壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2-1課件

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

pressssureulcers壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1什么是壓瘡??定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1

引起壓瘡的原因(Cause)

1、壓力因素垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_12、局部潮濕或排泄物的刺激3、石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)4、全身營養(yǎng)不良或水腫壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1好發(fā)部位（Sites)

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_11、仰臥位足跟部肘部肩胛部枕部骶尾部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_12、側(cè)臥位膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)髖部肋部肩峰耳部內(nèi)外踝部壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_13、俯臥位足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面頰和耳廓壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_14、坐位壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1壓瘡危險性的評估(assessment)

老年人瘦弱及肥胖者癱瘓和意識不清者營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1預(yù)防為何重要？

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1目前國內(nèi)觀念——接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡所需費用是預(yù)防壓瘡的3~4倍壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險評估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1Norton評分表分?jǐn)?shù)8-32分，暫沒有危險（Norton評分>16分)；輕度危險（Norton評分15、16分)；高危狀態(tài)（Norton評分≦14分)；高度危險：（Norton評分<12分或已發(fā)生壓瘡的患者)項目4分3分2分1分意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動運(yùn)動自如輕度活動受限重度受限運(yùn)動障礙活動活動自如扶住行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)Cap灌注迅速Cap再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6—37.2℃37.2—37.7℃37.7—38.3℃>38.3℃藥物使用未使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇藥物使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1Braden評分表項目1分

2分

3分

4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3分活動力限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走1分移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限1分營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題2分

共10分分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1壓瘡的預(yù)防（Prevention）七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關(guān)健康知識更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過45度壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者

13/48AM左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410AM平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412AM右側(cè)臥位良好趙蘭13/41PM平臥位良好趙蘭13/43PM左側(cè)臥位良好趙蘭壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1注意事項：使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械襯墊應(yīng)松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊，觀察局部和肢端皮膚的顏色和溫度。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_11.保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換。傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。

3.使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1１、對長期臥床的病人，經(jīng)常檢查受壓部位，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動。２、定期為病人溫水擦浴，50%酒精按摩受壓部位。（1）局部按摩：（2）全背按摩：

（3）電動按摩：壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1長期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營養(yǎng)，在病情允許的情況下給予高蛋白、高熱量、高維生素的膳食，保證正氮平衡。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。另外，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如硫酸鋅，可促進(jìn)潰瘍愈合。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1

營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補(bǔ)充血漿、白蛋白。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1重點1:翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1細(xì)節(jié)2：1、皮膚評估時：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1發(fā)生

壓瘡

該怎么辦？？壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期不明確分期Unstageable壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1可疑的深部組織損傷照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1不明確分期PU照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_11.淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1淤血紅潤期處理原則：

解除局部受壓

改善局部血運(yùn)

去除危險因素

避免壓瘡進(jìn)展壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1淤血紅潤期處理措施：1、此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2、增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1Ⅰ期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_12.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1二期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_13、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1三、四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3.對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1物理療法利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5－6L／分鐘,每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內(nèi)放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2_1Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。