革蘭陽(yáng)性球菌治療策略

關(guān)于革蘭陽(yáng)性球菌治療策略臨床重要的革蘭陽(yáng)性需氧球菌第2頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA第3頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈球菌屬（Streptococcus）β溶血A組：化膿性鏈球菌B組：無(wú)乳鏈球菌α溶血肺炎鏈球菌（肺炎、腦膜炎）（兒童多見(jiàn)，如大葉肺炎）草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎50%、齲齒）第4頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌屎腸球菌第5頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的分離率第7頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天15家醫(yī)院（2011CHINET）金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6%CNS：平均耐藥株檢出率74.6%第8頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MSSA耐藥率（2009-2011，CHINET)）第9頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSA耐藥率（2009-2011）第10頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MSCNS耐藥率（2009-2011）第11頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRCNS耐藥率（2009-2011）第12頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天糞腸球菌耐藥率（2009-2011）第13頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類(lèi)（青、氨芐、阿莫、哌拉除外）頭孢類(lèi)（1-4代、頭霉素類(lèi)）氨基苷類(lèi)（慶大、鏈，低濃度）林可霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、SMZ莫匹羅星第14頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天為什么要測(cè)定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)合治療腸球菌引起的嚴(yán)重感染如果慶大霉素低濃度耐藥，高濃度敏感仍可聯(lián)合用藥第15頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天屎腸球菌耐藥率（2009-2011）第16頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）第17頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）第18頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天草綠色鏈球菌耐藥率（2009-2011）第19頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天PSSP耐藥率（2009-2011）第20頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天PISP耐藥率（2009-2011）第21頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRSP耐藥率（2009-2011）第22頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物第23頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物第24頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物第25頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗G+菌藥物β內(nèi)酰胺類(lèi)糖肽類(lèi)喹諾酮類(lèi)氨基苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可霉素類(lèi)利福霉素類(lèi)惡唑烷酮類(lèi)環(huán)脂肽類(lèi)（達(dá)托霉素）酮內(nèi)酯類(lèi)（泰利霉素）鏈陽(yáng)菌素類(lèi)（奎奴普丁-達(dá)福普?。┞让顾亓酌顾豐MZ-TMP夫西地酸第27頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒巴坦、利福平、磷霉素、SMZ-TMP、喹諾酮類(lèi)√根據(jù)自己?jiǎn)挝磺嗝顾?、紅霉素、克林霉素×MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP√頭孢喹諾酮氨苷×第28頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSA（超級(jí)細(xì)菌）可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)藥敏），多西環(huán)素及米諾環(huán)素（如CA-MRSA）。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平聯(lián)合用藥方案：糖肽類(lèi)+磷霉素±利福平，糖肽類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)，糖肽類(lèi)+夫西地酸第29頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類(lèi)（根據(jù)藥敏）

√青霉素、紅霉素×MRCNS：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根據(jù)藥敏）第30頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺√紅霉素、克林霉素×B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類(lèi)（藥敏），余可草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余可PSSP與PISP：不選紅霉素、克林霉素第31頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)（根據(jù)藥敏），但不可以選紅霉素、克林霉素PRSP不可以選青霉素氨基苷天然耐藥所有的鏈球菌都不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，故不用酶抑制劑復(fù)合制劑第32頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸球菌糞腸球菌：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因屎腸球菌：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（藥敏）第33頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸球菌首選：青霉素或氨芐西林±氨基糖苷類(lèi)（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（僅用于UTI）青霉素耐藥或過(guò)敏：糖肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氯霉素（屎）或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏）、必要時(shí)聯(lián)合磷霉素、利福平糖肽類(lèi)耐藥或過(guò)敏：利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素，替加環(huán)素頭孢菌素?zé)o效！固有耐藥！第34頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該推薦用糖肽類(lèi)，因腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高

第35頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌）克林霉素：耐藥率較高（非耐藥葡萄尚可）CHINET的數(shù)據(jù)是否高估？第36頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率>50%，且均為高度耐藥；對(duì)溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無(wú)抗菌活性；對(duì)不典型病原體無(wú)抗菌活性；僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染

第37頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥+β內(nèi)酰胺類(lèi)、氨苷類(lèi)、萬(wàn)古、喹諾酮類(lèi)+甲硝唑（圍術(shù)期預(yù)防感染）第38頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天分子量小不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進(jìn)入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)分布廣泛磷霉素第39頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷霉素（CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥率＜21%，敏感率為77-92%對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌的敏感率均＞90%磷霉素可能作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染的替代選用藥第40頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷霉素鈉（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染適合于聯(lián)合應(yīng)用每天靜滴2-3次，每次靜滴時(shí)間1-2h引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫的患者需慎用含鈉25%第41頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷霉素鈣（口服制劑）生物利用度低（30-40%），血藥濃度低每天需要3-4次用藥最佳適應(yīng)癥為腸道感染第42頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍每天只需服藥1次，患者依從性好一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度＞128mg/L長(zhǎng)達(dá)48h以上最佳適應(yīng)癥為尿路感染第43頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天夫西地酸肖永紅：我國(guó)臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬(wàn)古霉素與替考拉寧兩種，長(zhǎng)期頻繁的應(yīng)用勢(shì)必造成細(xì)菌耐藥發(fā)生；為此應(yīng)該積極開(kāi)發(fā)新的抗菌藥物和重新評(píng)估既有的抗菌藥物，使臨床治療有更多選擇，避免單純應(yīng)用糖肽類(lèi)藥物所導(dǎo)致的耐藥選擇壓力，減低耐糖肽類(lèi)藥物葡萄球菌發(fā)生機(jī)會(huì)。第44頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天夫西地酸呂媛對(duì)2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也進(jìn)行了研究夫西地酸獨(dú)特的作用機(jī)制，40年仍對(duì)葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌譜窄，不易引起其他菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長(zhǎng)，耐受性好，已成為抗葡萄球菌的又一選擇第45頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天夫西地酸過(guò)去認(rèn)為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間單用之后，而且停用一段時(shí)間耐藥性會(huì)消失，恢復(fù)敏感性第46頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天夫西地酸半衰期10h，2/日脂溶性、高擴(kuò)散性、易透細(xì)胞肝代謝，部分代謝物存在弱于母體的活性第47頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2348萬(wàn)古霉素2009年美國(guó)《萬(wàn)古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》嚴(yán)重金葡菌感染治療成敗與萬(wàn)古霉素血清濃度有關(guān)第48頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2349萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素治療MIC值為4mg/L的金葡菌感染，失敗率＞60%美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）在2006年將萬(wàn)古霉素敏感折點(diǎn)由4mg/L下調(diào)至2mg/L（2008年獲FDA批準(zhǔn)）治療失敗與MRSA的MIC=2mg/L有關(guān)

SIR≤24-8≥16第49頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2350

非濃度依賴(lài)型

預(yù)期PK/PD參數(shù)是AUC/MIC=400萬(wàn)古霉素第50頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2351萬(wàn)古霉素

初始劑量應(yīng)依據(jù)體重精確計(jì)算

病情嚴(yán)重：負(fù)荷劑量25～30mg/kg

其后應(yīng)依據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以達(dá)到期望谷濃度15～20mg/L第51頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2352

腎功能正常

MIC<1mg/L

8～12小時(shí)給藥1次

次劑量15～20mg/kg

谷濃度保持在15～20mg/L

可達(dá)AUIC>400萬(wàn)古霉素第52頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2353萬(wàn)古霉素超過(guò)1克時(shí)（例如1.5～2g），輸注時(shí)間應(yīng)超過(guò)1.5～2小時(shí)。第53頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2354

監(jiān)測(cè)血清谷濃度：最準(zhǔn)確、實(shí)用

谷濃度>10mg/L金葡菌暴露于谷濃度<10mg/L的環(huán)境中，可能產(chǎn)生VISA萬(wàn)古霉素盡量避免應(yīng)用小劑量萬(wàn)古霉素第54頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2355

提高劑量和血清谷濃度

增加組織穿透能力

達(dá)到理想血清濃度

改善復(fù)雜感染預(yù)后萬(wàn)古霉素第55頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/2356盡管萬(wàn)古霉素有一些副作用，但《指南》認(rèn)為增加劑量帶來(lái)的收益勝于不良事