醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進專項方案

XXXXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及連續(xù)改善方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為深入強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患友好，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及連續(xù)改善方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實施全方面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包含門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動全程質(zhì)量控制步驟和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，確保質(zhì)控方法落實及連續(xù)改善。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不停修訂完善。（三）、強化多種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大程度地引導(dǎo)到正確診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多原因影響或多項診療活動協(xié)同作用質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制訂全方面干預(yù)方法。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會職責(zé)：（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)思想，改善醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，確保醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面規(guī)章制度，并制訂各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診療、診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．立即制訂方法，不停提升醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行判定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在問題，提出整改要求。（5）、對院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療管理體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修定進行討論，提出提議，提交院長辦公會審議。（二）質(zhì)量管理小組1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室組員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制訂及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥品使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（2）、定時組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（3）參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反應(yīng)問題。搜集和本科室相關(guān)問題，提出整改方法。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員個人行為含有較大獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定關(guān)鍵原因，是質(zhì)量控制基礎(chǔ)點。在質(zhì)控過程中，尤其要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制正確實施。醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善方案一、成立組織機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計劃領(lǐng)導(dǎo)小組組

長：院長副組長：副院長成

員：各職能科室責(zé)任人及臨床科室主任、護士長。二、需要改善內(nèi)容均按二級等級醫(yī)院要求實施。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責(zé)任人：各科室責(zé)任人1.關(guān)鍵抓好醫(yī)療關(guān)鍵制度落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范和管理制度、查對制度、抗菌藥品分級管理制度、手術(shù)安全查對制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵部門和關(guān)鍵崗位管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢靠樹立質(zhì)量和安全意識，提升全員質(zhì)量管理和改善意識和參與能力，嚴格實施醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能”必需人人達標(biāo)。5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任1.《XX市病歷書寫規(guī)范》再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中立即性和完整性，字跡清楚性；3.體檢全方面性和正確性；4.上級醫(yī)生查房立即性和統(tǒng)計內(nèi)容規(guī)范性；5.日常病程統(tǒng)計立即性和完整性（包含上級醫(yī)生醫(yī)療指示，疑難危重病人討論統(tǒng)計，危重搶救病人搶救統(tǒng)計，關(guān)鍵化驗、特殊檢驗和病理結(jié)果統(tǒng)計和分析，會診統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計和死亡討論統(tǒng)計等）；6.診療知情同意統(tǒng)計規(guī)范性（包含住院病人72小時內(nèi)知情同意談話統(tǒng)計，特殊檢驗、診療知情同意談話統(tǒng)計，手術(shù)診療前知情同意書談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話統(tǒng)計，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話統(tǒng)計等）。7.診療合理性（尤其是抗菌素使用、更改、停用有沒有統(tǒng)計和藥品不良反應(yīng)有沒有匯報和統(tǒng)計，手術(shù)診療期間藥品使用是否合理，處方〈包含精神、麻醉處方〉合格率等）。8.醫(yī)保病人診療和審批是否根據(jù)醫(yī)院相關(guān)要求實施，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按相關(guān)要求程序?qū)嵤?.歸檔病歷是否立即上交，項目是否完整。10.醫(yī)技科室對病人檢驗時效、匯報正確性、隨訪情況。三、改善方法 1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室質(zhì)量管理、檢驗、評價、監(jiān)督。2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強步驟質(zhì)量，確保終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵部門和關(guān)鍵崗位管理和監(jiān)督。關(guān)鍵步驟包含疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人管理，嚴重藥品不良反應(yīng)管理，病歷書寫中立即性和完整性管理，診療知情同意統(tǒng)計規(guī)范性管理，醫(yī)院感染管理，診療合理性等；關(guān)鍵部門〈崗位〉包含急診科、手術(shù)室。3．認真實施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度，建立病歷步驟質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋，每七天由科室質(zhì)控小組對科室進行檢驗，每個月由醫(yī)務(wù)科、護理部進行一次全方面檢驗，檢驗處理情況立即進行通報。4．醫(yī)務(wù)科、護理部定時組織相關(guān)人員進行“三基”考試，不定時組織技能操作考評。5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》學(xué)習(xí)和領(lǐng)會。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每七天抽查，每個月全方面檢驗評定。每個月20號前將前30天自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室科主任、護士長或當(dāng)事人參與。四、檢驗和獎罰1．每個月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進行檢驗。檢驗結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全方面評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改善情況進行分析、總結(jié)，提出改善計劃及深入實施檢驗質(zhì)控。2．每個月歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室病歷質(zhì)控員進行交叉檢驗評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定時抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。3．每個月由院