顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)概述一發(fā)生率占全身?yè)p傷的10%~20%二原因交通、工礦事故自然災(zāi)害爆炸、火器傷墜落傷、跌傷3/23/20242顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三分類（一）按損傷部位分類頭皮損傷顱骨損傷腦損傷（二）按傷情輕重分級(jí)輕型（Ⅰ級(jí)）中型（Ⅱ級(jí)）重型（Ⅲ級(jí)）3/23/20243顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）按Glasgow昏迷評(píng)分分類輕度13~15分中度8~12分重度3~7分3/23/20244顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)

睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4 回答正確5 遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3 回答錯(cuò)誤4 刺痛定位5刺激睜眼2 語(yǔ)無(wú)倫次3 刺痛躲避4不能睜眼1 只能發(fā)音2 刺痛肢屈3 不能發(fā)音1 刺痛肢伸2 不能活動(dòng)13/23/20245顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)四顱腦損傷機(jī)理（一）直接暴力接觸力慣性力加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷（二）間接暴力揮鞭樣損傷顱頸連接處損傷胸部擠壓傷3/23/20246顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)腦損傷機(jī)理3/23/20247顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第一節(jié)頭皮損傷一頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型3/23/20248顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）皮下血腫血腫位于皮下層，皮下組織層是頭皮血管、神經(jīng)、淋巴匯集的部位。所以一般血腫體積小，張力高，疼痛顯著。有時(shí)血腫周圍組織腫脹隆起，中央凹陷，易誤診為凹陷骨折，需拍X線片鑒別。3/23/20249顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）帽狀腱膜下血腫多因頭皮小動(dòng)脈或?qū)а芷屏阉隆４藢咏M織疏松，往往血腫范圍大，甚至遍布全頭。張力低，疼痛較輕，小兒、體弱者可出現(xiàn)貧血、休克等。3/23/202410顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）骨膜下血腫除嬰兒產(chǎn)傷外，一般都伴有顱骨骨折。多為板障出血或骨膜剝離所致。血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。3/23/202411顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)頭皮血腫的治療小的血腫可自行吸收。巨大帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫需無(wú)菌穿刺，加壓包扎。3/23/202412顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)二.頭皮裂傷多由銳器傷所致，亦可為鈍器傷。由于頭皮血運(yùn)豐富，出血較多，嚴(yán)重者可引起休克。治療：1壓迫止血，清創(chuàng)縫合。2著重注意：a檢查有無(wú)顱骨或腦損傷；b爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)清創(chuàng)縫合（無(wú)感染征象者24小時(shí)內(nèi)亦可）。3/23/202413顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三.頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性或疼痛性休克。治療：1止痛、止血、抗休克、抗感染、清創(chuàng)。3/23/202414顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2植皮頭皮瓣復(fù)位再植

適于傷后2~3h,最長(zhǎng)<6h；頭皮瓣完整；無(wú)明顯污染；血管斷端整齊的病例。清創(chuàng)后自體植皮適于傷后6~8h；無(wú)明顯感染；骨膜完整的病例。晚期創(chuàng)面植皮適于頭皮撕脫過(guò)久，創(chuàng)面已有感染的病例。3/23/202415顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第二節(jié)顱骨損傷

概念約占閉合性顱腦損傷的15%，占重型腦損傷的70%分類按部位顱蓋骨折；顱底骨折按形態(tài)線形骨折；凹陷骨折按是否與外界相通開(kāi)放性骨折；閉合性骨折3/23/202416顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)一線形骨折（一）顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，以額、頂骨多見(jiàn)，枕顳骨次之。大多為單一骨折線。主要靠X線片確診。治療：?jiǎn)渭兙€形骨折無(wú)需特殊處理。重要性在于應(yīng)警惕是否合并腦損傷，尤其是硬膜外血腫，需嚴(yán)密觀察。3/23/202417顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）顱底線形骨折

1顱前窩骨折（1）鼻出血、“熊貓眼征”、球結(jié)膜下出血。（2）腦脊液鼻漏和/或氣顱。（3）I、Ⅱ顱神經(jīng)損傷。3/23/202418顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2顱中窩骨折

鼻出血，咽后壁瘀血腫脹。腦脊液耳漏或腦脊液鼻漏。常合并Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷，有時(shí)合并Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)損傷，少數(shù)合并尿崩癥或搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)血管雜音。

3/23/202419顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

3顱后窩骨折

Battle征或枕下部腫脹及皮下瘀血斑。Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)損傷。3/23/202420顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)顱骨骨折3/23/202421顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

A顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)X線片30~50%顯示骨折線頭顱CT和MRI腦脊液漏皮下瘀血斑與單純軟組織挫傷的鑒別

遲發(fā)性；特定部位；非暴力直接作用點(diǎn)3/23/202422顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)B顱底骨折的治療a腦脊漏的處理：頭高位臥床休息?？股仡A(yù)防感染漏口處保持清潔，不可沖洗和堵塞，不做腰穿，避免做用力動(dòng)作：如咳嗽、打噴嚏、擤涕等。若超過(guò)1月，可考慮手術(shù)治療。b對(duì)于視神經(jīng)損傷，凝碎骨片或血腫壓迫，應(yīng)爭(zhēng)取12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。3/23/202423顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)二凹陷性骨折見(jiàn)于顱蓋骨折。好發(fā)生額、頂骨，多呈全層骨折，成人多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷性骨折”。診斷：1骨折部位切線位X線片2頭顱CT

3/23/202424顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)CT骨窗位顯示3/23/202425顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)治療：手術(shù)適應(yīng)癥合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高者。壓迫腦功能區(qū)引起腦功能障礙者。小面積骨折位于非功能區(qū)，無(wú)顱內(nèi)壓增高，但凹陷深度超過(guò)1cm，為相對(duì)適應(yīng)癥。開(kāi)放性骨折的碎骨折易致感染，須取出。若硬腦膜破裂應(yīng)予以修補(bǔ)。位于大靜脈竇處的骨折，如未引起顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀，即使深度大于1cm，也不宜手術(shù)。若須手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中需做好處理大出血的準(zhǔn)備。3/23/202426顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第三節(jié)腦損傷分類：按是否與外相通分為閉合性和開(kāi)放性按損傷機(jī)制和病理可分為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義指導(dǎo)治療與預(yù)后3/23/202427顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)一原發(fā)性腦損傷（一）開(kāi)放性腦損傷泛指火器性或非火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織均向外界開(kāi)放的創(chuàng)傷。與閉合性腦損傷相比，除損傷原因不同，有傷口，易致感染，可有失血性休克，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜，變開(kāi)放為閉合外，其臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無(wú)大的區(qū)別。3/23/202428顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)1非火器所致開(kāi)放性腦損傷局灶癥狀和體征明顯，癲癇發(fā)生率高；創(chuàng)口往往很臟?？沙霈F(xiàn)失血性休克；顱內(nèi)壓增高癥狀、意識(shí)障礙；CT檢查3/23/202429顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2火器所致開(kāi)放性腦損傷非火器傷的特點(diǎn)傷道的特點(diǎn)①碎骨片呈放射狀分布，通常位于傷道的近側(cè)端；②彈片或彈頭如未穿出顱外，常在傷道的遠(yuǎn)端。3/23/202430顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）閉合性腦損傷

1腦震蕩傷因與病理受傷機(jī)制可能與慣性力所致彌散性腦損傷有關(guān)。表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙。大體標(biāo)本上無(wú)病理改變，顯維鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。3/23/202431顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙：（2）逆行性遺忘。（3）頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等。（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查、CT、MRI檢查無(wú)異常。3/23/202432顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2腦挫裂傷

傷因和病理受傷機(jī)制：沖擊傷和對(duì)沖傷的機(jī)理。病理：主要發(fā)生于大腦皮層，好發(fā)于額顳極及其底面。呈點(diǎn)片狀出血。顯維鏡下中央是血塊，四周為碎爛、壞死的腦組織及星茫狀出血。繼發(fā)改變：腦水腫和顱內(nèi)血腫。轉(zhuǎn)歸：外傷性癲癇；外傷性腦積水；外傷性腦萎縮。3/23/202433顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙局灶癥狀與體征頭痛，惡心，嘔吐顱內(nèi)壓增高與腦疝腦膜刺激征

3/23/202434顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)CT表現(xiàn)3/23/202435顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3原發(fā)性腦干損傷占閉合性腦損傷2~5%，重型10~20%合并腦干損傷。傷因與病理直按損傷與間接損傷的機(jī)理。病理改變常為挫傷伴灶性出血、水腫、軟化。顯維鏡下可見(jiàn)腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂。3/23/202436顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙瞳孔改變眼球變化錐體束征生命體征改變MRI明顯優(yōu)于CT

3/23/202437顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4彌散性軸索損傷

傷因與病理慣性力所致的彌散性腦損傷。病理改變主要分布于腦的中軸部位：即胼胝體、小腦、腦干，多屬挫傷、出血和水腫，鏡下可見(jiàn)軸突斷裂，軸漿溢出。3/23/202438顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)（1）傷后立即昏迷（2）腦干損傷癥狀（3）顱內(nèi)壓增高癥狀CT顯示皮髓交界區(qū)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)或三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)、片狀出血、水腫灶，MRI可提高小病灶的檢出率。3/23/202439顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5下丘腦損傷

傷因與病理：多為慣性力所致彌散性腦損傷。病理多為灶性出血、水腫、缺血、軟化及神經(jīng)細(xì)胞壞死，偶可見(jiàn)垂體柄斷裂和垂體內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)：意識(shí)或睡眠障礙；高熱或低體溫；水、糖、電解壓紊亂；消化道出血或穿孔；急性肺水腫；呼吸循環(huán)紊亂等。3/23/202440顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)二繼發(fā)性腦損傷（一）顱內(nèi)血腫占閉合性腦損傷的10%，占重型腦損傷的40~50%分類按出血來(lái)源和部位分為硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫按血腫引起顱內(nèi)壓增高所需的時(shí)間分為急性、亞急性、慢性型3/23/202441顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)一硬膜外血腫

占顱內(nèi)血腫25~30%。急性86.2%、亞急性10.3%、慢性型3.5%形成機(jī)制與顱骨骨折關(guān)系密切腦膜血管或靜脈竇破裂出血板障出血硬腦膜與顱骨分離3/23/202442顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)臨床表現(xiàn)外傷史意識(shí)障礙：“中間清醒期”瞳孔改變錐體束征生命體征變化顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)3/23/202443顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)頭顱X線片與CT3/23/202444顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的50~60%（1）急性硬膜下血腫約占硬膜下血腫的70%。出血來(lái)源：復(fù)合性血腫多為腦挫裂傷致皮層血管破裂引起，亦可為腦內(nèi)血腫破入硬腦膜下腔。單純性血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。3/23/202445顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

臨床表現(xiàn)①?gòu)?fù)合型：A多數(shù)臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷相似，但進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更顯著，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷進(jìn)行性加重。B如腦挫裂傷相對(duì)較輕，血腫形成速度慢，則可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期。表現(xiàn)為亞急性病程。②單純型：其臨床表現(xiàn)與硬膜外血腫相似。3/23/202446顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)CT表現(xiàn)3/23/202447顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（2）慢性硬膜下血腫

是一種特殊類型的顱內(nèi)血腫，約占硬膜下血腫的25%。50歲以上老年人多見(jiàn)，僅有輕微的頭部外傷或沒(méi)有外傷史。發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。一般認(rèn)為頭部外傷是CSDH最常見(jiàn)的致病原因。3/23/202448顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高的癥狀。局灶癥狀與體征。腦供血不全的癥狀易誤診為神經(jīng)管能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤。3/23/202449顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)CT表現(xiàn)3/23/202450顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3腦內(nèi)血腫

約占顱內(nèi)血腫的5%。好發(fā)于額、顳（80%），常為對(duì)沖傷所致。淺部血腫：血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，臨床表現(xiàn)與急性硬膜下血腫相似。深部血腫：出血少，血腫小，臨床表現(xiàn)緩慢。多見(jiàn)于老年人。3/23/202451顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)CT顯示3/23/202452顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

臨床表現(xiàn)：復(fù)雜、嚴(yán)重。原發(fā)性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫的癥狀。腦積水

往往以中樞性高熱、呼吸急促、去大腦強(qiáng)直、瞳孔變化為主。CT檢查3/23/202454顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

概念形成機(jī)制臨床表現(xiàn)

常發(fā)生于傷后24h內(nèi)，6h內(nèi)最多見(jiàn)。3/23/202455顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）外傷性腦水腫

是繼發(fā)于腦損傷的一種腦實(shí)質(zhì)反應(yīng)性病理生理過(guò)程?？稍趥罅⒓闯霈F(xiàn)，逐漸加重，3~4天達(dá)高峰，7~14天逐漸消退。外傷性腦水腫通常為血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫共存的混合性腦水腫，近年研究發(fā)現(xiàn)，自由基、鈣超載、腦微循環(huán)障礙等因素與腦水腫的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。3/23/202456顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）外傷性急性腦腫脹

又稱彌漫性腦腫脹（DBS），是在廣泛的腦損傷之后出現(xiàn)的急性繼發(fā)損害。青少年多見(jiàn)，常于傷后2~4小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦組織廣泛腫大。病情迅速惡化，處理困難，死亡率高達(dá)87.2%，其發(fā)生與消退較一般腦水腫迅速；CT示腫脹的腦白質(zhì)CT值高于或等于正常；腦血流量明顯增加；對(duì)激素治療郊果差。這些特點(diǎn)明顯有別于腦水腫。3/23/202457顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三腦損傷的處理一急救與轉(zhuǎn)運(yùn)（一）急救：主要解決“ABC”三個(gè)問(wèn)題：1Airway(氣道)：2Breathing(呼吸)：3Circulation(循環(huán))：3/23/202458顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）轉(zhuǎn)運(yùn)

要求：有初步的病史檢查記錄。呼吸道已通暢，休克已基本糾正。應(yīng)備有必要的搶救器材及藥品。運(yùn)輸工具要求迅速平穩(wěn)。3/23/202459顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)二傷情評(píng)估及病人的分類處理緊急搶救準(zhǔn)備手術(shù)住院觀察急診室觀察

3/23/202460顱腦損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)三臨床治療

（一）非手術(shù)治療病情觀察及特殊監(jiān)測(cè)一般處理、降顱