質(zhì)控各種制度修改樣本

質(zhì)控科工作制度1、在院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下、組織醫(yī)療質(zhì)量控制和提高，擬定全院醫(yī)療質(zhì)控工作制度、方案和辦法。2.組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)控管理各項(xiàng)工作，指引監(jiān)督質(zhì)控人員檢查質(zhì)量方案執(zhí)行狀況，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估、考核。3.指引監(jiān)督醫(yī)療糾紛防范與解決，配合醫(yī)務(wù)科對(duì)糾紛病例進(jìn)行調(diào)查分析、改進(jìn)。4、組織開(kāi)展全院病歷質(zhì)控工作。5、組織調(diào)查分析研究全院醫(yī)療質(zhì)控工作存在問(wèn)題并擬定改進(jìn)辦法，不斷完善質(zhì)控方案，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。6，督促全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷規(guī)范，積極提高醫(yī)療質(zhì)量，檢查醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療事故。7，協(xié)調(diào)關(guān)于部門(mén)做好臨床人員考核、晉升、獎(jiǎng)懲與聘任工作。8，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦其她醫(yī)療管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)一、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量管理。二、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作籌劃。三、審議醫(yī)務(wù)科制定關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理詳細(xì)實(shí)行辦法。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。四、對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中安全隱患提出指引性改進(jìn)規(guī)定。五、決定醫(yī)院新技術(shù)、新辦法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。六、討論、決定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中差錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)和事故等事件院內(nèi)解決意見(jiàn)。七、提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量教誨、培訓(xùn)規(guī)定，并檢查其貫徹狀況。八、質(zhì)量管理委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。質(zhì)控科主任職責(zé)一、在院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、醫(yī)技等方面質(zhì)量管理監(jiān)督和考核工作。二、結(jié)合本院各科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際狀況和詳細(xì)條件，制定全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量控制方案，重要內(nèi)容涉及：醫(yī)療質(zhì)量管理目的、籌劃、辦法、效果、評(píng)價(jià)及信息反饋。三、配合有關(guān)職能部門(mén)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教誨，提高質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指引和檢查科室質(zhì)量控制小組工作。四、帶領(lǐng)全科同志定期對(duì)各科醫(yī)療文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)和醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單等文書(shū)），對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整治意見(jiàn)，并向關(guān)于部門(mén)反饋。五、做好質(zhì)量管理書(shū)面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告工作。六、與醫(yī)務(wù)科、感染科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室職責(zé)：一、負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理年度籌劃起草工作。二、收集全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中關(guān)于質(zhì)量信息資料，并加以記錄歸類(lèi)。三、負(fù)責(zé)召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，提供會(huì)議討論資料。四、起草會(huì)議決策和會(huì)議討論關(guān)于解決意見(jiàn)?？剖屹|(zhì)量控制小組職責(zé)科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系重要構(gòu)成某些，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其她有關(guān)人員3-5人構(gòu)成。2、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控科指引下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控小構(gòu)成員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。3、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診斷常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)行，責(zé)任貫徹到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。4、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。5、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)狀況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。6、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度狀況進(jìn)行檢查。對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查。7、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。8、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)內(nèi)容提出整治意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促貫徹。9、定期向院質(zhì)控科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行狀況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程導(dǎo)致后果事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。10、對(duì)住院病歷進(jìn)行歸檔前自查，各病區(qū)在不影響病歷準(zhǔn)時(shí)歸檔前提下，依照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《靈武市人民醫(yī)院住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估原則》中項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)補(bǔ)充糾正。11、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室關(guān)于問(wèn)題，提出整治辦法并組織實(shí)行。單病種臨床途徑管理制度一、單病種臨床途徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及有關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定具備科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性患者照顧籌劃。二、院內(nèi)各科室開(kāi)展單病種臨床途徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床途徑開(kāi)展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病種診斷護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)，在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開(kāi)展單病種臨床途徑工作，并負(fù)責(zé)該工作管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床途徑管理委員會(huì)，重要負(fù)責(zé)制定我院?jiǎn)尾》N臨床途徑開(kāi)發(fā)與實(shí)行規(guī)劃和有關(guān)制度，協(xié)調(diào)臨床途徑開(kāi)發(fā)與實(shí)行過(guò)程中遇到問(wèn)題，組織臨床途徑有關(guān)培訓(xùn)工作，審核臨床途徑評(píng)價(jià)成果與改進(jìn)辦法。臨床途徑指引評(píng)價(jià)小組工作由我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)，重要負(fù)責(zé)制定單病種臨床途徑評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序，對(duì)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床途徑管理質(zhì)量實(shí)行過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，依照評(píng)價(jià)分析成果提出臨床途徑管理改進(jìn)辦法。有關(guān)科室成立臨床途徑實(shí)行小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師重要負(fù)責(zé)臨床途徑實(shí)行，臨床途徑實(shí)行過(guò)程效果評(píng)價(jià)和分析，個(gè)案管理員負(fù)責(zé)與實(shí)行小組、管理委員會(huì)、指引評(píng)價(jià)小組尋常聯(lián)系，指引每日臨床途徑診斷項(xiàng)目實(shí)行，指引經(jīng)治醫(yī)師分析、解決患者變異，加強(qiáng)與患者溝通。五、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）進(jìn)入途徑病歷選取規(guī)定：1．診斷明確；2．無(wú)其她合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3．病人自愿（訂立知情批準(zhǔn)書(shū)）4．診斷過(guò)程中未浮現(xiàn)其她明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)行過(guò)程控制與變異分析（三）單病種臨床途徑質(zhì)量控制指標(biāo)1．診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)先后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2．治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3．住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4．費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥物費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種臨床途徑質(zhì)量控制重要辦法1．按照衛(wèi)生部制定臨床途徑管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行診斷常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2．健全貫徹診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3．合理檢查，使用適當(dāng)技術(shù)，提高診斷水平；4．合理用藥、控制院內(nèi)感染；5．加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6．調(diào)節(jié)醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。六、各臨床科室要高度注重單病種臨床途徑管理工作，細(xì)化工作方案，擬定詳細(xì)工作目的和實(shí)行環(huán)節(jié)，建立信息報(bào)送工作制度，完畢單病種臨床途徑每例診斷后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫(xiě)質(zhì)量控制登記表，切實(shí)貫徹工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種臨床途徑管理工作順利開(kāi)展。涼州三院?jiǎn)尾》N住院管理規(guī)定1.臨床醫(yī)師要熟悉各專(zhuān)科單病種，并按科室制定單病種治療方案實(shí)行治療，如不按原則方案治療，其超原則費(fèi)用由當(dāng)事人負(fù)責(zé)承擔(dān)。2.醫(yī)師在開(kāi)處“單病種”住院證時(shí)，要嚴(yán)格把關(guān)，住院證應(yīng)由科主任簽名，并在住院證上注明“單病種”到醫(yī)保辦審核登記、蓋章后→再到住院科辦理入院手續(xù)。3.住院科在辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)蓋上“醫(yī)保單病種”印章，病人應(yīng)交30%預(yù)付金，出院時(shí)多退少補(bǔ)。4.凡本院未中標(biāo)單病種患者來(lái)我院就診時(shí)，應(yīng)告知參保人員到中標(biāo)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療（急救患者除外）；若參保人員不批準(zhǔn)到中標(biāo)醫(yī)院住院治療，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)保辦，并簽定自費(fèi)批準(zhǔn)書(shū)，住院期間所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自付，醫(yī)保中心不予支付。5.參?；颊咭騿尾》N住院時(shí)，合并該病種以外其她疾病需同步治療，要填寫(xiě)醫(yī)保包干病種特殊狀況審批表→到醫(yī)保辦審核通過(guò)后，其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按普通醫(yī)保結(jié)算辦法執(zhí)行（審批表與病歷一起存檔），合并癥解決辦法一定要體當(dāng)前醫(yī)囑和病歷上；如合并其她疾病又不需要治療，其發(fā)生費(fèi)用應(yīng)按單病種費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。6.單病種參保人員在住院過(guò)程中浮現(xiàn)正常并發(fā)癥導(dǎo)致費(fèi)用超支，應(yīng)在及時(shí)告知家屬，并在發(fā)生后第二天書(shū)面報(bào)告醫(yī)保辦進(jìn)行核準(zhǔn)。7.醫(yī)師不得拒收符合單病種入院指征參保人員，不得將未達(dá)到出院原則或治療尚未完畢參保人員催趕出院，若有投訴一經(jīng)查實(shí)醫(yī)院將對(duì)其醫(yī)師給于相相應(yīng)懲罰。8.單病種患者住院達(dá)到出院原則時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)；對(duì)回絕出院者，從出院后第二天起，按全自費(fèi)解決。9.如單病種費(fèi)用超標(biāo)，醫(yī)師要向病人或家屬闡明清晰，其超標(biāo)基本醫(yī)療范疇之外包干費(fèi)用，由病人全自費(fèi)支付并在病歷上履行簽字手續(xù)，如病人不批準(zhǔn)支付包干費(fèi)用之外費(fèi)用，則建議病人到其他單病種定點(diǎn)醫(yī)院就診治療。10.如科室管理不善，收治單病種病人未按單病種解決或超過(guò)定額費(fèi)用，醫(yī)院一經(jīng)查實(shí)，則按相相應(yīng)超過(guò)金額，醫(yī)院按其比例懲罰到科室及主管醫(yī)師。

涼州區(qū)第三人民醫(yī)院抗菌素藥物分級(jí)管理制度（補(bǔ)充改進(jìn)）我院于制定了涼州區(qū)第三人民醫(yī)院抗菌素藥物分級(jí)管理制度，在近幾年臨床工作中，隨著我院抗菌素藥物調(diào)節(jié)，發(fā)現(xiàn)存在一定問(wèn)題，為進(jìn)一步提高細(xì)菌性感染抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，防止和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥現(xiàn)象，依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》，補(bǔ)充改進(jìn)抗菌素藥物分級(jí)管理制度：一、分級(jí)原則1、非限制使用——處方醫(yī)師開(kāi)具2、限制使用——主治以上醫(yī)師開(kāi)具3、特殊使用——副主任或主任醫(yī)師開(kāi)具二、分級(jí)管理辦法1、非限制使用抗菌藥物：指經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低抗菌藥物。如青霉素、先鋒V號(hào)等；2、限制性使用抗菌藥物：是相對(duì)于非限制抗菌藥物來(lái)說(shuō)。在療效、安全、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響等方面存在一定局限性，藥物價(jià)格也相對(duì)較高，此類(lèi)抗菌藥物應(yīng)控制使用。如頭孢哌酮舒巴坦鈉等三代頭孢類(lèi)抗生素。3、特殊性使用抗菌藥物：是指不良反映明顯，不適當(dāng)隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致嚴(yán)重后果；新上市抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；價(jià)格昂貴藥物。特殊使用抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定，具備抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)感染或有關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診批準(zhǔn)，由院長(zhǎng)審核簽字，具備高檔專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科主任開(kāi)具處方后方可使用?？咕幬锓旨?jí)管理目錄分類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用青霉素類(lèi)青霉素阿洛西林哌拉西林/舒巴坦苯唑西林美洛西林氨芐西林/氯唑西林阿莫西林氨芐西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦氨芐西林阿莫西林/舒巴坦哌拉西林美洛西林/她唑巴坦阿莫西林/克拉維酸芐星青霉素普魯卡因青霉素青霉素V氯唑西林頭孢菌素類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢匹羅頭孢唑林頭孢她啶頭孢吡肟頭孢拉定頭孢西丁頭孢呋辛/舒巴坦頭孢曲松（國(guó)產(chǎn)）頭孢呋辛鈉（西力欣）頭孢噻肟/舒巴坦頭孢羥氨芐頭孢哌酮/舒巴坦頭孢她啶/舒巴坦頭孢呋辛鈉（國(guó)產(chǎn)）羅氏芬頭孢哌酮鈉（國(guó)產(chǎn)）其她β-內(nèi)非限制使用限制使用特殊使用酰胺類(lèi)氨曲南舒巴坦碳青霉烯類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用亞胺培南/西司她丁氨基糖苷類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用阿米卡星新霉素慶大霉素妥布霉素鏈霉素卡那霉素酰胺醇類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用氯霉素四環(huán)素類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用四環(huán)素土霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用紅霉素阿奇霉素琥乙紅霉素克拉霉素乙酰螺旋霉素羅紅霉素麥迪霉素糖肽類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素林可胺類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用克林霉素林可霉素喹諾酮類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用諾氟沙星左氧氟沙星氟羅沙星環(huán)丙沙星加替沙星氧氟沙星吡哌酸硝基呋喃類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用呋喃妥因呋喃唑酮硝基咪唑類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用甲硝唑奧硝唑替硝唑磺胺類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用復(fù)方磺胺甲噁唑磺胺嘧啶甲氧芐啶其她類(lèi)非限制使用限制使用特殊使用磷霉素多粘菌素B抗真菌藥非限制使用限制使用特殊使用制霉菌素酮康唑兩性霉素B氟康唑克霉唑咪康唑三、分級(jí)管理臨床應(yīng)用臨床上輕度或局部感染患者，應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對(duì)限制性或特殊抗菌藥物敏感患者，可使用限制性或特殊抗菌藥物。患者若需要使用限制性抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師批準(zhǔn)并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿根據(jù)，處方需經(jīng)具備高檔專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師批準(zhǔn)并簽名。若科室上述級(jí)別醫(yī)師不在，則需要科主任簽名。緊急狀況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限抗菌藥物，但僅限于1天用量，要做好有關(guān)病歷記錄。門(mén)診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選取非限制性藥物。若病情需要使用限制性、特殊抗菌藥物，分別需具備中級(jí)、高檔以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)任職資格醫(yī)師批準(zhǔn)并在處方上簽名。此外，門(mén)診抗菌藥物使用時(shí)間原則上不得超過(guò)3-5天，肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。注：我院新近抗菌藥物分類(lèi)隨時(shí)更新分類(lèi)。

涼州區(qū)第三人民醫(yī)院住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)制度患者科別住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷病情分析長(zhǎng)時(shí)間住院因素分析過(guò)度診斷現(xiàn)象存在不存在服務(wù)流程合理不合理此表一式兩份，一份留存科室涼州區(qū)第三人民醫(yī)院危急值報(bào)告制度一、“危急值”定義“危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)這種檢查、檢查成果浮現(xiàn)時(shí)，表白患者也許正處在有生命危險(xiǎn)邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查、檢查信息，迅速予以患者有效干預(yù)辦法或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也許浮現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳急救機(jī)會(huì)。二、“危急值”報(bào)告制度目（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處在危險(xiǎn)邊沿狀態(tài)患者采用及時(shí)、有效治療，避免病人意外發(fā)生，浮現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”報(bào)告制度制定與實(shí)行，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員積極性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員積極參加臨床診斷服務(wù)意識(shí)，增進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間有效溝通與合伙。（三）醫(yī)技科室及時(shí)精確檢查、檢查報(bào)告可為臨床醫(yī)生診斷和治療提供可靠根據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)診斷服務(wù)。三、“危急值”報(bào)告程序和登記制度（一）患者“危急值”報(bào)告程序1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者一方面要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程與否正常，核查標(biāo)本與否有錯(cuò)，操作與否對(duì)的，儀器傳播與否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常狀況下，才可以將檢查（驗(yàn)）成果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，及時(shí)電話告知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”成果。2、有關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報(bào)告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，及時(shí)派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生。負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)結(jié)合臨床狀況迅速采用相應(yīng)辦法，需討論、會(huì)診者，及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。3、管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接受到“危急值”報(bào)告成果和診治辦法。登記制度四、“危急值”報(bào)告與接受遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)登記。誰(shuí)接受，誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”解決過(guò)程和有關(guān)信息做詳細(xì)記錄。五、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范疇和報(bào)告程序?？剖乙袑?zhuān)人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)行狀況督察，保證制度貫徹到位。文獻(xiàn)下發(fā)之日起，“危急值”報(bào)告制度貫徹執(zhí)行狀況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度執(zhí)行狀況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法。臨床途徑審核、評(píng)價(jià)與改進(jìn)制度一、實(shí)行小組每季度常規(guī)記錄病種有關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并上報(bào)指引評(píng)價(jià)小組。指引評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床途徑實(shí)行過(guò)程和效果進(jìn)行審核、評(píng)價(jià)、分析，并提出質(zhì)量改進(jìn)。臨床途徑實(shí)行小組依照質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指引評(píng)價(jià)小組。二、開(kāi)展臨床途徑實(shí)行過(guò)程和效果評(píng)價(jià)，內(nèi)容涉及：有關(guān)制度制定，臨床途徑表單制定修改，臨床途徑實(shí)行記錄，臨床途徑表填寫(xiě)，臨床途徑變異、退出記錄等。三、手術(shù)患者臨床途徑實(shí)行效果評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)涉及：防止性抗菌藥物應(yīng)用類(lèi)型，抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)，非籌劃重返手術(shù)室次數(shù)，手術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)，術(shù)前住院天數(shù)，住院費(fèi)用，藥物費(fèi)用，醫(yī)用耗材費(fèi)用，患者轉(zhuǎn)歸狀況，健康教誨知曉狀況，患者滿意度等。四、非手術(shù)患者臨床途徑實(shí)行效果評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及：病情嚴(yán)重限度，重要藥物選取，并發(fā)癥發(fā)生狀況，住院天數(shù)，住院費(fèi)用，藥物費(fèi)用，醫(yī)療耗材費(fèi)用，患者轉(zhuǎn)歸狀況，健康知曉狀況，患者滿意度等。五、盡快完善臨床途徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)銜接。臨床途徑工作實(shí)行方案一、組織原則1、我院臨床途徑工作實(shí)行方案在臨床途徑與單病種管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。2、臨床途徑管理委員會(huì)下設(shè)臨床途徑與單病種指引評(píng)價(jià)小組結(jié)合我院實(shí)際狀況指定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員承擔(dān)指引評(píng)價(jià)小組工作。3、各臨床科室成立臨床途徑實(shí)行小組組長(zhǎng)為實(shí)行臨床途徑臨床科室主任或負(fù)責(zé)人成員為該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和有關(guān)科室人員4、實(shí)行小組設(shè)立個(gè)案管理員由臨床科室主任指定本科室醫(yī)師擔(dān)任原則上規(guī)定為主治醫(yī)師以上。二、工作職責(zé)（一）臨床途徑管理委員會(huì)履行如下職責(zé)1、制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床途徑開(kāi)發(fā)與實(shí)行規(guī)劃和有關(guān)制度2、協(xié)調(diào)臨床途徑開(kāi)發(fā)與實(shí)行過(guò)程中遇到問(wèn)題3、擬定實(shí)行臨床途徑病種4、審核臨床途徑文本5、組織臨床途徑有關(guān)培訓(xùn)工作6、審核臨床途徑評(píng)價(jià)成果與改進(jìn)辦法。（二）臨床途徑指引評(píng)價(jià)小組履行如下職責(zé)1、對(duì)臨床途徑開(kāi)發(fā)、實(shí)行進(jìn)行技術(shù)指引2、制定臨床途徑評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序3、對(duì)臨床途徑實(shí)行過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析4、依照評(píng)價(jià)分析成果提出臨床途徑管理改進(jìn)辦法。（三）臨床途徑實(shí)行小組履行如下職責(zé)1、負(fù)責(zé)臨床途徑有關(guān)資料收集、記錄和整頓2、負(fù)責(zé)提出科室臨床途徑病種選取建議會(huì)同藥學(xué)、臨床檢查、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制定臨床途徑文本3、結(jié)合臨床途徑實(shí)行狀況提出臨床途徑文本修訂建議4、參加臨床途徑實(shí)行過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析并依照臨床途徑實(shí)行實(shí)際狀況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。（四）個(gè)案管理員履行如下職責(zé)1、負(fù)責(zé)實(shí)行小組與管理委員會(huì)、指引評(píng)價(jià)小組尋常聯(lián)系2、牽頭臨床途徑文本起草工作3、指引每日臨床途徑診斷項(xiàng)目實(shí)行指引經(jīng)治醫(yī)師分析、解決患者變異加強(qiáng)與患者溝通4、依照臨床途徑實(shí)行狀況定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床途徑修訂建議并向?qū)嵭行〗M報(bào)告。三、臨床途徑開(kāi)發(fā)與制定（一）選取實(shí)行臨床途徑病種1、常用病、多發(fā)病2、治療方案相對(duì)明確技術(shù)相對(duì)成熟診斷費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定疾病診斷過(guò)程中變異相對(duì)較少3、優(yōu)先選取衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床途徑推薦參照文本病種。（二）臨床途徑診斷項(xiàng)目涉及醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則同步參照衛(wèi)生部發(fā)布或有關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)和臨床原則組織制定疾病診斷常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范涉及飲食、護(hù)理、檢查、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目涉及健康教誨指引和心理支持等項(xiàng)目。（三）臨床途徑文本普通應(yīng)當(dāng)涉及醫(yī)師版臨床途徑表和患者版臨床途徑告知單。1、醫(yī)師版臨床途徑表。醫(yī)師版臨床途徑表是以時(shí)間為橫軸、診斷項(xiàng)目為縱軸表單將臨床途徑擬定診斷項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單形式羅列出來(lái)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依照本機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況制定醫(yī)師版臨床途徑表。2、患者版臨床途徑告知單。患者版臨床途徑告知單是用于告知患者其需要接受診斷服務(wù)過(guò)程表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依照本機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況制定患者版臨床途徑告知單。四、臨床途徑實(shí)行（一）臨床途徑實(shí)行流程1、科室醫(yī)療小組和個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床途徑準(zhǔn)入評(píng)估報(bào)告科主任對(duì)符合準(zhǔn)入原則在長(zhǎng)期醫(yī)囑中下達(dá)“病種質(zhì)控”醫(yī)囑并將該評(píng)估成果告知責(zé)任護(hù)士。2、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士向患者及家屬溝通其住院期間診斷籌劃、住院天數(shù)、術(shù)前注意事項(xiàng)以及需要予以配合有關(guān)內(nèi)容并發(fā)放患者版臨床途徑單。3、按照醫(yī)師版臨床途徑單中服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行診斷在項(xiàng)目完畢后逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床途徑單不能空項(xiàng)執(zhí)行者在相應(yīng)簽名欄簽名。醫(yī)師版臨床途徑單規(guī)范填寫(xiě)納入醫(yī)療護(hù)理文書(shū)管理。4、個(gè)案管理員對(duì)當(dāng)天有變異病歷狀況記錄在《科室質(zhì)控活動(dòng)記錄》本上并指引本醫(yī)療組醫(yī)師分析病人變異因素及提出解決或修正變異辦法。5、出院時(shí)管床醫(yī)師在病案首頁(yè)“限價(jià)病種”中標(biāo)記該病歷信息以便進(jìn)行數(shù)量記錄及質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)采集責(zé)任護(hù)士在打印病案首頁(yè)加蓋“病種質(zhì)控專(zhuān)用章”同步收回患者版臨床途徑單做出患者滿意度調(diào)查成果。6、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每月依照檢查成果對(duì)科室臨床途徑實(shí)行效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析向分管院長(zhǎng)報(bào)告并向有關(guān)科室反饋。7、臨床途徑評(píng)價(jià)指引小組每季度對(duì)臨床途徑管理開(kāi)展有關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)分析和總結(jié)并向省衛(wèi)生廳和衛(wèi)生部報(bào)告。（二）、進(jìn)入臨床途徑患者應(yīng)當(dāng)滿足條件診斷明確沒(méi)有嚴(yán)重疊并癥可以按臨床途徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)測(cè)時(shí)間完畢診斷項(xiàng)目。進(jìn)入臨床途徑患者浮現(xiàn)如下?tīng)顩r之一時(shí)應(yīng)當(dāng)退出臨床途徑1、在實(shí)行臨床途徑過(guò)程中患者浮現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥需要變化原治療方案2、在實(shí)行臨床途徑過(guò)程中患者規(guī)定出院、轉(zhuǎn)院或變化治療方式而需退出臨床途徑3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床途徑4、其她嚴(yán)重影響臨床途徑實(shí)行狀況。（三）臨床途徑變異解決1、臨床途徑變異是指患者在接受診斷服務(wù)過(guò)程中浮現(xiàn)偏離臨床途徑程序或在依照臨床途徑接受診斷過(guò)程中浮現(xiàn)偏差現(xiàn)象。變異解決應(yīng)當(dāng)遵循如下環(huán)節(jié)2、變異分類(lèi)1以變異來(lái)源分類(lèi)依照變異來(lái)源不同將其分為3類(lèi)①與患者有關(guān)變異變異發(fā)生經(jīng)常與患者需求、個(gè)體差別、心理狀態(tài)、病情嚴(yán)重限度有關(guān)②與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)變異是指與醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等有關(guān)變異③與醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)變異變異是由于醫(yī)院系統(tǒng)各個(gè)部門(mén)之間溝通、協(xié)調(diào)障礙或者設(shè)備局限性等問(wèn)題產(chǎn)生。2以變異性質(zhì)分類(lèi)按照變異發(fā)生性質(zhì)分為2類(lèi)①正性變異是指雖然不符合途徑籌劃但其發(fā)生具備一定合理性可以縮短住院天數(shù)使病人可以在臨床途徑規(guī)定期間內(nèi)提前完畢治療或可以減少住院費(fèi)用②負(fù)性變異是指不符合途徑籌劃會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)多不合理屬于某管理環(huán)節(jié)失誤最后導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增長(zhǎng)。3以變異可控與否分類(lèi)按照變異管理難易限度分為2類(lèi)①可控變異是指其發(fā)生不合理但可以采用相應(yīng)辦法加以制止和杜絕屬于應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理變異②不可控變異是指其發(fā)生當(dāng)時(shí)也許具備一定“合理性”但既有制度無(wú)法制止和杜絕變異需盡快分析研究。3、變異解決程序①記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異狀況記錄在醫(yī)師版臨床途徑表中記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、精確、簡(jiǎn)要。②分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員互換意見(jiàn)共同分析變異因素并制定解決辦法。③報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵭行〗M報(bào)告變異因素和解決辦法并與科室有關(guān)人員互換意見(jiàn)并提出解決或修正變異辦法。④討論。對(duì)于較普通變異可以組織科內(nèi)討論找出變異因素提出解決意見(jiàn)也可以通過(guò)討論、查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料摸索解決或修正變異辦法。對(duì)于臨床途徑中浮現(xiàn)復(fù)雜而特殊變異應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論分析變異因素及解決與否得當(dāng)查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷提出改進(jìn)辦法在全科進(jìn)行講評(píng)為臨床途徑管理及臨床途徑修訂、完善提供客觀根據(jù)臨床途徑管理納入科室質(zhì)控活動(dòng)并記錄。4、設(shè)立緊急狀況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床途徑治療過(guò)程中浮現(xiàn)嚴(yán)重異常狀況,處在危險(xiǎn)邊沿,應(yīng)迅速予以患者有效干預(yù)辦法和治療五、臨床途徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)一實(shí)行小組每月常規(guī)記錄病種評(píng)價(jià)有關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)并上報(bào)指引評(píng)價(jià)小組。指引評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床途徑實(shí)行過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床途徑實(shí)行小組依照質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指引評(píng)價(jià)小組。二臨床途徑實(shí)行過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及有關(guān)制度制定、臨床途徑文本制定、臨床途徑實(shí)行記錄、臨床途徑表填寫(xiě)、患者退出臨床途徑記錄等。三手術(shù)患者臨床途徑實(shí)行效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)涉及如下內(nèi)容防止性抗菌藥物應(yīng)用類(lèi)型、防止性抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)、非籌劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教誨知曉狀況、患者滿意度等。四非手術(shù)患者臨床途徑實(shí)行效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)涉及如下內(nèi)容病情嚴(yán)重限度、重要藥物選取、并發(fā)癥發(fā)生狀況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥物費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教誨知曉狀況、患者滿意度等。六、工作規(guī)定1、各臨床科室組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部下發(fā)本專(zhuān)業(yè)疾病臨床途徑。2、在本專(zhuān)業(yè)內(nèi)選用至少一種疾病作為本科室開(kāi)展臨床途徑試點(diǎn)工作同步將本科室選定病種和個(gè)案管理員上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3、各臨床科室建立本科室臨床途徑工作檔案內(nèi)容涉及衛(wèi)生部下發(fā)本專(zhuān)業(yè)疾病臨床途徑本院下發(fā)臨床途徑工作實(shí)行方案、患者普通狀況登記本實(shí)行小組名單、醫(yī)師版臨床途徑表、變異記錄單、月常規(guī)記錄病種評(píng)價(jià)有關(guān)指標(biāo)等。4、醫(yī)師版臨床途徑表記錄應(yīng)真實(shí)、精確、簡(jiǎn)要對(duì)變異狀況有分析、討論和解決辦法并在本科室保存醫(yī)務(wù)科定期督導(dǎo)檢查。5、實(shí)行小組每月常規(guī)記錄病種評(píng)價(jià)有關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。6、指引評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床途徑實(shí)行過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床途徑管理工作制度和臨床途徑實(shí)行方案(一)臨床途徑普通應(yīng)按如下流程實(shí)行：經(jīng)治醫(yī)師完畢患者檢診工作,科室個(gè)案管理員和科室臨床專(zhuān)家對(duì)住院患者進(jìn)行臨床途徑準(zhǔn)入評(píng)估.符合準(zhǔn)入原則,按照臨床途徑擬定診斷流程實(shí)行診斷,依照醫(yī)師版臨床途徑表開(kāi)具診斷項(xiàng)目,向患者簡(jiǎn)介住院期間為其提供診斷服務(wù)籌劃,并將評(píng)估成果和實(shí)行方案告知有關(guān)護(hù)理組；有關(guān)護(hù)理組在為患者作入院簡(jiǎn)介時(shí),向其詳細(xì)簡(jiǎn)介其住院期間診斷籌劃(術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要予以配合內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員依照當(dāng)天診斷服務(wù)完畢狀況及病情變化,對(duì)當(dāng)天變異狀況進(jìn)行分析,解決,并做好記錄；醫(yī)師版臨床途徑中服務(wù)項(xiàng)目完畢后,執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)在相應(yīng)簽名欄簽名。(二)進(jìn)入臨床途徑患者應(yīng)滿足如下條件：診斷明確,沒(méi)有嚴(yán)重疊并癥,可以按臨床途徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)測(cè)時(shí)間完畢診斷項(xiàng)目患者.(三)浮現(xiàn)如下?tīng)顩r時(shí),患者應(yīng)當(dāng)退出臨床途徑：在實(shí)行臨床途徑過(guò)程中,患者浮現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥,需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)行治療；在實(shí)行臨床途徑過(guò)程中,患者規(guī)定出院,轉(zhuǎn)院或變化治療方式而需退出臨床途徑；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床途徑；患者浮現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療有關(guān)感染等狀況不適應(yīng)繼續(xù)完畢臨床途徑。(四)設(shè)立緊急狀況警告值管理制度.警告值是指患者在臨床途徑治療過(guò)程中浮現(xiàn)嚴(yán)重異常狀況,處在危險(xiǎn)邊沿,應(yīng)迅速予以患者有效干預(yù)辦法和治療。(五)臨床途徑變異是指病人在接受診斷服務(wù)過(guò)程中,浮現(xiàn)偏離臨床途徑程序或在依照臨床途徑接受診斷過(guò)程中浮現(xiàn)偏差現(xiàn)象.變異解決遵循如下環(huán)節(jié)：（1）記錄:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異狀況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí),精確,簡(jiǎn)要；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員互換意見(jiàn),共同分析變異因素并制定解決辦法。（2）報(bào)告:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵭行〗M報(bào)告變異因素和解決辦法,并與科室有關(guān)人員互換意見(jiàn),并提出解決或修正變異辦法。（3）討論:對(duì)于較普通變異,可以組織科內(nèi)討論,找出變異因素,提出解決意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論,查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料摸索解決或修正變異辦法。對(duì)于臨床途徑中浮現(xiàn)復(fù)雜而特殊變異,應(yīng)組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。臨床途徑質(zhì)量監(jiān)控制度（一）實(shí)行登記制度各臨床科室要建立臨床途徑管理患者專(zhuān)項(xiàng)登記本，記錄患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住址、職業(yè)、診斷、治療成果等）。（二）全過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控制度①各臨床科室要嚴(yán)格按照臨床途徑管理病人，浮現(xiàn)變異狀況時(shí)及時(shí)進(jìn)行糾正，盡量減少變異率。②醫(yī)院專(zhuān)家小組對(duì)登記患者，要進(jìn)行全過(guò)程質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。③病歷書(shū)寫(xiě)按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，杜絕浮現(xiàn)丙級(jí)病歷。④?chē)?yán)格依法執(zhí)業(yè)，無(wú)證人員，不得單獨(dú)從事臨床診斷活動(dòng)。主任醫(yī)師﹙副主任醫(yī)師﹚、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真執(zhí)行各自職責(zé)。⑤各臨床科室每月底將本科室開(kāi)展臨床途徑狀況準(zhǔn)時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織我院臨床途徑管理評(píng)價(jià)專(zhuān)家小組對(duì)臨床途徑開(kāi)展?fàn)顩r進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（三）年度考核制度。醫(yī)院對(duì)開(kāi)展臨床途徑工作科室，實(shí)行年度任務(wù)目的考核，重要內(nèi)容：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)（住院天數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用、入院人數(shù)、平均藥物費(fèi)用、治愈率等）、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)、病人滿意度評(píng)價(jià)。況告知患者直系親屬，由直系親屬訂立知情批準(zhǔn)書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)直系親屬或直系親屬無(wú)法簽字，由患者法定代理人或關(guān)系人訂立知情批準(zhǔn)書(shū)。直系親屬、關(guān)系人和法定代理人須獲得患者授權(quán)委托書(shū)。四、病人存有疑慮回絕接受檢查、治療，主管醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步做出解釋?zhuān)嬷纱艘苍S導(dǎo)致后果并記錄；如病人仍回絕接受，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，并在病程記錄中記錄。如果病人執(zhí)意不批準(zhǔn)，則不可實(shí)行，由病人或授權(quán)委托人在知情批準(zhǔn)書(shū)上簽字。五、由主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師履行告知義務(wù)，對(duì)患者及家屬提出問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解釋。涼州三院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理辦公室工作制度為了進(jìn)一步高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強(qiáng)積極服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量；減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生和因而而產(chǎn)生醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實(shí)際，制定如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、控制和追溯制度。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范疇在實(shí)行診斷、治療過(guò)程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”醫(yī)療事件，無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范疇。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分級(jí)依照診斷過(guò)程中負(fù)責(zé)人實(shí)際導(dǎo)致影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺陷性質(zhì)、限度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分為三級(jí)。一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、未及時(shí)完畢入院初次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄；未及時(shí)訂立各種重要醫(yī)患合同書(shū)及書(shū)寫(xiě)影響病案內(nèi)涵質(zhì)量重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容；2、未及時(shí)查房，持續(xù)兩次以上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（如下簡(jiǎn)稱(chēng)后果）；3、在診斷過(guò)程中，有一定缺陷，但無(wú)后果；4、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，患者投訴但無(wú)后果；5、其她未引起后果，但有患者投訴診斷行為。二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、超過(guò)24小時(shí)未完畢住院病歷、初次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文獻(xiàn)，或超過(guò)6小時(shí)未補(bǔ)記急救記錄，也許釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診（超過(guò)72小時(shí)）或未及時(shí)擬定與改正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，導(dǎo)致患者投訴；3、三級(jí)查房不及時(shí)，特別是上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，導(dǎo)致患者投訴；4、經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)；5、一年內(nèi)，被二次一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；2、由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，負(fù)責(zé)人過(guò)錯(cuò)嚴(yán)重，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，導(dǎo)致醫(yī)院名譽(yù)損害；3、由于負(fù)責(zé)人過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；4、一年內(nèi)，二次被二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制制度各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核心制度中“三三五五”醫(yī)療安全制度：三看制度手術(shù)患者床頭看對(duì)于手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在床頭查看術(shù)后生命體征和恢復(fù)狀況，及時(shí)依照患者病情做出相應(yīng)解決辦法，并將病情變化及時(shí)告知患者及家屬。危重患者隨時(shí)看危重患者，原則上必要轉(zhuǎn)入ICU，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回原病房，但因其她因素未轉(zhuǎn)入ICU，主管醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)查看病人狀況，并做好患者及家屬溝通。對(duì)于轉(zhuǎn)入ICU患者，ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀測(cè)病人生命體征，及時(shí)做出相應(yīng)解決。新入院者24小時(shí)看新入院患者往往病情較重，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)盡量隨時(shí)查看患者，留意其病情變化。三查制度住院醫(yī)生每日3次查房科主任每周3次查房完善三級(jí)醫(yī)師查房嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，不斷提高查房質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療水平，進(jìn)而防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。五大談話入院24小時(shí)內(nèi)醫(yī)患談話即初次醫(yī)患溝通必要在患者入院24小時(shí)內(nèi)完畢。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)患談話手術(shù)病人，必要做好圍手術(shù)期醫(yī)患溝通。創(chuàng)傷性診斷活動(dòng)前談話開(kāi)展有創(chuàng)診斷操作，必要簽有創(chuàng)操作批準(zhǔn)書(shū)，待患者及家屬知曉并批準(zhǔn)后，方可開(kāi)展。麻醉前談話在對(duì)手術(shù)病人麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)與患者談話，告知麻醉方式，手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)，并囑患者有不適隨時(shí)告知。輸血前談話對(duì)于需要輸血患者，護(hù)士應(yīng)事先與患者溝通（患者昏迷時(shí)與家屬溝通），并囑若浮現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士。五大核心核心制度：15項(xiàng)核心制度核心患者：危重、新入院、特殊患者——重點(diǎn)觀測(cè)、監(jiān)管核心人員：新上崗人員、責(zé)任意識(shí)淡薄人員——多注重、教誨核心環(huán)節(jié)：急危重門(mén)診、急診住院患者——檢查環(huán)節(jié)核心時(shí)間：節(jié)假日、交接班時(shí)間、事故高發(fā)時(shí)段——應(yīng)注重三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)追溯制度為更好減少風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避醫(yī)療糾紛，懲罰風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄人員，制定如下風(fēng)險(xiǎn)追溯制度。事后及時(shí)查明緣由風(fēng)險(xiǎn)消除后，有關(guān)人員（事發(fā)科室和有關(guān)職能部門(mén)）應(yīng)及時(shí)總結(jié)，分析因素，并提出詳細(xì)整治辦法。及時(shí)追究重要負(fù)責(zé)人責(zé)任依照當(dāng)事人員過(guò)錯(cuò)限度，結(jié)合其尋常體現(xiàn)（業(yè)務(wù)水平和有關(guān)技能掌握狀況），擬定其應(yīng)承擔(dān)詳細(xì)責(zé)任?？剖冶匾珕T討論總結(jié)事發(fā)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織全科人員討論總結(jié)，找出主線因素，并提出下一步詳細(xì)整治辦法，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。（四）定期督查辦法貫徹狀況職能部門(mén)應(yīng)依照科室整治籌劃，逐個(gè)督導(dǎo)整治貫徹，杜絕風(fēng)險(xiǎn)再次浮現(xiàn)。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避辦法（一）認(rèn)真貫徹《醫(yī)患溝通制度》1、住院病人溝通制度住院醫(yī)師接診病人后，認(rèn)真向病人簡(jiǎn)介自己，同步將病情、初步診斷、治療辦法、也許浮現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用，告之病人，并記入病程記錄；2、實(shí)行有創(chuàng)性檢查與治療（纖維支氣管鏡、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必要在實(shí)行操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后也許浮現(xiàn)并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采用應(yīng)對(duì)辦法，將談話內(nèi)容記入病程記錄。認(rèn)真貫徹高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度3、為了充分尊重病人知情權(quán)、批準(zhǔn)權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定“作為”義務(wù)，在診斷環(huán)節(jié)中實(shí)行規(guī)范性簽字制度。如《輸血批準(zhǔn)書(shū)》、《纖支氣管鏡手術(shù)批準(zhǔn)書(shū)》、《各種穿刺檢查批準(zhǔn)書(shū)》、《結(jié)核病化療批準(zhǔn)書(shū)》、《各種介入診斷（造影）治療合同書(shū)》等等，這些合同書(shū)規(guī)定了向病人告之內(nèi)容，也許發(fā)生并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并規(guī)定患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）訂立批準(zhǔn)書(shū)；4、對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、批準(zhǔn)權(quán)外，同步也要尊重病人回絕權(quán)。病人明確表達(dá)不批準(zhǔn)手術(shù)及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛；5、醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書(shū)面交待，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢查報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。（二）敏感時(shí)段查房制度1、貫徹節(jié)假日主任查房制度節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定期段不間斷地處在質(zhì)量控制中；主任節(jié)假日查房有助于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人確診及治療，有助于對(duì)值班醫(yī)生考核、監(jiān)督與管理；2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，必要堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處在警戒、應(yīng)急狀態(tài)。（三）綠色安全生命通道1、建立以病區(qū)為龍頭全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制；2、急救病人過(guò)程中涉及各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門(mén)實(shí)行限時(shí)制度。因超時(shí)影響急救工作，追究責(zé)任。涼州三院電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）第一章總則

第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中支持作用，增進(jìn)以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)工作，依照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)原則（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文獻(xiàn)，制定本規(guī)范。

第二條本規(guī)范合用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理。

第三條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線協(xié)助，并環(huán)繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息解決和智能化服務(wù)功能計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既涉及應(yīng)用于門(mén)（急）診、病房臨床信息系統(tǒng)，也涉及檢查檢查、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室信息系統(tǒng)。

第四條本規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)原則，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率有關(guān)重要功能，不涉及實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)功能技術(shù)和方式。

第五條電子病歷系統(tǒng)功能分為必須、推薦和可選三個(gè)級(jí)別。必須功能是指電子病歷系統(tǒng)必要具備功能；推薦功能是指電子病歷系統(tǒng)當(dāng)前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)擴(kuò)展功能；可選功能是指為進(jìn)一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照實(shí)際狀況選取實(shí)現(xiàn)功能。第二章電子病歷系統(tǒng)基本功能

第六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備顧客授權(quán)與認(rèn)證、使用審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基本功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)安全性、可靠性和可用性。電子病歷管理以建立數(shù)據(jù)中心為基本，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)上傳和自動(dòng)備份到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心和第三方存儲(chǔ)中心，在設(shè)定一定權(quán)限基本上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享，并保障數(shù)據(jù)安全。

第七條顧客授權(quán)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.創(chuàng)立顧客角色和工作組，為各使用者分派獨(dú)立顧客名功能。

2.為各角色、工作組和顧客進(jìn)行授權(quán)并分派相應(yīng)權(quán)限，提供取消顧客功能，顧客取消后保存該顧客在系統(tǒng)中歷史信息。

3.創(chuàng)立、修改電子病歷訪問(wèn)規(guī)則，依照業(yè)務(wù)規(guī)則對(duì)顧客自動(dòng)暫時(shí)授權(quán)功能，滿足電子病歷靈活訪問(wèn)授權(quán)需要。

4.提供記錄權(quán)限修改操作日記功能。

（二）推薦功能：

1.對(duì)顧客權(quán)限加以時(shí)間限制功能，超過(guò)設(shè)定期間不再具備相應(yīng)權(quán)限。

2.提供依照法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)患者本人及其監(jiān)護(hù)人、代理人授權(quán)訪問(wèn)某些病歷資料功能。

第八條顧客認(rèn)證功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

1.電子病歷系統(tǒng)使用者必要通過(guò)規(guī)范顧客認(rèn)證，至少支持顧客名/密碼、數(shù)字證書(shū)、指紋辨認(rèn)中一種認(rèn)證方式。

2.系統(tǒng)采用顧客名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，規(guī)定顧客必要修改初始密碼，并提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能，避免顧客使用過(guò)于簡(jiǎn)樸密碼。

3.設(shè)立密碼有效期，顧客使用超過(guò)有效期密碼不能登錄系統(tǒng)。

4.設(shè)立賬戶鎖定閾值時(shí)間，顧客多次登錄錯(cuò)誤時(shí)，自動(dòng)鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。

5.系統(tǒng)采用顧客名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，管理員有權(quán)限重置密碼。

第九條使用審計(jì)功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

1.顧客登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問(wèn)患者電子病歷時(shí)，自動(dòng)生成、保存使用日記，并提供按顧客追蹤查看其所有操作功能。

2.對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)創(chuàng)立、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計(jì)日記（至少涉及操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計(jì)項(xiàng)目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。

3.提供對(duì)顧客登錄所用數(shù)字證書(shū)進(jìn)行審計(jì)功能。

第十條數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.支持對(duì)各種類(lèi)型病歷資料轉(zhuǎn)換、存儲(chǔ)管理，并采用公開(kāi)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)格式，使用非特定系統(tǒng)或軟件可以解讀電子病歷資料。

2.提供按原則格式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?chǔ)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為原則格式功能；解決暫無(wú)原則格式數(shù)據(jù)時(shí)，提供將以私有格式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其她開(kāi)放格式數(shù)據(jù)功能。

3.在存儲(chǔ)電子病歷數(shù)據(jù)項(xiàng)目中保存文本記錄。

4.提供電子病歷數(shù)據(jù)長(zhǎng)期管理和隨機(jī)訪問(wèn)功能。

5.具備電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證原有數(shù)據(jù)繼承與使用。

6.具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全制度和辦法，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制。

（二）推薦功能：

1.以恰當(dāng)方式保存完整醫(yī)療記錄，可以以原有樣式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。

2.當(dāng)超過(guò)業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定期限或場(chǎng)景時(shí)，禁止再修改醫(yī)療記錄功能。

3.有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。

第十一條患者隱私保護(hù)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.對(duì)電子病歷設(shè)立保密級(jí)別功能，對(duì)操作人員權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，顧客依照權(quán)限訪問(wèn)相應(yīng)保密級(jí)別電子病歷資料。授權(quán)顧客訪問(wèn)電子病歷時(shí)，自動(dòng)隱藏保密級(jí)別高于顧客權(quán)限電子病歷資料。

2.當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因工作需要查看非直接有關(guān)患者電子病歷資料時(shí)，警示使用者要依照規(guī)定使用患者電子病歷資料。

（二）推薦功能：

提供對(duì)電子病歷進(jìn)行患者匿名化解決功能，以便在必要狀況下保護(hù)患者健康狀況等隱私。

第十二條字典數(shù)據(jù)管理功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

1.提供各類(lèi)字典條目增長(zhǎng)、刪除、修改等維護(hù)功能。

2.提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能，字典數(shù)據(jù)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證原有字典數(shù)據(jù)繼承與使用。第三章電子病歷系統(tǒng)重要功能

第一節(jié)電子病歷創(chuàng)立功能

第十三條為患者創(chuàng)立電子病歷，必要賦予患者唯一標(biāo)記號(hào)碼，建立包括患者基本屬性信息主索引記錄，保證患者各種電子病歷有關(guān)記錄精確地與患者唯一標(biāo)記號(hào)碼相相應(yīng)。

第十四條電子病歷主索引創(chuàng)立功能包括如下功能規(guī)定：

必須規(guī)定：

1.為患者（含急診或其她狀況下身份不擬定患者）創(chuàng)立電子病歷并賦予統(tǒng)一編碼唯一標(biāo)記號(hào)碼功能，通過(guò)該標(biāo)記號(hào)碼可查閱患者電子病歷有關(guān)信息。

2.為每位患者電子病歷創(chuàng)立唯一主索引，并記錄患者基本信息（應(yīng)當(dāng)至少涉及患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），并可以對(duì)患者基本信息進(jìn)行必要修改、補(bǔ)充和完善。

3.為患者分派其她類(lèi)型標(biāo)記功能，如病案號(hào)、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、身份證號(hào)等，并能將各類(lèi)標(biāo)記與電子病歷唯一標(biāo)記號(hào)碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。

4.提供按照患者唯一標(biāo)記號(hào)碼、其她類(lèi)型標(biāo)記、基本信息項(xiàng)等進(jìn)行分類(lèi)檢索，查詢(xún)患者基本信息功能。

5.對(duì)患者基本信息重要項(xiàng)目（如姓名、性別、出生日期等）進(jìn)行修改時(shí)，提供修改日記記錄功能。

第十五條電子病歷查重疊并功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

提供電子病歷自動(dòng)查重功能，可以將同一患者多重電子病歷與該患者唯一標(biāo)記號(hào)碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)，通過(guò)唯一標(biāo)記號(hào)碼可查閱患者電子病歷有關(guān)信息。

第二節(jié)患者既往診斷信息管理功能

第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)提供患者既往診斷信息收集、管理、存儲(chǔ)和呈現(xiàn)功能，使醫(yī)護(hù)人員可以全面掌握患者既往診斷狀況。

第十七條既往疾病史管理功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.對(duì)患者既往疾病診斷（或主訴）和治療狀況等記錄內(nèi)容進(jìn)行增長(zhǎng)、修改、刪除等操作功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少涉及疾?。ㄖ髟V）描述、診斷、診斷醫(yī)師、診斷日期等。

2.對(duì)患者既往手術(shù)史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增長(zhǎng)、修改、刪除等操作功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少涉及手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期、術(shù)者等內(nèi)容。

3.對(duì)患者既往用藥史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增長(zhǎng)、修改、刪除等操作功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少涉及藥物名稱(chēng)、用藥起止時(shí)間、用藥劑量、途徑、頻次等內(nèi)容。

4.采集患者既往門(mén)診診斷關(guān)于信息功能，門(mén)診診斷信息應(yīng)當(dāng)至少涉及就診日期、就診科室、診斷等，并對(duì)患者疾病診斷按照分類(lèi)編碼錄入。

5.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術(shù)及操作名稱(chēng)功能。

（二）推薦功能：

從患者本次就診記錄中自動(dòng)提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進(jìn)行管理功能。

第十八條藥物過(guò)敏史和不良反映史管理功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

對(duì)患者藥物過(guò)敏史和不良反映史進(jìn)行增長(zhǎng)、刪除、修改等操作功能，藥物過(guò)敏史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少涉及過(guò)敏藥物、過(guò)敏癥狀、嚴(yán)重限度、發(fā)生日期等；藥物不良反映史記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少涉及不良反映癥狀、發(fā)生因素、嚴(yán)重限度、發(fā)生時(shí)間等。

第十九條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)可以按照類(lèi)別完整呈現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過(guò)敏史和不良反映史、門(mén)診和住院診斷信息等。

第三節(jié)住院病歷管理功能

第二十條住院病歷管理功能重要為醫(yī)療、護(hù)理和檢查檢查成果等醫(yī)療電子文書(shū)提供創(chuàng)立、管理、存儲(chǔ)和呈現(xiàn)等功能支持。

第二十一條住院病歷創(chuàng)立功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，創(chuàng)立住院病歷各構(gòu)成某些病歷資料功能，并自動(dòng)記錄創(chuàng)立時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、創(chuàng)立者、病歷構(gòu)成某些名稱(chēng)。

2.提供住院病歷創(chuàng)立信息補(bǔ)記、修改等操作功能，對(duì)操作者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份辨認(rèn)、保存歷次操作印痕、標(biāo)記精確操作時(shí)間和操作者信息。

（二）推薦功能：

1.提供依照患者住院期間電子病歷記錄，自動(dòng)生成病案首頁(yè)中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費(fèi)用信息、護(hù)理等信息功能。

2.提供為臨床實(shí)驗(yàn)病例、教學(xué)病例等特殊病歷資料進(jìn)行標(biāo)記功能。

第二十二條住院病歷錄入與編輯功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.支持病歷各構(gòu)成某些錄入與編輯功能。

2.提供按照病歷構(gòu)成某些、內(nèi)容和規(guī)定，依照電子病歷系統(tǒng)中有關(guān)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成住院病歷某些內(nèi)容功能。

3.提供自由文本錄入功能。

4.提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相似信息功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息功能。

5.提供構(gòu)造化界面模板，可以按照住院病歷構(gòu)成某些、疾病病種選取所需模板；模板內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合該疾病既有診斷指南、規(guī)范規(guī)定。

6.提供為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制住院病歷默認(rèn)樣式功能，默認(rèn)樣式涉及紙張尺寸、字體大小、版面設(shè)立等。

7.提供暫時(shí)保存未完畢住院病歷記錄，并授權(quán)顧客查看、修改、完畢該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認(rèn)完畢并記錄完畢時(shí)間功能。

8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師審視、修改，并保存書(shū)寫(xiě)者與審視者雙簽名。

9.防止對(duì)正處在編輯狀態(tài)住院病歷在另一界面打開(kāi)、編輯功能。

（二）推薦功能：

1.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫(yī)囑信息、輔助檢查報(bào)告、生命體征信息等有關(guān)內(nèi)容功能。

2.提供病歷記錄和內(nèi)容片斷兩級(jí)模板支持功能。

3.提供構(gòu)造化病歷記錄項(xiàng)目?jī)?nèi)容合理性檢查與提示功能，涉及項(xiàng)目獨(dú)立檢查和項(xiàng)目之間、項(xiàng)目與患者個(gè)人特性間有關(guān)性檢查。

4.提供包括呈現(xiàn)樣式病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見(jiàn)即所得病歷記錄錄入編輯功能。

（三）可選功能：

1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進(jìn)行編輯功能。

2.提供在住院病歷記錄中插入來(lái)自于系統(tǒng)內(nèi)部或外部疾病知識(shí)資料庫(kù)有關(guān)知識(shí)文本功能。

3.提供慣用術(shù)語(yǔ)詞庫(kù)輔助錄入功能，術(shù)語(yǔ)詞庫(kù)涉及癥狀名稱(chēng)、體征名稱(chēng)、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)、手術(shù)名稱(chēng)、操作名稱(chēng)、護(hù)理級(jí)別名稱(chēng)等。

4.提供構(gòu)造化（可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保存構(gòu)造化模板形成構(gòu)造。

5.在病歷記錄錄入編輯過(guò)程中自動(dòng)保存編輯內(nèi)容，并在系統(tǒng)浮現(xiàn)異常中斷狀況下恢復(fù)正在編輯文檔功能。

第二十三條住院病歷記錄修改功能，包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供病歷記錄修改和刪除功能，并自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改痕跡，應(yīng)當(dāng)至少涉及修改內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間等。

2.對(duì)病歷記錄按照顧客修改權(quán)限管理功能，容許上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)立病歷記錄。

（二）推薦功能：

提供病歷記錄禁止修改及打印設(shè)立功能。

第二十四條病歷模板管理功能，包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供顧客自定義病歷模板功能，并對(duì)創(chuàng)立模板進(jìn)行權(quán)限管理，可以對(duì)顧客創(chuàng)立模板進(jìn)行授權(quán)使用。

2.提供對(duì)病歷模板使用范疇進(jìn)行分級(jí)管理功能，病歷模板使用范疇涉及：創(chuàng)立者個(gè)人、科室、全院。

（二）可選功能：

1.提供創(chuàng)立構(gòu)造化模板功能，構(gòu)造化模板至少包括單選項(xiàng)、多選項(xiàng)、必填項(xiàng)、填空、不可修改文本等元素。

2.提供模板中定義自動(dòng)宏替代元素功能，宏替代元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常浮現(xiàn)患者姓名、性別、主訴等內(nèi)容。

3.提供構(gòu)造化模板中，對(duì)構(gòu)造化元素設(shè)定錄入方式、取值范疇、校驗(yàn)規(guī)則等屬性功能。

第二十五條護(hù)理記錄管理功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

1.提供患者生命體征記錄功能，生命體征涉及：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。

2.提供自定義生命體征項(xiàng)目功能。

3.提供手術(shù)護(hù)理記錄單錄入功能。

4.提供危重護(hù)理記錄單錄入功能。

第四節(jié)醫(yī)囑管理功能

第二十六條醫(yī)囑管理重要對(duì)醫(yī)囑下達(dá)、傳遞和執(zhí)行等進(jìn)行管理，重點(diǎn)是支持住院及門(mén)（急）診各類(lèi)醫(yī)囑，保障醫(yī)囑實(shí)行對(duì)的性，并記錄醫(yī)囑實(shí)行過(guò)程核心時(shí)間點(diǎn)。

第二十七條醫(yī)囑錄入普通功能，合用于所有類(lèi)型醫(yī)囑（含門(mén)（急）診各類(lèi)處方和醫(yī)囑），包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當(dāng)支持臨床所有類(lèi)型醫(yī)囑及其內(nèi)容錄入，醫(yī)囑內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)涉及長(zhǎng)期醫(yī)囑起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

2.在所有醫(yī)囑錄入和解決界面明顯部位顯示患者信息功能，患者信息應(yīng)當(dāng)至少涉及患者唯一標(biāo)記號(hào)碼、姓名、性別、年齡等。

3.提供醫(yī)師級(jí)別與處方權(quán)相匹配提示功能。

4.提供醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)師可以依照患者病情選取、修改其中某些或所有醫(yī)囑，同步提供使用自由文本錄入醫(yī)囑功能。

5.提供醫(yī)囑補(bǔ)錄入功能，因急救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記錄入，并予以特殊標(biāo)記。

6.自動(dòng)記錄醫(yī)囑錄入時(shí)間和錄入醫(yī)師信息功能。

7.提供醫(yī)囑雙簽名功能，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和通過(guò)認(rèn)定進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員按照上級(jí)醫(yī)師規(guī)定下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師審視、修改、確認(rèn)后生效，并保存書(shū)寫(xiě)者與審視者雙簽名。

8.提供醫(yī)囑內(nèi)容完整性和基本合理性校驗(yàn)功能。

9.提供藥物、醫(yī)用耗材、診斷項(xiàng)目等字典及分類(lèi)檢索、編碼檢索、核心字檢索等功能，供顧客錄入醫(yī)囑使用。

10.提供顯示患者既往患病診斷醫(yī)囑功能。

（二）推薦功能：

1.提供錄入、解決非本院藥物、診斷項(xiàng)目功能，以便給患者開(kāi)具藥物外購(gòu)處方，或開(kāi)具外院診斷申請(qǐng)單。

2.提供對(duì)醫(yī)囑醫(yī)保政策符合性進(jìn)行自動(dòng)檢查和提示功能。

3.提供顯示醫(yī)囑相應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，顯示患者預(yù)交金金額信息功能。

（三）可選功能：

1.提供固定期間區(qū)間長(zhǎng)期醫(yī)囑錄入功能。

2.提供提前錄入在將來(lái)某時(shí)刻生效醫(yī)囑功能。

3.提供單一操作停止當(dāng)前所有有效醫(yī)囑功能，以便在患者術(shù)前或出院前停止所有醫(yī)囑。

第二十八條藥物治療醫(yī)囑（含門(mén)（急）診處方）錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄入普通功能外，包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供藥物治療醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)囑內(nèi)容至少涉及藥物名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時(shí)間、執(zhí)行人、執(zhí)行起止時(shí)間、使用備注、抗菌藥物皮試等內(nèi)容。

2.在所有醫(yī)囑錄入和解決界面明顯部位顯示患者與否有藥物過(guò)敏標(biāo)志功能。

3.提供積極提示藥物慣用劑量、用法，藥物闡明書(shū)查詢(xún)功能，并依照藥物配伍禁忌、藥物過(guò)敏反映進(jìn)行醫(yī)囑自動(dòng)審查和提示；按照臨床合理用藥關(guān)于規(guī)定，當(dāng)醫(yī)師選取限制性藥物和超常規(guī)劑量用藥時(shí)，系統(tǒng)提供警示。

4.按照《處方管理辦法》關(guān)于規(guī)定，對(duì)門(mén)（急）診處方進(jìn)行審核并提示功能。

5.提供抗菌藥物等特殊藥物分級(jí)使用管理功能。

6.提供自備藥標(biāo)記功能。

7.提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。

（二）推薦功能：

1.提供慣用藥物列表功能，涉及專(zhuān)科慣用藥物、疾病慣用藥物列表等，并提示藥物價(jià)格、庫(kù)存狀況等有關(guān)信息。

2.提供從患者既往用藥醫(yī)囑復(fù)制、導(dǎo)入，并進(jìn)行修改后生成新醫(yī)囑功能。

3.提供按照臨床合理用藥關(guān)于規(guī)定對(duì)醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核功能，涉及藥物合理性檢查，藥物與醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等政策符合性檢查等。

4.提供按藥物通用名、商品名、藥物作用等核心詞進(jìn)行分類(lèi)檢索藥物功能。

5.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。

（三）可選功能：

1.提供依照患者年齡、體重、肝腎功能等個(gè)人狀況計(jì)算藥物使用量功能。

2.提供處方藥、非處方藥提示功能。

3.提供按照《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家處方集》對(duì)醫(yī)囑、處方進(jìn)行審核和提示功能。

4.提供醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合用藥政策查詢(xún)功能，涉及藥物目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規(guī)定、用藥量規(guī)定、自費(fèi)比例查詢(xún)等。

第二十九條檢查檢查類(lèi)醫(yī)囑錄入和解決功能，除滿足醫(yī)囑錄入普通功能外，包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供檢查檢查醫(yī)囑錄入功能，錄入內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少涉及檢查部位或標(biāo)本類(lèi)型、檢查項(xiàng)目、標(biāo)本條件等內(nèi)容。

2.提供各類(lèi)檢查檢查申請(qǐng)單模板、項(xiàng)目字典等功能，項(xiàng)目字典涉及檢查項(xiàng)目、取材部位和標(biāo)本材料等字典。

3.提供生成檢查檢查申請(qǐng)單時(shí)自動(dòng)獲取患者基本信息和臨床診斷信息功能，并對(duì)申請(qǐng)單內(nèi)容完整性、合理性進(jìn)行審核、提示。

4.提供為指定檢查檢查醫(yī)囑標(biāo)記緊急限度功能。

5.提供各類(lèi)檢查檢查申請(qǐng)單打印功能。

（二）推薦功能：

1.提供構(gòu)造化檢查檢查醫(yī)囑功能，可以以構(gòu)造化方式錄入檢查部位、檢查項(xiàng)目等內(nèi)容。

2.提供檢查檢查申請(qǐng)執(zhí)行狀態(tài)查詢(xún)功能。

3.提供為檢查檢查申請(qǐng)與患者臨床診斷有關(guān)性審核功能。

4.提供關(guān)于檢查檢查項(xiàng)目參照知識(shí)功能，涉及檢查條件、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

第三十條醫(yī)囑解決與執(zhí)行功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供醫(yī)囑修改、提交、審核、執(zhí)行、回退、打印醫(yī)囑功能。

2.當(dāng)醫(yī)師新下達(dá)、停止、取消醫(yī)囑時(shí)，提供新開(kāi)立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認(rèn)功能，并通過(guò)屏幕提示或聲音提示等方式告知護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)解決。

3.當(dāng)醫(yī)師取消醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)按照臨床診斷規(guī)范進(jìn)行審核，并記錄醫(yī)囑取消時(shí)間和操作醫(yī)師信息。

4.提供按照醫(yī)囑內(nèi)容生成臨床所需各種執(zhí)行單功能，并提供打印患者檢查檢查標(biāo)本條形碼或?qū)l形碼與患者標(biāo)本進(jìn)行關(guān)聯(lián)功能。

5.提供醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)患者標(biāo)記、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間、藥物或標(biāo)本容器進(jìn)行核對(duì)和成果提示功能，并支持條形碼等計(jì)算機(jī)讀取手段應(yīng)用。

6.提供依照醫(yī)囑類(lèi)型、當(dāng)前執(zhí)行狀況、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士等進(jìn)行查詢(xún)并列表顯示患者醫(yī)囑功能。

7.提供醫(yī)囑執(zhí)行成果（如過(guò)敏實(shí)驗(yàn)成果，檢查標(biāo)本采集時(shí)間）錄入并向醫(yī)師反饋功能。

8.提供醫(yī)囑執(zhí)行狀況監(jiān)控功能，支持查詢(xún)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人、核對(duì)時(shí)間、核對(duì)人等信息。

9.提供打印、選取性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單功能。

（二）推薦功能：

1.提供按需組合生成醫(yī)囑執(zhí)行單功能，可以依照臨床實(shí)際需要，按照醫(yī)囑類(lèi)型、醫(yī)囑內(nèi)容、藥物劑型、給藥途徑等項(xiàng)目組合生成各類(lèi)醫(yī)囑執(zhí)行單。

2.提供床旁醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人自動(dòng)記錄功能。

（三）可選功能：

1.提供對(duì)醫(yī)師提前錄入醫(yī)囑在執(zhí)行當(dāng)天提示護(hù)士解決功能。

2.提供重整醫(yī)囑并輸出、打印功能。

第三十一條醫(yī)囑模板管理功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供醫(yī)囑模板創(chuàng)立、修改、刪除，并與字典實(shí)時(shí)同步功能。

2.提供醫(yī)囑模板分類(lèi)管理功能，醫(yī)囑模板可以設(shè)立為公共模板、科室模板和個(gè)人模板，并設(shè)立相應(yīng)管理權(quán)限。

（二）可選功能：

1.提供依照既往醫(yī)囑內(nèi)容整合生成新醫(yī)囑模板功能。

2.提供構(gòu)建構(gòu)造化模板功能，支持顧客定制構(gòu)造化診斷項(xiàng)目申請(qǐng)單。

第五節(jié)檢查檢查報(bào)告管理功能

第三十二條檢查檢查報(bào)告管理功能重要為各類(lèi)檢查、檢查報(bào)告采集、修改、告知與查閱、報(bào)告內(nèi)容呈現(xiàn)等提供支持。

第三十三條檢查檢查報(bào)告修改功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

容許檢查檢查科室對(duì)已完畢報(bào)告進(jìn)行修改功能，并積極提示接受報(bào)告顧客檢查檢查報(bào)告已被修改功能。

（二）推薦功能：

提供對(duì)報(bào)告修改內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人等信息進(jìn)行記錄功能。

第三十四條檢查檢查報(bào)告告知功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

1.顧客在登錄系統(tǒng)時(shí)或者在使用系統(tǒng)過(guò)程中，系統(tǒng)積極向顧客提示患者有新檢查檢查報(bào)告生成功能。

2.積極向顧客提示患者檢查檢查報(bào)告中存在異常成果和危急成果功能，并進(jìn)行危急值提示。

第三十五條檢查檢查報(bào)告內(nèi)容呈現(xiàn)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供顯示檢查檢查報(bào)告內(nèi)容功能，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少涉及檢查檢查項(xiàng)目名稱(chēng)、成果、標(biāo)本采集時(shí)間、檢查時(shí)間、操作者、報(bào)告審核者、審核時(shí)間等。

2.由報(bào)告方對(duì)檢查檢查成果進(jìn)行判讀，在顯示檢查檢查報(bào)告時(shí)，明確提示該報(bào)告為初步報(bào)告或確認(rèn)報(bào)告功能。

3.顯示檢查檢查報(bào)告時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)依照患者性別、年齡、生理周期等因素同步顯示檢查檢查成果正常參照范疇。

4.提供檢查檢查報(bào)告有關(guān)圖像或影像呈現(xiàn)功能，對(duì)圖像或影像提供基本瀏覽解決和測(cè)量功能。

5.提供檢查檢查報(bào)告成果輸出、打印功能。

（二）推薦功能：

提供向患者積極提示檢查檢查報(bào)告異常成果功能。

第三十六條外院檢查檢查報(bào)告管理功能包括如下功能規(guī)定：

推薦功能：

1.提供外院檢查檢查報(bào)告采集功能，能將外院電子檢查報(bào)告導(dǎo)入系統(tǒng)，或?qū)⑼庠杭堎|(zhì)檢查報(bào)告掃描后歸集到本系統(tǒng)中統(tǒng)一管理和呈現(xiàn)。

2.提供對(duì)外院檢查檢查報(bào)告來(lái)源進(jìn)行標(biāo)記，并對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行歸類(lèi)標(biāo)引功能。

第六節(jié)電子病歷呈現(xiàn)功能

第三十七條病歷呈現(xiàn)功能是以直觀、有效、便捷方式呈現(xiàn)患者病歷資料，為醫(yī)護(hù)人員全面、有效掌握患者病歷資料提供支持。

第三十八條病歷資料整頓功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

提供按照就診時(shí)間順序、病歷資料類(lèi)型分類(lèi)整頓患者醫(yī)療記錄功能。

第三十九條病歷資料查詢(xún)功能包括如下功能規(guī)定：

必須功能：

提供分類(lèi)檢索、查閱病歷功能。檢索項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少涉及患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。

第四十條電子病歷瀏覽功能，包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

提供可瀏覽患者各類(lèi)電子病歷內(nèi)容獨(dú)立軟件。

（二）推薦功能：

提供基于WEB方式電子病歷瀏覽軟件。

第四十一條電子病歷呈現(xiàn)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供查閱并呈現(xiàn)歷次就診病歷資料功能，涉及門(mén)（急）診、住院、體檢等不同資料類(lèi)型。

2.提供在各個(gè)醫(yī)療記錄顯示及解決界面中顯示患者基本信息功能，患者基本信息應(yīng)當(dāng)至少涉及患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標(biāo)記號(hào)碼、門(mén)診號(hào)（住院號(hào)）和病案號(hào)等。

3.提供將患者生命體征觀測(cè)值以趨勢(shì)圖形式呈現(xiàn)功能。

（二）推薦功能：

1.提供將患者歷次檢查檢查成果數(shù)值型指標(biāo)以趨勢(shì)圖形式呈現(xiàn)功能。

2.提供對(duì)文字型檢查檢查成果，對(duì)照顯示歷史成果功能。

（三）可選功能：

1.提供同步呈現(xiàn)多項(xiàng)生理指標(biāo)變化趨勢(shì)圖功能。

2.提供與病歷數(shù)據(jù)同步呈現(xiàn)有關(guān)修改痕跡信息功能，至少涉及修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容等信息。

第四十二條電子病歷打印/輸出功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供將電子病歷中各類(lèi)醫(yī)療記錄進(jìn)行紙張打印功能，打印格式符合衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)紙質(zhì)病歷有關(guān)規(guī)定。

2.提供電子病歷記錄按照最后內(nèi)容（不含修改痕跡）打印功能。

3.提供電子病歷打印預(yù)覽、接續(xù)打印功能。

（二）推薦功能：

1.提供將一次就診病歷資料所有或某些進(jìn)行批量打印功能。

2.提供打印電子病歷中指定醫(yī)療記錄功能。

（三）可選功能：

1.提供對(duì)電子病歷資料打印或輸出樣式進(jìn)行編排功能。

2.提供將電子病歷中各類(lèi)醫(yī)療記錄以電子文獻(xiàn)格式導(dǎo)出功能。

第七節(jié)臨床知識(shí)庫(kù)功能

第四十三條臨床知識(shí)庫(kù)功能為醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、診斷方案選取等提供輔助支持。臨床知識(shí)庫(kù)應(yīng)用重點(diǎn)是輔助醫(yī)師實(shí)行對(duì)的診斷辦法，提供積極式提示與警告，規(guī)范診斷行為。

第四十四條臨床途徑管理知識(shí)庫(kù)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供依照患者病情人工擬定進(jìn)入特定病種臨床途徑管理功能。

2.提供依照臨床途徑和醫(yī)師選取，生成各類(lèi)醫(yī)囑和檢查檢查申請(qǐng)單功能。

3.提供臨床途徑執(zhí)行、變異及其因素記錄功能。

4.提供臨床途徑定義、修訂功能。

5.提供對(duì)臨床途徑執(zhí)行狀況進(jìn)行分析、記錄功能。

（二）可選功能：

提供依照患者病情自動(dòng)判斷并提示患者與否符合進(jìn)入臨床途徑管理?xiàng)l件功能。

第四十五條臨床診斷指南知識(shí)庫(kù)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

提供調(diào)閱、修訂臨床診斷指南功能。

（二）可選功能：

提供依照臨床診斷指南指引醫(yī)師、護(hù)士開(kāi)展疾病診斷、護(hù)理及健康指引工作功能。

第四十六條臨床資料庫(kù)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）推薦功能：

1.提供將既往典型病例、外部科技文獻(xiàn)存入資料庫(kù)，并可隨時(shí)調(diào)閱功能。

2.提供依照核心詞對(duì)資料庫(kù)進(jìn)行檢索功能。

（二）可選功能：

1.提供鏈接至外部資料庫(kù)功能。

2.提供對(duì)資料庫(kù)進(jìn)行更新升級(jí)功能。

第四十七條合理用藥知識(shí)庫(kù)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供依照患者藥物過(guò)敏史對(duì)醫(yī)囑或處方進(jìn)行審查并提示警告功能。

2.提供患者用藥互相作用審查功能，審查范疇?wèi)?yīng)當(dāng)涉及新開(kāi)藥物之間以及新開(kāi)藥物與當(dāng)前用藥之間互相作用。

3.提供對(duì)醫(yī)囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進(jìn)行審查功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個(gè)體因素。

4.提供對(duì)醫(yī)囑或處方中藥物與患者疾病之間禁忌審查功能。

5.提供藥物副作用、禁忌癥提示功能，對(duì)需要監(jiān)控副作用藥物，提示所需檢查檢查項(xiàng)目，并依照患者懷孕、哺乳狀況對(duì)藥物進(jìn)行禁忌審查功能。

6.提供對(duì)重復(fù)用藥進(jìn)行審查功能，重復(fù)用藥涉及藥物名稱(chēng)、藥物成分以及藥物類(lèi)別重復(fù)狀況。

（二）推薦功能：

1.提供當(dāng)錄入患者新藥物過(guò)敏史時(shí)，對(duì)當(dāng)前用藥進(jìn)行重新審查功能。

2.提供分級(jí)顯示警告信息功能，可設(shè)立僅顯示高檔別警告信息。

3.提供查閱藥物互相作用原理功能。

4.提供對(duì)用藥劑量、藥物濃度及給藥途徑進(jìn)行審查，并對(duì)不合理狀況進(jìn)行提示和警示功能。

5.提示抗菌藥物與耐藥菌監(jiān)測(cè)信息功能。

（三）可選功能：

1.提供對(duì)患者當(dāng)前用藥與檢查檢查申請(qǐng)之間也許存在互相影響進(jìn)行審查功能。

2.提供在床旁給藥時(shí)顯示患者治療期間系統(tǒng)對(duì)用藥警示信息功能。

第四十八條醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.提供當(dāng)開(kāi)具醫(yī)囑或處方時(shí)，按醫(yī)療保險(xiǎn)用藥或診斷項(xiàng)目目錄進(jìn)行審查，并在超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范疇時(shí)予以提示功能。

2.提供對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)庫(kù)內(nèi)容進(jìn)行維護(hù)功能。

（二）可選功能：

提供依照藥物價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等因素自動(dòng)推薦可用藥物功能。

第四十九條對(duì)知識(shí)庫(kù)提示執(zhí)行狀況記錄功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

提供顧客依照患者病情自主選取與否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行功能，容許顧客不按照系統(tǒng)給出提示、警告、建議執(zhí)行有關(guān)操作。

（二）推薦功能：

1.提供當(dāng)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑或處方內(nèi)容發(fā)出警示信息時(shí)，顧客對(duì)系統(tǒng)警示內(nèi)容遵從或忽視進(jìn)行記錄功能。

2.提供當(dāng)顧客忽視系統(tǒng)警示信息時(shí)，錄入有關(guān)理由功能。

第八節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能

第五十條電子病歷系統(tǒng)通過(guò)對(duì)病歷數(shù)據(jù)匯總、記錄與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。

第五十一條病歷質(zhì)量管理與控制功能，包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

1.授權(quán)病歷質(zhì)量管理人員按項(xiàng)目選用、調(diào)用病歷功能，項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)至少涉及患者疾病名稱(chēng)、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。

2.按照時(shí)限規(guī)定，對(duì)住院病歷記錄完畢狀況進(jìn)行自動(dòng)檢查，并對(duì)未準(zhǔn)時(shí)完畢病歷記錄向責(zé)任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進(jìn)行提示功能。

3.病歷質(zhì)量管理人員對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師功能。

4.提供對(duì)經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查病歷標(biāo)記審查時(shí)間和審查者功能。

5.提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項(xiàng)目功能。

（二）推薦功能：

1.提供住院病歷記錄完畢時(shí)限自定義功能。

2.提供終末病歷質(zhì)量檢查評(píng)分功能。

3.提供病歷質(zhì)量管理人員對(duì)病歷缺陷內(nèi)容糾正狀況進(jìn)行追蹤檢查功能。

第五十二條合理用藥監(jiān)控功能包括如下功能規(guī)定：

（一）必須功能：

提供藥師在藥物調(diào)配時(shí)對(duì)患者處方或醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥自動(dòng)和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行記錄并反饋給責(zé)任醫(yī)師功能。

（二）推薦功能：

1.提供對(duì)超劑量、超時(shí)間、多聯(lián)使用抗菌藥物處方和醫(yī)囑自動(dòng)篩查和報(bào)告功能。

2.提供對(duì)指定單品種藥物，可以檢索使用患者并實(shí)時(shí)調(diào)閱該患者病歷，進(jìn)行用藥合理性審查功能。

（三）可選功能：

提供藥物使用量記錄監(jiān)管功能，對(duì)藥物使用量異常變化自動(dòng)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告。

第五十三條醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)功能包括如下功能規(guī)定：

（一）推薦功能：

1.提供依照患者生命體征數(shù)據(jù)、檢查成果、