高血壓診療和治療培訓(xùn)課件

高血壓診療和治療血壓水平的定義和分類 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130

139 85

891級(jí)高血壓(輕度) 140

159 90

99 亞組：臨界高血壓 140

149 90

942級(jí)高血壓(中度) 160

179 100

1093級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90 亞組：臨界收縮期高血壓 140

149 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。2高血壓診療和治療心血管危險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140

159或 SBP160

179或 SBP≥180或 DBP90

99 DBP100

109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1

2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史

3高血壓診療和治療用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史 (發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲)4高血壓診療和治療低危<15%中危15%-20%高危20%-30%極高危

30%心血管危險(xiǎn)分類5高血壓診療和治療高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后 與治療的臨床病癥6高血壓診療和治療高血壓危象嚴(yán)重高血壓（3級(jí)）SBP>180和/或DBP>110mmHg難治性高血壓BP>180/100mmHg至少3種藥物聯(lián)合治療急進(jìn)性高血壓DBP>120mmHg眼底鏡檢：3級(jí)7高血壓診療和治療2）病因的尋找（RAS的作用）

1：確定血鉀值

a：高血壓，血鉀正常，可除外原醛、繼發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎分泌瘤

b：>60歲高血壓伴隨血鉀正常，多見于低腎素型原發(fā)性高血壓

2：確定血漿腎素質(zhì)（RAS）8高血壓診療和治療

正常參考值單位PRA（腎素）臥0.07-1.51立0.33-5.15Ng/mlAⅡ（血管緊張素）臥5-97立19-115Pg/mlALD（醛固酮）臥60-173.9立5.2-295.7Pg/mlNE去甲腎上腺素276.50+81.3Pg/mlAD腎上腺素102.76+60.4Pg/mlDA多巴胺微量Pg/ml內(nèi)皮素(ET)43-58Pg/ml一氧化氮（NO）50-110Umol/L

9高血壓診療和治療

1）高血壓↑+腎素↑(PRA)

（1）血鉀正常腎素↑

①腎實(shí)質(zhì)性高血壓（腎動(dòng)脈PRA測(cè)定）

單側(cè)PRA↑→腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄）

雙側(cè)PRA↑→慢性雙側(cè)腎臟?。阅I小

球腎炎、慢性腎盂腎炎）

②嗜鉻細(xì)胞瘤伴VMA↑、血糖↑、血兒茶酚

胺↑、CT可確診

③服避孕藥物引起高血壓

④高腎素型原發(fā)性高血壓（除外以上）

（2）血鉀↓Ald↑→腎素分泌瘤伴Ald↑→腎上

腺掃描，或B超確診

10高血壓診療和治療2）高血壓+PRA

(1)血鉀正常、Ald正常→低腎素型原發(fā)性高血壓

(2)血鉀↓、Ald↑→原醛

3）高血壓+PRA正常，無(wú)其它異?！ＤI素型原發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上腺皮質(zhì)）嗜格細(xì)胞瘤（PHEO）（腎上腺髓質(zhì)）腎素瘤（腎實(shí)質(zhì)）11高血壓診療和治療靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線)蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至 106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù) (頸、髂、股或主動(dòng)脈)視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄12高血壓診療和治療并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病、腎病腎功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫13高血壓診療和治療II型DM高胰島素血癥肥胖鈉潴留心房利鈉肽高血壓1型DM？腎動(dòng)脈狹窄基因（原發(fā)性）細(xì)動(dòng)脈硬化癥神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)輸出

兒茶酚胺

血管反應(yīng)性

AII腎素血管緊張素系統(tǒng)鈉潴留-腎病（MAU）

高血壓的發(fā)病機(jī)制:遺傳與環(huán)境因素共同參與14高血壓診療和治療危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益危險(xiǎn)性分層 絕對(duì)危險(xiǎn) 降壓治療絕對(duì)效益

(10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >1715高血壓診療和治療血管緊張素I動(dòng)力學(xué)改變非-動(dòng)力學(xué)改變動(dòng)力學(xué)改變非-動(dòng)力學(xué)改變血管收縮

腎血漿流量

腎小球內(nèi)壓血管擴(kuò)張

BP

鈉/水重吸收

醛固酮

TGF-

細(xì)胞外基質(zhì)

PAI-1M激活腎臟發(fā)育

細(xì)胞增殖抗纖維化效應(yīng)壓力性利鈉

NOPGE2PGF2動(dòng)力學(xué)改變非-動(dòng)力學(xué)改變血管擴(kuò)張

腎血漿流量

腎小球內(nèi)壓

蛋白尿

ECM降解

M浸潤(rùn)血管緊張素原血管緊張素III型受體II型受體緩激肽P物質(zhì)腦啡肽無(wú)活性片段腎素ACE

旁路系統(tǒng)胰蛋白酶組織蛋白酶

16高血壓診療和治療實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐

ECGRAS

選擇 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動(dòng)脈壁彈性指標(biāo)17高血壓診療和治療降壓治療的實(shí)施過(guò)程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平 分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測(cè)6-12個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案18高血壓診療和治療血壓控制目標(biāo)值高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/85mmHg尿蛋白>1g/24h，<125/75mmHg降糖目標(biāo)：FBS應(yīng)控制在5.1-6.1mmol/L;餐后2小時(shí)血糖應(yīng)控制在7.0-8mmol/L;HbAic應(yīng)控制在6.0-7.0%19高血壓診療和治療膳食中，低鹽(<6g/d)、低脂(脂肪占總熱量20~25%)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)肥胖者降體重(MBI)>25戒煙高血壓的非藥物治療20高血壓診療和治療降壓藥物利尿劑

-阻滯劑

-阻滯劑 鈣拮抗劑

ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑固定劑量復(fù)方降壓制劑21高血壓診療和治療各類降壓藥物逆轉(zhuǎn)LVH療效比較利尿劑左心室重量指數(shù)的變化（%）-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑13%9%6%7%

除直接血管擴(kuò)張劑外，各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)LVH功效，其程度不同經(jīng)治療時(shí)間校正的均值和95％可信限*P<0.01，不同藥物之間＋P<0.10，不同類型藥物之間Schmiederetal,JAMA.1996;275:1507-1503.22高血壓診療和治療高血壓合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)抗心絞痛(Anti-angina)B－－受體阻滯劑(B－Blocker)血壓控制(BPcontrol)C－降低血膽固醇(CholesterolLowingDrugs)戒煙(CigaretteSmokingQuiet)D－控制飲食(DietControl)控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education)運(yùn)動(dòng)(Exercise)23高血壓診療和治療降壓藥物的選用原則各種降壓藥均可用于DM病人，但需認(rèn)真考慮其利弊，選擇那些對(duì)血糖、血脂及對(duì)DM并發(fā)癥負(fù)面影響較小的藥物?；颊呷绮荒苣褪蹵CEI可選用ARB。首選的有ACEI、ARB、鈣拮抗劑，需要時(shí)可加用小劑量利尿劑和β-B。24高血壓診療和治療不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征利尿劑 心力衰竭 糖尿病 老年患者 收縮期高血壓β阻滯制 心絞痛 心力衰竭 心肌梗死 妊娠 快速性心律失常 糖尿病ACE抑制劑 心力衰竭或左室功能不全 心肌梗死 糖尿病性腎病鈣拮抗劑 心絞痛 周圍血管病 老年患者 收縮期高血壓

阻滯劑 前列腺肥大 糖耐量異常ARB ACE抑制劑咳嗽 心力衰竭25高血壓診療和治療合理的配伍

ACEI/ARB與利尿劑

鈣拮抗劑與b-阻滯劑ACEI與鈣拮抗劑

利尿劑與b-阻滯劑

a-受體阻斷劑與b-阻滯劑26高血壓診療和治療針對(duì)腎功能不全和/或糖尿病患者的降壓意見血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dL血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr>1.8mg/dLACE抑制劑/噻嗪類利尿劑ACE抑制劑+襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmHg)加長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑ACEI/利尿劑；ACEI/CCBSLIDE:27

27高血壓診療和治療1.SBP>160和DBP>90mmHg2.三種藥物聯(lián)用六周無(wú)效3.排除繼發(fā)性頑固性高血壓29高血壓診療和治療頑固性高血壓的原因未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素(如腎臟和內(nèi)分泌)不堅(jiān)持治療繼續(xù)服用升高血壓藥物(如非甾體類止痛藥)生活方式改良失敗體重增加酗酒體循環(huán)負(fù)荷增加不適當(dāng)?shù)睦蛑委熯M(jìn)行性腎功能不全高鈉鹽攝入30高血壓診療和治療頑固性高血壓治療方案

-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑

-B+雙氫克尿噻+ARB

-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑+ACEI仍無(wú)效，袢利尿劑替代雙氫克尿噻ACEI+雙氫克尿噻或袢利尿劑ACEI+鈣拮抗劑+雙氫克尿噻或袢利尿劑

31高血壓診療和治療

病例資料1）：患者男，51歲。吸煙25年，每日一包2）：主因頭暈5月，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓200/120mmHg,用洛汀新10mgQD，硝苯地平10mgBID,血壓150-160/90-100mg.。3天前頭暈加重收入院3）：其父有高血壓，死于腦溢血。4）：入院查體BP150/105mmHg。P67次/分。心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腹部未聞血管雜音。32高血壓診療和治療實(shí)驗(yàn)室檢查

B超（1）左腎上腺實(shí)性腫物（2.7*2.1cm）

（2）左頸動(dòng)脈膨大處硬斑，左頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚。

CT：左腎上腺結(jié)節(jié)陰影1.3cm.，腎上腺瘤可能。

33高血壓診療和治療

測(cè)定值正常值

血鉀3.64mmol/L(3.5-5.5mmol/L）

RAAS檢查

腎素6.13ng/ml

（臥0.07-1.5113ng/ml）

血管緊張素Ⅱ82.6pg/ml（臥15-97pg/ml）

醛固酮<5pg/ml（臥60-173.9）34高血壓診療和治療

兒茶酚胺

測(cè)定值正常值

24小時(shí)尿(ug/24h)

NE（去甲腎上腺素）24.320.4E（腎上腺素）6.15.7DA（多巴胺）210.4187.4血(pg/ml)NE1877.3938.7

E312.9199.1

DA395.1324

28.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）35高血壓診療和治療

內(nèi)科用藥

2001年14/11-25/1126/11-30/11

洛汀新10mgQd高特靈