理，“基本照護保險”則重在“照護”，主要是照料老人的基本生活[13]。4.2護理服務(wù)人員薪資水平較低、發(fā)展空間小我們一直主張公平，但歧視還是無處不在，人們看好護理服務(wù)行業(yè)，卻并不看好該行業(yè)的從業(yè)人員，甚至歧視一線服務(wù)崗位，這就使得人們不愿意投入護理服務(wù)行業(yè)，年輕人更是如此。薪資水平較低也是造成護理人員數(shù)量不足的重要原因，護理人員的薪資一般在3000元以下，主要集中在2000元左右，這對很多人來說根本不足以滿足日常生活的消費需求。此外，發(fā)展空間大小是每個人擇業(yè)時的重要標準，而護理服務(wù)行業(yè)有限的發(fā)展空間讓許多有專業(yè)護理技能的技術(shù)院校畢業(yè)生望而卻步[14]。老年人自理能力差，且身體素質(zhì)不好容易患病，這不但要求護理人員熟練掌握護理服務(wù)技巧，還需要其細心、耐心，有良好的素質(zhì)，護理工作繁重，薪資水平低，發(fā)展前景又小，這個行業(yè)的確無法吸引人們。4.3未做好社區(qū)平臺建設(shè)，農(nóng)村居民保險意識薄弱城市地區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、日間照料中心等護理服務(wù)提供者，但農(nóng)村的社區(qū)平臺建設(shè)還需推進，一些并沒有為老人提供應(yīng)有服務(wù)的社區(qū)也應(yīng)予以警告，使其日后做好本職工作。常言道，“遠親不如近鄰”，農(nóng)村居民的平均文化水平較低，保險意識薄弱，參與長護保險的意向也較低，農(nóng)村老人在沒有兒女照料的情況下，往往更依賴親友和左鄰右舍，且安慶市的長護制度還沒有注重面向農(nóng)村居民的宣傳。4.4管理成本較高據(jù)悉，目前我國護理服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員中，五成以上是管理人員和后勤人員，一線護理人員不足一半，就護理機構(gòu)要承擔的員工工資來說，管理人員工資往往比一線服務(wù)人員工資要高，卻并不能提供實際的護理服務(wù)，這無疑會為護理行業(yè)的發(fā)展帶來極大阻力，此外，對護理服務(wù)人員進行培訓也需要經(jīng)費，而事實上一些護理機構(gòu)是收不抵支的。第五章國外長期護理保險制度研究5.1國外長期護理保險經(jīng)驗借鑒長期護理保險起源于歐美國家，美國是世界上最早開展長期護理保險的國家，早在上世紀七十年代就已經(jīng)有了長期護理的商業(yè)保險，護理服務(wù)產(chǎn)品非常人性化，服務(wù)質(zhì)量也有保證；德國的社會保險發(fā)展非常完善，是全球首個以社會立法實施社會保險的國家，且德國規(guī)定，18周歲以上國民都要參加護理保險，所以理論上來說基本實現(xiàn)了全覆蓋；日本是眾所周知的長壽國家，也是全球老齡化最嚴重的國家，日本針對長期護理保險建立了較為健全的法律體系，對護理申請有嚴格的規(guī)定，對護理人員的從業(yè)資格也有頗為嚴格的要求。5.2美國：制定針對商業(yè)護理保險的稅收優(yōu)惠政策二戰(zhàn)之后，美國出現(xiàn)過一段“嬰兒潮”，1950年，美國65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤秊?.14%，2014年上升到14.4%[15]，據(jù)推測，2050年將上升到27.9%數(shù)據(jù)來源：數(shù)據(jù)來源：2017年聯(lián)合國《世界人口展望報告》事實上，美國長護險在最初實施的二十年里并沒有受到群眾的關(guān)注和重視。1996年，《聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責任法案》（HIPAA）的頒布改變了這一現(xiàn)象，該法案對購買商業(yè)長護險的個人和企業(yè)的稅收優(yōu)惠政策均作了規(guī)定，符合稅收優(yōu)惠條件的個人，其長護險費用可以列入醫(yī)療費用，進行稅前抵扣，而符合條件的企業(yè)在為員工繳納長護保費時也可以進行稅收抵扣[16]。自此以后，美國的長期護理發(fā)展速度極快，如日中天，可見針對長護險的稅收優(yōu)惠政策可以鼓勵人們購買護理服務(wù)產(chǎn)品，有利于長護險的發(fā)展。5.3德國：以立法形式實施社會保險德國目前已經(jīng)成為歐洲老齡化最嚴重的國家，在世界范圍內(nèi)也屈指可數(shù)。其實早在其他歐美國家出現(xiàn)人口老齡化的問題時，德國就已經(jīng)著手研究護理問題，也發(fā)現(xiàn)了護理費用對于許多家庭來說是沉重的負擔，而向社保機構(gòu)求助的老年人也為地方財政帶來較大壓力，所以，德國政府于1994年出臺了《社會保險法》，長期護理保險成為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、事故、失業(yè)四大險種之后的“第五大支柱”險種[17]，強制投保的方式使德國的長護險成為其社會保障體系的重要組成部分，緩解了老人及其家庭的經(jīng)濟壓力，順利實現(xiàn)了保障全覆蓋、護理高質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展等目標[18]。5.4日本：法律體系健全，認定嚴格，對護理人員有較高要求日本是世界上人口老齡化最嚴重的國家，但根據(jù)聯(lián)合國預(yù)測，我國人口老齡化將來很有可能超過日本，而且日本和我國的傳統(tǒng)文化和觀念多有相似之處，所以說日本應(yīng)對老齡人口護理問題的措施就更值得我們借鑒。就法律體系來說，日本1982年頒布的《老人保健法》、1989年頒布的《促進老年人健康和福利服務(wù)的十年戰(zhàn)略計劃》和2000年頒布的《老年介護保險法》對其長護險各方面都作了明確的規(guī)定，為制度的穩(wěn)健運行提供了法律保障[19]。就資格評定來說，日本對失能評估作了嚴格的規(guī)定，評估人員要對評估對象進行85項具體的調(diào)查，再將調(diào)查結(jié)果輸入計算機，由計算機進行系統(tǒng)的分析，給出評估對象需要的護理服務(wù)內(nèi)容和時間，比較具有客觀性。而且日本對護理人員具有極嚴苛的從業(yè)要求，例如，要擔任護理福利師一職，就必須經(jīng)過兩年的專業(yè)技能培訓，還要取得國家認定的資格證書。美國的稅收優(yōu)惠政策在推進長期護理保險的發(fā)展上作了極大的貢獻；德國約有90%的人口可以享受到護理保險；日本不僅有健全的法律體系，認定嚴格，在籌資上對中央財政、都道府縣和市町村也有十分明確的規(guī)定，值得一提的是，日本在2006年還在長護險中增加了預(yù)防性服務(wù)[20]。發(fā)達國家的長護險發(fā)展較為成熟，他們的經(jīng)驗也值得我們學習。第六章發(fā)展長期護理保險制度的建議和對策6.1加強對長護保險的宣傳力度和知識普及雖然政府部門一再為保險行業(yè)正名，也將保險業(yè)和銀行業(yè)共同納入銀保監(jiān)會進行監(jiān)管，但保險還是不容易得到人們的信任，它用于防范風險，不同于儲蓄和投資，也不同于其他有形商品，所以說，要讓人們接受長護保險，首先要消除人們對保險的誤解，也要讓群眾知道，風險無處不在，每個人都面臨著養(yǎng)老、健康、意外以及護理等風險。對長護險相關(guān)知識的宣傳，可以通過電視、報刊、微信等媒介，宣傳方式要生動有趣，簡明扼要，做到引人注目的同時還需容易理解，才能讓群眾都能了解、接納、認可長護險。6.2拓寬籌資渠道，設(shè)置專門負責長期護理保險的部門為了保證醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰烷L護險的可持續(xù)性，根據(jù)福利多元理論，安慶市在以后實施長護險時應(yīng)采取多渠道籌資的方式，由企業(yè)和個人共同繳費，財政予以補貼，并像青島一樣接受社會饋贈。另外，自安慶市醫(yī)保中心肩負起長護險試點工作任務(wù)以來，醫(yī)?；鸸芾碇行木W(wǎng)站發(fā)布的消息中，十有八九是關(guān)于長護險資格認定人員公示的，所以，應(yīng)設(shè)置專門負責長護險的部門，專門負責長護險的一系列工作，以減輕醫(yī)保中心的工作壓力和財務(wù)壓力。6.3構(gòu)建科學統(tǒng)一的評估體系馬斯洛需求層次理論將人在各階段的需求劃分為五個層次，同理，失能老人因其失能程度對護理服務(wù)的需求種類也不相同，護理機構(gòu)決定為失能老人提供的服務(wù)內(nèi)容要依據(jù)評估。而評估是整個長護險制度中的一個關(guān)鍵流程，只有評估認定嚴格準確，后面的護理服務(wù)才有依據(jù)，做到以人為本的同時，體現(xiàn)出長護險的公平性和科學性。安慶市可以吸取日本和上海的經(jīng)驗，結(jié)合實際情況，制定一套完整的評估標準和需求評估體系。6.4建設(shè)優(yōu)質(zhì)護理團隊護理服務(wù)水平低是阻礙發(fā)展長護險的重要因素，因此，安慶市可以向日本學習，提高對護理人員從業(yè)資格的要求。對護理人員進行專業(yè)的培訓，培訓結(jié)束后需通過一定的檢測、審核，或者取得專業(yè)的護理資格證書才可進入護理機構(gòu)工作。對于護理服務(wù)平臺建設(shè)尚不完善，且主要依賴家庭護理的農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)定期對家庭中承擔護理責任的人進行簡單的培訓，了解必要的醫(yī)學和心理學知識，以便對老人的生活和心理進行全面的照顧。6.5擴大護理服務(wù)覆蓋范圍，建設(shè)農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系城鄉(xiāng)護理資源的供需矛盾是比護理機構(gòu)床位空置率高還要嚴重的問題。安慶市的長護險覆蓋人群目前還是城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)職工享有的各種福利和保障已經(jīng)遠高于農(nóng)村居民，相比之下，農(nóng)村居民更需要長護險的介入。我國養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)等險種均為社會保險，而按照路徑依賴理論，此后即便考慮各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差異大，會建立混合模式的長護險，也極有可能以社會性質(zhì)為主，所以在推行長護險時也應(yīng)做到全民化。秉承著“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充”的原則，應(yīng)加快推進農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)平臺建設(shè)，農(nóng)村老人大多不愿意住進護理機構(gòu)，顯得自己被子女拋棄，而作為空巢老人的他們，除了重度失能者需要住進護理機構(gòu)，更多的還是要依靠社區(qū)服務(wù)。建設(shè)農(nóng)村社區(qū)服務(wù)平臺，政府要做好發(fā)展規(guī)劃，承擔應(yīng)投入的資金，將責任落實到每一個村委會，并定期做好指導工作，村委會除了做好本職工作，也應(yīng)多開展老年娛樂活動，豐富老年人的生活。6.6加大財政扶持力度、制定相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策若開展社會性長護險，則政府要增加對長護險的補貼，保持個人和企業(yè)繳費比例不變，政府在總比例上多出一份力，有利于長護險的發(fā)展。若發(fā)展商業(yè)性質(zhì)的長護險，則可以借鑒美國的稅收優(yōu)惠經(jīng)驗，對個人購買者進行稅前抵扣，對為員工購買長護險的企業(yè)購買者進行稅收抵扣，可以幫助商業(yè)長護險開拓市場。6.7健全相關(guān)法律法規(guī)世界上施行長期護理保險制度的國家大都做到了有法可依，且法規(guī)內(nèi)容明確，而我國在以往實行社會保險時，法律一直落后于實踐，所以安慶市應(yīng)借鑒德、日、美等國的經(jīng)驗，盡快制定相關(guān)規(guī)定，其內(nèi)容要準確精細，不僅要規(guī)定籌資方式和比例、政府補貼標準、支付標準和支付方式，還要對護理服務(wù)的績效考核護理機構(gòu)質(zhì)量監(jiān)管等作出規(guī)定。結(jié)論本文通過對安慶市試點的研究及與其他試點城市和美、德、日等國家的對比，借鑒其經(jīng)驗，對安慶市試點改進和發(fā)展長期護理保險制度提出了一些建議，主要包括：加強對長期護理保險的宣傳力度和知識普及；拓寬籌資渠道，設(shè)置專門負責長期護理保險的部門；構(gòu)建科學統(tǒng)一的評估體系；建設(shè)優(yōu)質(zhì)護理團隊；擴大護理服務(wù)覆蓋范圍，建設(shè)農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系；加大財政扶持力度、制定相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策；健全相關(guān)法律法規(guī)。但是，由于筆者水平有限，所涉及的內(nèi)容往往浮于表面，希望后來者在對安慶試點的籌資和待遇支付等方面進行更深入的探究。參考文獻[1]嚴春妮.我國推行長期護理保險制度面臨的問題和對策研究[D].東北財經(jīng)大學,2017.[2]余園園.安慶市長期護理保險制度試點的現(xiàn)狀及對策研究[D].安徽大學,2018.[3]鄧大松,郭婷.中國長期護理保險制度構(gòu)建淺析——以青島市為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015(10):33-37.[4]劉田靜.上海長期護理保險的實踐研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