化療操作者職業(yè)性防護-10-10陳大春

化療職業(yè)暴露與防護遵義市中醫(yī)院腫瘤科李明珊職業(yè)病分類塵肺職業(yè)性放射性疾病職業(yè)中毒物理因素所致職業(yè)病生物因素所致職業(yè)病職業(yè)性皮膚病職業(yè)性眼病職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病職業(yè)性腫瘤其他職業(yè)病

化療藥物的安全處理許多用于癌癥治療的藥物對醫(yī)療工作者是有危險的。這里的“危險”是指藥物可能導(dǎo)致暴露人員出現(xiàn)健康風(fēng)險而需要做特殊處理。這些風(fēng)險是因為藥物的基因毒性所致(美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會ASHP,2006;國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所NIOSH,2004)。根據(jù)美國職業(yè)與安全管理局(OSHA,1995)，無法確定危險藥品的職業(yè)暴露安全水平，也沒有可靠的方法監(jiān)測與工作有關(guān)的職業(yè)暴露。因此，涉及危險藥品的工作人員必須嚴格遵循為減少職業(yè)暴露而制定的常規(guī)。危險藥品的定義如果藥物具有一個或多個以下特征，則此藥物是有危害的：致癌性致畸性或發(fā)育毒性生殖毒性低劑量即具器官毒性基因毒性使用以上標準，結(jié)構(gòu)和毒性相似的藥物也被歸類為危害藥品資料來源：美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（1990）（現(xiàn)在的ASHP）最初提

出HDs的定義[a)-e)]；NIOSH（2004）完善了該定義[f)]。與危險藥品職業(yè)暴露有關(guān)的

潛在健康風(fēng)險職業(yè)暴露的護士和藥房工作人員有更高的患癌風(fēng)險孕期職業(yè)暴露導(dǎo)致的胎兒結(jié)構(gòu)缺陷不良妊娠結(jié)局，包括停孕、流產(chǎn)或自然流產(chǎn)；不孕；早產(chǎn)和孕期職業(yè)暴露的護士，其子女學(xué)習(xí)障礙。醫(yī)務(wù)工作人員在細胞毒性藥物暴露后的染色體損傷急性癥狀例如脫發(fā)、腹痛、鼻痛、接觸性皮炎、過敏性反應(yīng)、皮膚損傷和眼睛損傷與生物治療藥物職業(yè)暴露

有關(guān)的潛在健康風(fēng)險

化療職業(yè)性暴露現(xiàn)狀在對配制抗腫瘤藥物的醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查表明，他們的健康可能受到一些職業(yè)性危害。當(dāng)前的醫(yī)護人員顯然處于細胞毒素藥物污染的危險之下。必要的防護方法也不充分，目前需要對那些職業(yè)性接觸抗癌藥物的醫(yī)務(wù)工作人員，對工作環(huán)境的潛在危害性進行必要的教育。

化療職業(yè)性暴露現(xiàn)狀在我國，很多護士在配制抗腫瘤藥物時未采取自我保護措施。部分醫(yī)院已設(shè)置專門的化療藥物配置室但仍有部分醫(yī)院的各級管理者中，并未對化療藥物配制給醫(yī)務(wù)人員帶來的危害引起高度重視國內(nèi)護士化療防護現(xiàn)狀調(diào)查化療藥集中配置的醫(yī)院只占4.8%只有38%的醫(yī)院有化療防護設(shè)施(63家)在使用防護設(shè)備的醫(yī)院中,只有13%的醫(yī)院使用了符合防護要求的設(shè)備(8家)化療操作中帶手套的占81%,而正確帶手套符合防護要求的僅占9.6%(16家)62%的醫(yī)院護士操作時沒有穿隔離衣調(diào)查單位:國內(nèi)167家醫(yī)院化療職業(yè)暴露的危害HDs暴露的潛在途徑皮膚或黏膜吸收（手、面部等暴露的皮膚）經(jīng)針刺傷或銳器刺傷污染呼吸道吸入粉末或藥滴手口途徑，污染的食物、飲料、煙草等化療職業(yè)暴露的危害危險因素化療藥物毒性個人體制差異、敏感度接觸化療藥物數(shù)量、時間

化療職業(yè)暴露的危害急性影響風(fēng)疹、過敏反應(yīng)，惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、脫發(fā)慢性影響致癌、功能性障礙、病理性肥胖、月經(jīng)周期紊亂、早產(chǎn)、異位懷孕、肝臟損傷化療職業(yè)暴露的危害化療職業(yè)暴露的危害化療職業(yè)暴露的危害藥瓶表面檢測到污染

藥瓶外部使用各種擦拭和洗滌采樣的方法，都能檢測到HDs污染。這些發(fā)現(xiàn)指出：護士在處理未啟封藥瓶時未穿著PPE，則有皮膚暴露的危險。化療職業(yè)暴露的危害針對職業(yè)性接觸抗癌藥物人員，在流產(chǎn)時自然早產(chǎn)和死胎的比例比較。這項研究從選取了2976名藥劑師和護士，總共7094次妊娠進行分析。發(fā)現(xiàn)當(dāng)母親在懷孕期間接觸或處理過抗癌藥物，則自然早產(chǎn)和死胎的比例相當(dāng)高?；熉殬I(yè)暴露的危害其他一些作者研究了職業(yè)性接觸細胞毒素類藥物對生殖系統(tǒng)的影響。那些接觸抗癌藥物的護士出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂。在孕期和孕前接觸這類藥物的女性有更高的自然早產(chǎn)和異位懷孕的比例。研究者發(fā)現(xiàn)接觸細胞毒素類藥物的護士沒有增加自然早產(chǎn)比例，但是卻對后代的畸形產(chǎn)生影響。化療職業(yè)暴露的污染來源配置過程中產(chǎn)生藥物的氣霧廢棄物丟置過程中可能發(fā)生藥物接觸丟置在準備、使用細胞毒藥物過程中用過的材料；處理體液（如血液、尿液、糞便、嘔吐物、腹水、胸水、汗液）；處置吸收或污染有接受過細胞毒藥物的患者體液的材料和亞麻布織物（如桌布、抹布等）；清除濺出或溢出的藥物?；熉殬I(yè)暴露防護中的薄弱環(huán)節(jié)防護設(shè)備很多接觸化療藥物的醫(yī)院或科室沒有生物安全柜；治療室通風(fēng)設(shè)備差；廢棄物處理不當(dāng)：暴露在空氣中；使用生化安全柜進行化療藥物配制，在室內(nèi)空氣中或物體表面仍然存在可測量級別的化療藥物污染。（歐洲：Sessink等1992）化療職業(yè)暴露防護中的薄弱環(huán)節(jié)防護意識差洗手不及時或不徹底不戴手套或不穿隔離衣，白大衣?lián)Q洗時間過長操作環(huán)節(jié)：配制、給藥等環(huán)節(jié)受到污染管理者不重視，未制訂防護操作規(guī)程年輕護士缺乏培訓(xùn)危害控制的五個層級

【美國勞工部（1998）】消除危害因素使用較低毒性物質(zhì)替代使用設(shè)備隔離或儲存有害物質(zhì)管理控制——對員工的教育與培訓(xùn)個人防護用品(PPE)有關(guān)PPE指南手套

使用無粉，專門處理HDs的一次性手套。醫(yī)用乳膠手套可以提供防護，但使用過程中需注意乳膠過敏。應(yīng)用丁腈(Singleton＆Connor,1999)、聚氨酯、合成橡膠材料制作的手套也可能提供防護(Connor,1999)。美國試驗與材料協(xié)會（2005）建立了監(jiān)測手套耐化療藥物滲透性的標準。FDA要求需經(jīng)過滲透性試驗的手套才可貼上標簽作為化療專用手套。建議所有處理HDs都使用雙層手套（配藥、給藥和處理醫(yī)療性廢棄物）(ASHP,2006;NIOSH,2004)。使用前檢查手套。當(dāng)手套出現(xiàn)撕裂、刺穿或藥物泄漏；或穿戴30分鐘以上需立即脫掉和丟棄(ASHP,;NIOSH,2004)。手套不可重復(fù)使用。有關(guān)PPE指南防護服

穿著由低滲透性纖維，例如聚乙烯涂層材料(Connor,1993;Harrison＆Kloos,1999)制成的不起毛一次性使用防護服。防護衣需前面結(jié)實、長袖、緊袖口和后面閉合。內(nèi)層手套袖口需套在防護衣袖口的下面；外層手套袖口需完全覆蓋防護衣的袖口以保護皮膚。明顯污染、離開配藥區(qū)和處理HDs后需丟棄防護衣。為了防止?jié)撛诘囊路幬镂廴?，防護衣需一次性使用，脫后不能再使用(NIOSH，2004)。有關(guān)PPE指南呼吸器/面罩

當(dāng)有空氣暴露危險如給予霧化HDs或處理HDs泄漏時，使用NIOSH批準的面罩（例如非動力的、空氣凈化、微粒過濾的面罩）。查閱物料安全數(shù)據(jù)表(MSDS)，使用適宜的面罩(NIOSH,1996)。

外科口罩不提供呼吸保護。有關(guān)PPE指南眼睛和面部保護

戴防護面罩或者口罩面罩同時佩戴，提供防濺保護。需要使用PPE的情況穿刺裝有化療藥的靜脈藥輸液袋和更換靜脈藥輸液管。靜脈輸液管排氣處理輸液管、注射器和輸液接頭的泄露丟棄化療藥和被污染的物品在過去48小時內(nèi)使用了危害藥品的患者的體液處理化療職業(yè)暴露防護化療職業(yè)防護的兩個基本原則工作人員盡量減少與抗癌藥物的不必要接觸；盡量減少抗癌藥物污染環(huán)境?；熉殬I(yè)暴露防護操作人員防護要求戴圓帽穿防水隔離衣或防水圍裙戴十二層紗以上口罩護目鏡雙層手套（只戴乳膠手套效果不佳）手套建議使用雙層手套（內(nèi)層PVC、外層無粉乳膠）通常每操作60min或遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要及時更換手套在戴手套之前和脫去手套之后都必須立即洗手口罩－正確佩戴！主要用于控制微粒而非控制微生物

會變得潮濕20分鐘后會產(chǎn)生氣霧化療職業(yè)暴露防護防護設(shè)施：細胞毒安全柜、安全操作臺；設(shè)立化療備藥操作室；配備專業(yè)人員，并定期進行體檢；化療職業(yè)暴露防護防護基本要求保護操作者在備藥和處理廢物時不受藥物的氣溶膠或氣霧的損害；保證配藥環(huán)境無微粒物質(zhì)（包括生物性顆粒）；保護維修人員在常規(guī)檢查、交換附件或修理污染的濾器時的安全?；熉殬I(yè)暴露防護防護操作規(guī)程防水性防護衣、一次性口罩帽子、戴聚氯乙烯手套再加乳膠手套；操作臺鋪一次性防護墊，操作完畢后更換；打開安剖時輕敲將藥粉降于瓶底，墊紗布后打開；化療職業(yè)暴露防護溶解藥物時，應(yīng)將溶酶沿瓶璧緩緩注入瓶底，待藥粉浸濕后再攪動；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時，應(yīng)插入雙針頭，保持瓶內(nèi)穩(wěn)定的壓力；最好使用一次性注射器；化療職業(yè)暴露防護完成操作后用75%酒精擦拭操作柜內(nèi)部；備藥后一切廢棄物應(yīng)放入密閉袋中進行集中處理；操作后沐浴更衣；化療職業(yè)暴露防護給藥采用密閉式靜脈輸液法，小壺加藥時用紗布圍住小壺后緩慢加藥，避免漏出；操作完畢后用肥皂流動水徹底洗手；藥液灑出后應(yīng)用紗布吸附藥液，粉劑灑出后應(yīng)用濕紗布輕輕擦拭；化療職業(yè)暴露防護不慎將藥液濺到皮膚或眼睛應(yīng)立即用肥皂水或鹽水徹底沖洗；所有廢棄物應(yīng)高溫焚燒；醫(yī)院必須有污水處理裝置。化療藥物使用過程中須注意（一）須經(jīng)過培訓(xùn)的人員才有資格對病人進行施藥；需要準備：全套個人防護器材、一塊織物墊子、乙醇擦布、可封閉的塑料口袋、病人的藥物；在戴上手套之前，脫去手套后應(yīng)立即洗手；溶解藥物時，應(yīng)將溶酶沿瓶璧緩緩注入瓶底，待藥粉浸濕后再攪動；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時，應(yīng)插入雙針頭，保持瓶內(nèi)穩(wěn)定的壓力；化療藥物使用過程中須注意（二）手套和工作服如被污染后應(yīng)立即更換；所有用過的針筒、針頭及藥物的溶液袋都應(yīng)完整地丟置在帶有明顯標簽的防漏防刺的容器中；離開病人病房之前，防護器材應(yīng)脫卸完整并妥當(dāng)處理；不慎將藥液濺到皮膚或眼睛應(yīng)立即用肥皂水或清水徹底沖洗；應(yīng)準備有處理液滴的處理包和緊急處理皮膚及眼睛污染的器材。人體排泄物的安全處理

細胞毒藥物完全清除的時間根據(jù)個人和藥物的不同而不同。對于大多數(shù)細胞毒藥物來說，在服用后48h之內(nèi)，其在尿中的清除基本完成（范圍1-6天）；在服用后7天之內(nèi)，其在糞便中的清除基本完成（范圍5-7天）。需要注意安全的持續(xù)時間為48h。應(yīng)穿好工作服和戴好手套；有可能發(fā)生有害液體溢出或濺出時，應(yīng)使用眼罩；手套被污染后應(yīng)立即丟棄；工作服被污染及時更換；排泄不能自理的患者，應(yīng)經(jīng)常清洗皮膚，或使用保護性乳膏；洗手間沖刷患者排泄物時至少沖2次，之前加蓋。人體排泄物的安全處理初始干預(yù)皮膚：移除任何可疑污染衣物，立即用肥皂、清水清洗皮膚。眼睛：立即用生理鹽水或清水沖洗眼睛至少15分鐘。吸入：盡快離開暴露區(qū)域。、攝入：根據(jù)癥狀尋求緊急處理；根據(jù)指引使用特異性藥物干預(yù)。報告不論職工或患者發(fā)生暴露都應(yīng)及時向醫(yī)院管理部門報告。意外暴露后處理程序關(guān)于靜脈藥物配置中心

（PIVAS）2002年1月22日，由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中第二十八條:

倡導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)