非計(jì)劃性拔管

關(guān)于非計(jì)劃性拔管是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。非計(jì)劃性拔管的概念Unplannedextubation,UEX第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天UEX發(fā)生率有文獻(xiàn)得出，UEX的發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國(guó)有研究顯示，UEX發(fā)生率依次為MICU9.5%,ICU4.2%,SICU2.6%國(guó)外研究顯示UEX的發(fā)生率在2.8-20.6﹪，也有學(xué)者認(rèn)為在0.7-25%第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天UEX發(fā)生率臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人ICU1.5年的調(diào)查顯示：UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其91.7%屬自行拔管，8.3%屬意外UEX的再插管率為10.3%有研究指出92%的非計(jì)劃性拔管屬于自己拔管，剩下的8%是意外拔管第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的留置導(dǎo)管●鼻胃管●導(dǎo)尿管●氣管插管●氣管切開導(dǎo)管●引流管：胸腔、腹腔、頭部、切口引流管等●靜脈導(dǎo)管

…….第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管UEX的發(fā)生順序第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院2015年UEX的情況第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院UEX的情況分析第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天我院UEX的情況第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)重插管率增加可能造成患者的損傷住院天數(shù)延長(zhǎng)、患者花費(fèi)增加非計(jì)劃性拔管的危害第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天打擊護(hù)理人員自信心及工作積極性降低護(hù)理人員績(jī)效考核及收入導(dǎo)致醫(yī)護(hù)關(guān)系及護(hù)患關(guān)系緊張非計(jì)劃性拔管的危害第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。TQM五要素人，Man機(jī)，Machine料，Material法，Method環(huán)，Environments第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天人護(hù)士醫(yī)生患者或家屬插管方式肢體約束無(wú)效護(hù)患配比不足管路固定無(wú)效非計(jì)劃性拔管原因分析魚骨圖舒適改變環(huán)料法意識(shí)障礙依從性差未適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛延遲拔管操作疏忽、移動(dòng)不當(dāng)溝通不到位評(píng)估、觀察不到位知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足ICU特殊環(huán)境導(dǎo)管材質(zhì)型號(hào)第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天躁動(dòng)譫妄意識(shí)障礙麻醉未醒緊張害怕舒適度差年齡依從性差無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員溝通原因分析—患者方面第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天?評(píng)估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。?知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、巡視不及時(shí)。年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視。護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。?溝通宣教不到位病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。原因分析—醫(yī)護(hù)方面第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天?缺乏有效的導(dǎo)管固定▲胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；▲扁布帶固定胃管、氣管插管時(shí)常因病人頭頸部活動(dòng)而變得松脫；▲氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時(shí)易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；▲中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)的外力作用下脫落。原因分析—醫(yī)護(hù)方面第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護(hù)方面?護(hù)理操作不當(dāng)、移動(dòng)疏忽▲護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過(guò)猛會(huì)致使導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出。▲在轉(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢查需搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，也會(huì)使導(dǎo)管牽拉脫出。第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的肢體約束多篇文獻(xiàn)報(bào)道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。

第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有研究認(rèn)為：約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。

有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。

到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護(hù)方面?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。Shu—HuiYeh等人在文獻(xiàn)中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹幕颊吆苌倌苓m當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)Razek等9人對(duì)SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時(shí)候，其中5%需要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過(guò)程中發(fā)生的，不需要再插管。國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析—時(shí)間方面▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神障礙?！捎诼樽碇饾u清醒，疼痛等不適引起患者躁動(dòng)，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時(shí)段?！小⑼?、夜班護(hù)士少，工作繁忙巡視不到位（調(diào)查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁時(shí)。）第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析—導(dǎo)管方面

▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對(duì)組織的化學(xué)刺激性等，不同理化特征的導(dǎo)管材料對(duì)患者造成的不適感程度不同?！鴮?dǎo)管的置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)則立，不預(yù)則廢----《禮記.中庸》第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天UEX的防范對(duì)策規(guī)范護(hù)理操作程序相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)意外脫管危險(xiǎn)因素的評(píng)估合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑及時(shí)有效的肢體約束溝通有效的導(dǎo)管固定第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、評(píng)估?評(píng)估內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，不同部位置管對(duì)病人的影響，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。?正確掌握評(píng)估的時(shí)機(jī)：入院時(shí)；轉(zhuǎn)入時(shí)；搬動(dòng)時(shí)；翻身時(shí)；改變床頭高度時(shí)。第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、有效的導(dǎo)管固定?妥善固定是預(yù)防UEX的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?二次固定選擇合適的膠帶正確的操作流程

預(yù)防導(dǎo)管固定導(dǎo)致的壓瘡！

第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?國(guó)內(nèi)外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜。達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天?患者對(duì)疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”?對(duì)于因鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、昏迷等無(wú)法自我表達(dá)的危重患者推薦使用非言語(yǔ)疼痛評(píng)估工具

·重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationToolCPOT）

疼痛評(píng)估第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、有效的肢體約束?適當(dāng)約束?肢體約束可以限制肢體的活動(dòng)，是降低UEX的重要措施。?約束不是目的，是確保患者安全的措施之一，患者家屬知情同意。第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天?患者的掙扎、肢體活動(dòng)都會(huì)影響固定效果，至少每小時(shí)觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。?已有約束者及時(shí)觀察和評(píng)估；更換體位改變床頭高度后要檢查約束的可靠性。?因此，應(yīng)明確約束方法、固定和放松指征。保證在放松約束前評(píng)估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?。?2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天有效約束必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字。第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、溝通?對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)，提高管道的自我維護(hù)能力。?老年病人情緒變化無(wú)常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。?氣管插管或氣管切開的病人有語(yǔ)言障礙，應(yīng)多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天不可忽視與醫(yī)生的溝通?每班與醫(yī)生共同評(píng)估留置管道的必要性。?及時(shí)與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對(duì)患者每日的醫(yī)療目標(biāo)，以及每班護(hù)士所要達(dá)到的目標(biāo)。第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、規(guī)范護(hù)理操作程序?及時(shí)修訂各項(xiàng)護(hù)理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?嚴(yán)格遵守操作規(guī)程交接班時(shí)關(guān)注管道情況變換體位時(shí)保持一致氣管插管口護(hù)時(shí)雙人操作第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天?加強(qiáng)最易脫管環(huán)節(jié)的防護(hù)，制定防范措施▼病人譫妄或躁動(dòng)時(shí)，管道固定或連接不妥時(shí)、翻身或移動(dòng)患者時(shí)是非計(jì)劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。▼意識(shí)障礙病人、小兒高齡病人及曾有過(guò)意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生非計(jì)劃拔管的高危人群。▼清晨、中午、晚夜間等時(shí)段容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)?認(rèn)知培訓(xùn)?評(píng)估技巧的培訓(xùn)?護(hù)理對(duì)策培訓(xùn)第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低非計(jì)劃性拔管的措施?充分評(píng)估?科學(xué)有效固定?合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物?加強(qiáng)管道護(hù)理，提高置管患者舒適度

?加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣教?開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)安全意識(shí)?加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，提高防范能力?加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)，重點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。

第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天UEX的處理流程?首先采取應(yīng)急措施?匯報(bào)醫(yī)生、配合處理?嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄?報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)?填寫《不良事件上報(bào)表》，上報(bào)護(hù)理部?全科討論分析找出原因，吸取教訓(xùn)第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天立即通知醫(yī)生氣管插管滑脫脫出管道小于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽(tīng)雙肺呼吸音是否對(duì)稱。脫出管道大于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，在醫(yī)生指導(dǎo)下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內(nèi)痰液，根據(jù)病情給予簡(jiǎn)易呼吸氣囊或有效吸氧。觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治?。如果呼吸不平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)低，病人煩躁可考慮重新插管。UEX的處理第41頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天竇道形成后導(dǎo)管脫落，應(yīng)更換導(dǎo)管重新置入，確定氣管切開管位置，預(yù)約床旁胸片。切口未形成竇道，立即報(bào)告醫(yī)生，給予簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，密切觀察病情變化，同時(shí)做好再切開用物準(zhǔn)備。氣管切開導(dǎo)管滑脫UEX的處理