顱內(nèi)壓增高癥培訓(xùn)課件

顱內(nèi)壓增高癥顱內(nèi)壓增高癥顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa（200mmH2O）以上，（正常值0.7~2.0Kpa），從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 Wednesday,March10,20212顱內(nèi)壓增高癥顱內(nèi)壓增高癥顱內(nèi)壓增高臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫三大病征，持續(xù)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦疝發(fā)生，故本癥是病人死亡的主要原因之一。 Wednesday,March10,20213顱內(nèi)壓增高癥正常腦脊液循環(huán)及顱內(nèi)壓正常生理腦脊液（CSF）產(chǎn)生及循環(huán)雙側(cè)腦室→第三腦室→第四腦室→蛛網(wǎng)膜下腔顱內(nèi)壓（ICP）顱腔---腦組織、腦脊液、血液0.7~2.0Kpa（70~200mmH2O）顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)腦脊液、腦血流、PaO2、PaCO2等 Wednesday,March10,20214顱內(nèi)壓增高癥腦血流量(CBF)腦血流量(CBF)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP) /腦血管阻力(CVR)腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP) /腦血管阻力(CVR) Wednesday,March10,20215顱內(nèi)壓增高癥病因和分類病因顱內(nèi)占位性病變腦脊液循環(huán)障礙腦體積增加腦血流量增加顱腔容積變小分類病因彌漫性局灶性病變發(fā)展急性亞急性慢性 Wednesday,March10,20216顱內(nèi)壓增高癥臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高的主要癥狀有：頭痛顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀。程度因人而異，一般均以早晨及夜間較明顯，部位在前額及雙顳部。頭痛程度隨顱內(nèi)壓增高呈進(jìn)行性加重，用力、咳嗽、低頭等動作?？杉觿☆^痛發(fā)生。嘔吐常出現(xiàn)于頭痛劇烈時，可伴有惡心，嘔吐呈噴射性，多數(shù)情況下與進(jìn)食無關(guān)，但嘔吐多發(fā)生于進(jìn)食后，故常因病人懼怕嘔吐而拒食。視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，靜脈怒張、迂曲，搏動消失，嚴(yán)重時眼底可出現(xiàn)大片狀或火焰狀出血。 Wednesday,March10,20217顱內(nèi)壓增高癥以上是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為

顱內(nèi)壓增高“三主征”。但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時間并不一致，有時只有其中1-2項(xiàng)，不一定三者都出現(xiàn)。Cushing反應(yīng) 兩慢（R、P）一高（BP）另外，顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)許多其它的癥狀，如雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，意識障礙，血壓升高，脈搏徐緩，頭皮靜脈怒張等癥狀。并發(fā)腦疝

Wednesday,March10,20218顱內(nèi)壓增高癥診斷通過病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合三主征，以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，一般均能確診。目前最有效、最快的檢查方法是CT與MRI，對判斷顱內(nèi)壓增高的原因有時能起到?jīng)Q定性的作用。CT圖像 Wednesday,March10,20219顱內(nèi)壓增高癥診斷對于兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高；成年人的劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。腰椎穿刺：目的是了解顱內(nèi)壓力和CSF檢查，幫助診斷，但因腰椎穿刺很容易誘發(fā)腦疝的發(fā)生，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。 Wednesday,March10,202110顱內(nèi)壓增高癥治療原則一.病因治療 根本治療是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。如及時切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。二.降顱壓治療 基本治療 快速、有效脫水 首選20%甘露醇 利尿劑冬眠 藥物冬眠→人工冬眠/物理降溫激素 大劑量短期使用 DXM氧療 吸O2；高壓O2 Wednesday,March10,202111顱內(nèi)壓增高癥治療原則對病因不明或一時難以確診的病人可采用下列方法治療：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫過度喚氣提高體內(nèi)氧分壓，排除CO2，使腦血管收縮減少腦血流量激素治療，改善毛細(xì)血管通透性和提高機(jī)體的耐受能力，減輕腦水腫冬眠低溫治療，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭取時間，采用上述方法，暫時緩解病情 Wednesday,March10,202112顱內(nèi)壓增高癥腦 疝任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。 Wednesday,March10,202113顱內(nèi)壓增高癥腦疝的類型臨床最常見的有 小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。 Wednesday,March10,202114顱內(nèi)壓增高癥腦疝的臨床表現(xiàn)1.小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）

（1）顱內(nèi)壓增高的癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更加劇烈，并有煩躁不安。（2）意識改變：由于疝入腦組織壓迫中腦，阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。（3）瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，開始時患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)消失；繼而動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，伴上瞼下垂；晚期腦疝時出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定。 Wednesday,March10,202115顱內(nèi)壓增高癥腦疝的臨床表現(xiàn)1.小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）（4）運(yùn)動障礙：由于疝入腦組織壓迫患側(cè)大腦腳，導(dǎo)致錐體束受損，出現(xiàn)對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓，最后因病情不斷發(fā)展，導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓，呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，是腦干嚴(yán)重?fù)p害的特征性表現(xiàn)。（5）生命體征紊亂：開始表現(xiàn)為血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力，體溫升高。隨著腦疝的發(fā)展，繼而出現(xiàn)血壓下降，呼吸快而淺，脈搏細(xì)數(shù)，體溫下降，最后因呼吸停止、心臟停搏而死亡。

Wednesday,March10,202116顱內(nèi)壓增高癥腦疝的臨床表現(xiàn)2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）由于顱后窩容積小，對顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無改變，意識障礙出現(xiàn)較晚，個別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）相應(yīng)腦功能區(qū)域受壓的表現(xiàn) Wednesday,March10,202117顱內(nèi)壓增高癥腦疝的處理腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 （1）快速靜脈輸入脫水劑、利尿劑，降低顱內(nèi)壓。 （2）給氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開。需手術(shù)的病人應(yīng)盡快作術(shù)前準(zhǔn)備，如剃頭，上導(dǎo)尿管，配血型，通知家屬簽字及通知手術(shù)室接病人。手術(shù)方法有許多，可根據(jù)病情需要，采用不同的手術(shù)方式如顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，CSF外引流術(shù)、或內(nèi)引流術(shù)，顳肌下減壓術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等。 Wednesday,March10,202118顱內(nèi)壓增高癥腦水腫 Wednesday,March10,202119顱內(nèi)壓增高癥硬膜外血腫 Wednesday,March10,202120顱內(nèi)壓增高癥腦水腫 Wednesday,March10,202121顱內(nèi)壓增高癥腦軟化灶 Wednesday,March10,202122顱內(nèi)壓增高癥腦室積水 Wednesday,March10,202123顱內(nèi)壓增高癥腦室積水 Wednesday,March10,202124顱內(nèi)壓增高癥腦軟化灶 Wednesday,March10,202126顱內(nèi)壓增高癥腦內(nèi)占位病變 Wednesday,March10,202127顱內(nèi)壓增高癥腦出血軟化灶 Wednesday,March10,202128顱內(nèi)壓增高癥腦軟化灶 Wednesday,March10,202129顱內(nèi)壓增高癥顱腔結(jié)構(gòu)圖 Wednesday,March10,202130顱內(nèi)壓增高癥腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)模式圖循環(huán)途徑 左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)室間孔→第三腦室;與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液一起—經(jīng)中腦水管→第四腦室;再匯入第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)第四腦室的正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。作用 保護(hù)腦和脊髓并維持顱內(nèi)壓，參與腦和脊髓的代謝。 Wednesday,March10,202131顱內(nèi)壓增高癥顱內(nèi)壓與顱內(nèi)容物體積的關(guān)系 Wednesday,March10,202132顱內(nèi)壓增高癥常見病因有：各種顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫、腦寄生蟲性肉芽腫等顱內(nèi)占位性病變，除病變本身占據(jù)顱內(nèi)一定空間外，還有病變周圍出現(xiàn)的腦水腫反應(yīng)。腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒亦可引起顱內(nèi)壓增高；以及各種原因引起的腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加，如惡性高血壓、腦動靜脈畸形等。腦脊液（CSF）的分泌、吸收失調(diào)，或循環(huán)障礙所致的腦積水，也是造成顱內(nèi)壓增高的重要因素。 Wednesday,March10,202133顱內(nèi)壓增高癥病理及病理生理成年人顱腔容積恒定，其主要內(nèi)容物為：腦組織、CSF和血液，三者的總體積與顱腔容量是相一致的，僅有10%的代償空間，主要是CSF的排空，從而維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。正常成人顱內(nèi)壓為0.7~2.0Kpa(70~200mmH2O)，兒童為0.5~1.0Kpa(50~100mmH2O)。正常情況下顱內(nèi)壓隨血壓、呼吸的波動有微小的變化。在臨床上，每當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時，生理代償功能已逐漸消失，顱腦內(nèi)的體積已增長到臨界狀態(tài)，這時只要顱內(nèi)容物有少量的增加（如顱內(nèi)血腫），也可引起顱內(nèi)壓的急驟升高，從而導(dǎo)致危及生命的腦疝發(fā)生。 Wednesda