安徽省護(hù)理文書書課件

安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范要求

胡助時(shí)安徽省護(hù)理文書書主題指導(dǎo)精神具體各章節(jié)變化與解釋變化后需把握的問(wèn)題實(shí)施一年后我院現(xiàn)狀安徽省護(hù)理文書書指導(dǎo)精神從2010年3月1日起，麻醉同意書、輸血治療知情同意書和病危（重）通知書等內(nèi)容都將體現(xiàn)在住院病歷之中，大量一般患者護(hù)理記錄將被刪減。衛(wèi)生部下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，對(duì)2002年版的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行了修訂和完善。1.新《規(guī)范》頒布后，大量針對(duì)一般患者的護(hù)理記錄被刪減，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。安徽省護(hù)理文書書指導(dǎo)精神為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高臨床護(hù)理服務(wù)水平，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理交接班制度，取消不必要的護(hù)理文書書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，鼓勵(lì)設(shè)計(jì)并使用表格式護(hù)理記錄，最大限度地減少臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間，確保患者安全。2.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]13號(hào)2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案實(shí)施要求之一簡(jiǎn)化了護(hù)理文書，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（一）基本要求1.病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。4.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。5.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。6.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。7.患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（二）體溫單1.新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次（7：00，15：00），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次（15：00）。2.體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次（7：00，15：00，19：00）；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5℃以下，3：00可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（二）體溫單3.患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34℃線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7：00，15：00）。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（三）醫(yī)囑執(zhí)行記錄1.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。2.取消了長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行粘貼單（省立醫(yī)院病房的危重患者有治療執(zhí)行單，一般患者無(wú)。）安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（四）危重患者護(hù)理記錄1.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（四）危重患者護(hù)理記錄3.記錄要求：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病危患者每班至少記錄1次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋4.記錄內(nèi)容：病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（五）記錄出入量的內(nèi)容及要求：1.記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過(guò)5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。2.出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。19：00小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（六）手術(shù)護(hù)理記錄巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)登記，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽名。安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（七）各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄1.病危患者護(hù)理記錄及要求。（如上所述）2.ICU患者護(hù)理單記錄及要求.本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。（我院的更細(xì)）3.CCU危重患者護(hù)理單記錄及要求。（略）安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（八）住院患者護(hù)理記錄單本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護(hù)理記錄單及產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單等。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄。（見表）安徽省護(hù)理文書書具體各章節(jié)變化與解釋（九）病人入院評(píng)估單應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范中患者入院24小時(shí)內(nèi)要求完成。安徽省護(hù)理文書書變化后需把握的問(wèn)題分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)掌握問(wèn)題1.護(hù)理部與醫(yī)務(wù)科要溝通好2.護(hù)士長(zhǎng)與科主任要溝通好3.責(zé)任護(hù)士與床位醫(yī)生要溝通好安徽省護(hù)理文書書變化后需把握的問(wèn)題分級(jí)護(hù)理原則：依據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的通知中的第七條：確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。安徽省護(hù)理文書書變化后需把握的問(wèn)題第八條：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。安徽省護(hù)理文書書變化后需把握的問(wèn)題第九條：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。安徽省護(hù)理文書書變化后需把握的問(wèn)題第十條：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。安徽省護(hù)理文書書變化后需把握的問(wèn)題第十一條：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。安徽省護(hù)理文書書變化后需把握的問(wèn)題簡(jiǎn)化后證據(jù)留存問(wèn)題病情變化隨時(shí)記錄理解問(wèn)題安徽省護(hù)理文書書

實(shí)施一年后我院現(xiàn)