頸肩疾病的臨床診斷生物力學

關于頸肩疾病的臨床診斷生物力學一概述第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（一）臨床常見疾病頸椎病頸椎疾病術后揮鞭性損傷慢性頸肩疼痛第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天（二）治療理念第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天以生物力學的觀點看頸椎疾病的病理生理過程

骨、椎間盤、韌帶、肌肉為一個整體，通過中樞及外周神經的控制互相作用間盤、韌帶、筋膜的退變伴隨著肌肉功能的紊亂，并互為因果神經功能的紊亂可導致頸部血管功能的紊亂頸椎的不穩(wěn)定是核心的病理改變第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天脊柱外科的治療原則解除神經受到的壓迫穩(wěn)定脊柱恢復脊柱的正常序列第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頸椎穩(wěn)定性的喪失頸椎間盤退行性改變慢性勞損內層肌肉及外層肌肉的功能紊亂結構性問題：椎體分隔不全、陳舊性損傷第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天治療原則診斷：病史、體檢、影像學檢查、SET測試及實驗性治療治療：頸椎穩(wěn)定性訓練；牽伸；運動感覺控制訓練；肩背肌肉訓練；患者的教育第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天正確的姿勢對內層肌肉的訓練：倒走、草地上走、自由泳避免過度受力：保齡球、奔跑、身體扭轉第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病史外傷歷史：揮鞭性損傷；過伸性損傷；陳舊損傷導致壓縮骨折或韌帶損傷、頸椎序列改變頸部疼痛：勞累后加重；晨起加重（筋膜炎？枕頭？骨性關節(jié)炎）；頸背的僵硬感；疼痛的位置；神經癥狀：持續(xù)性；與體位有關（過伸加重、前傾緩解）血管癥狀：姿勢相關性的頭暈；視物模糊；治療后緩解：牽引后減輕或加重；休息；藥物；激痛點、肌肉的短縮與纖維變性、關節(jié)活動度減少第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天查體站立位、懸吊位、治療后檢查神經體征：根性；脊髓性壓痛：位置活動度：站立位、懸吊位、治療后檢查肌肉力量：憑經驗典型表現(xiàn)：治療前的僵硬或無力；治療中的控制紊亂第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查X光：正側位；雙斜位；過伸過屈位CT:OPLLMRI:間盤的退變；間盤的突出；椎管的狹窄，蜂腰狀狹窄第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床頸椎病的分型與傳統(tǒng)治療神經根型：牽引對大部分患者有效，部分患者牽引后加重；部分患者根性刺激癥狀明顯但影像學無明顯壓迫，疼痛與體位有關椎動脈型：46例四度頸椎脫位的患者無椎動脈受壓的癥狀交感型：臨床可以看到很多患者有影像學上的不穩(wěn)第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天從生物力學看頸椎病的分型前期：軟組織退變導致生物力學紊亂，臨床以疼痛為主—治療原則，教育和肌肉功能訓練頸椎病期第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天不同類型頸椎病的生物力學特點神經根型：靜態(tài)壓迫型（傳統(tǒng)治療），動態(tài)不穩(wěn)定型（SET）交感型：SET脊髓型：12—18個月內手術頸型：SET第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天訓練要點開鏈——閉合鏈——開鏈激痛點的檢查與牽伸頸、肩、腰一體化考慮神經根型、脊髓型頸椎病訓練要慎重閉鏈、震動、牽伸的綜合應用第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腰椎節(jié)段穩(wěn)定性康復訓練階段內層運動控制學習節(jié)段內－外層連接控制訓練節(jié)段功能能力訓練節(jié)段學習和掌握獨立控制腰椎穩(wěn)定肌活動能力訓練和建立穩(wěn)定肌與運動肌協(xié)同活動能力訓練和改善腰椎節(jié)段穩(wěn)定性控制功能第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天開鏈訓練：擴大關節(jié)活動度、尋找激痛點進行牽伸、觀察運動感覺控制能力的異常閉鏈訓練：第一步，靜力性訓練，承受重力以激活穩(wěn)定??；第二步，動態(tài)訓練，穩(wěn)定肌與運動肌的聯(lián)合運動開鏈訓練：在日常生活中運用上述運動模式的能力第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三慢性頸痛的治療臨床特點：治療要點：牽伸激痛點；頸肩腰的整體觀綜合治療：理療、按摩、藥物判斷疼痛的原因：肌肉功能紊亂、骨性關節(jié)炎、激痛點、肌肉及肌筋膜炎第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天如何分析病情疼痛的病史：兩周還是十年疼痛的位置：肌腹、肌肉止點、中線還是兩側、頸部還是上胸椎軟組織情況：纖維化、痙攣、萎縮激痛點與關節(jié)活動的受限第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天綜合治療肌肉功能紊亂：運動訓練，肌肉松弛劑與工作有關：人體功效學知識的告知；心理壓力炎癥：理療、溫熱療法、抗炎藥物枕頭、圍領的應用第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天四頸椎術后的訓練前路手術：根據臨床檢查制定治療方案后路手術：避免過度旋轉療效受一定限制，可能需長期治療第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天五揮鞭性損傷的治療第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

典型的頸部挫傷又稱為頸部揮鞭傷（whiplashinjury）1928年由Crowe首先提倡。定義：

外力作用下，頸部過屈過伸運動，造成頸部深部軟組織包括神經，血管，韌帶的原發(fā)或繼發(fā)損傷。不包括骨組織和脊髓的損傷。

第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)頸部疼，頭疼（頭重感）Barre-Lieou綜合征（惡心，嘔吐，眩暈，耳鳴，聽力下降，眼部癥狀）肢體麻木，不適感

第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制1，頸部疼(90.9%),一周以內治愈18%，1月治愈62%，半年治愈19%。損傷按肌肉，筋膜，韌帶隨應力增加而損傷。肌肉：13-19g/mm2

，極限張力63-64%。筋膜：1.39kg/mm2，極限張力15.6%。

韌帶：4.8kg/mm2，極限張力22.5%。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1，較小應力：頸部肌肉。2，中等應力：肌肉+棘間韌帶。3，較大應力：肌肉+棘間韌帶+前后縱韌帶，椎間盤。

第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天治療

頸托固定。電療，牽引。早期開始頸部等長性運動。

3-4周后頸部活動和等張性運動。日常生活指導，提高對治療的渴望性等心理治療。手術治療應該特別慎重。

第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天SET治療疼痛控制患者喜過伸位——伸肌和背肌的訓練；穩(wěn)定性訓練功能性訓練ADL訓練第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

肩痛的治療第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、肩部肩周炎肩關節(jié)失穩(wěn)肩關節(jié)脫臼肩峰下撞擊綜合癥第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肩關節(jié)周圍炎肩關節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是一種無明顯誘因且以肩部疼痛和肩關節(jié)活動受限為主要特征的疾病，病人從30歲至70歲不等，確切病因不明該病開始表現(xiàn)為某一塊肌肉組織慢性疼痛，而后病情逐漸加重和發(fā)展，常發(fā)生于非慣用肩，肩部呈刀割樣、針刺樣、酸痛、鈍痛，疼痛以夜間為甚，疼痛可順著肩部往上放射到頸部或沿著上臂痛到肘部。嚴重的病人會痛到無法入睡查體時可見三角肌、肩胛肌及岡上肌、岡下肌萎縮，肩前、后、肩峰下、結節(jié)間溝及三角肌止點處有壓痛，肩關節(jié)活動障礙，以外展和內旋受限為主肩周炎患者的病程約為一年至一年半，大部分患者可自愈第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肩峰下撞擊綜合征肩袖是肩關節(jié)的局部穩(wěn)定肌，可將肱骨頭穩(wěn)定于關節(jié)盂中并使肱骨內旋和外旋，肩袖由以下四塊肌肉構成：岡上?。ㄍ庑?、岡下肌（外旋）、小圓?。ㄍ庑┖图珉蜗录。▋刃┘绶逑伦矒艟C合征和肩峰下粘液囊炎是肩袖和肩峰下滑囊的炎癥。當上肢上抬時、肱骨大結節(jié)和肩關節(jié)的外側結構（肩峰、喙肩韌帶、喙突和肩鎖韌帶）之間互相撞擊，使從中通過的肩袖和滑囊產生炎癥第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天因為疼痛、僵硬、無力而不能使上肢處于過頭位置（屈曲和內旋），受累側睡覺時疼痛，肩峰區(qū)疼痛。查體時可發(fā)現(xiàn)肩袖肌肉萎縮，由于后側關節(jié)囊攣縮，肩活動范圍縮小，特別是內旋和跨體內收。屈曲和外旋無力，主動對抗肩關節(jié)的外展和外旋時疼痛，撞擊征陽性

Neer撞擊征：矢狀面（肩關節(jié)屈曲）胳膊被動抬高；肩部疼痛為陽性。

Hawkin撞擊征：隨著肘關節(jié)屈曲到90度，肩關節(jié)被動屈曲到90度并內旋。肩部疼痛為陽性。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.粘連性關節(jié)囊炎(肩周炎、五十肩）

（AdhesiveCapsulitis，F(xiàn)rozenShoulder)

肩周炎也就是冰凍肩，此病多發(fā)生于50歲左右的人，故又稱“五十肩”，它是肌肉、肌腱及滑囊和關節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，形成關節(jié)內外粘連，阻礙肩的活動。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天訓練一：TiggerBounces在肩部無痛感區(qū)域小幅振動可以幫助肩部疼痛病人緩解疼痛振動可以在肩部彎曲伸展、內收外展區(qū)域或肩胛平面（Scaptionplane,向前方30度至45度外展)內完成疼痛減輕時，可以增大振動范圍，在更大的范圍內進行振動第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天訓練原理與特點該種訓練在一定程度上模仿了I，II級松動術，即在無痛區(qū)域的小幅度振動可以有效地減輕疼痛可以方便病人回家后自行進行訓練，緩解疼痛第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天注意事項采用Thera-Band與門固定裝置共同完成訓練后使用冷敷法減輕疼痛第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天訓練二：

PNFHold-RelaxStretchingforshoulderpatientswithlimitedROMorthosewithAdhesiveCapsulitis

基本情況本訓練適用于肩周炎以及肩部活動范圍受限的患者使用。本訓練利用神經生理學法則在無痛的前提條件下增加或者的關節(jié)活動度訓練時，病人在Thera-Band伸長的情況下保持5-10秒鐘不動，然后放松，Thera-Band的彈力會將其拉至原本不能達到的運動范圍。只要病人能夠容忍，可以按照PNF（本體神經肌肉促進技術）法則反復進行。這一訓練方法大大方便了患者在家中增大關節(jié)活動度。第39頁,共42頁，2024年2月25日，星期天訓練指導病人端坐，使用門固定裝置將訓練帶在頭部上方。訓練帶另一端系一小環(huán)，將患者手部或腕部置于環(huán)中。訓練時，另側手防止幫助可能引起肩部肌肉緊張的其他肌肉放松，但建議不要抓握訓練帶訓練開始時，用活動范圍受限的肌肉將訓練帶拉長到無痛運動范圍內使病人保持等長收縮狀態(tài)5-10秒鐘，直到肌肉開始疲勞（例如：對于內旋受限的患者，患者在保持5秒鐘肘部伸展與肩部伸展后，放松5-10秒鐘，此時，訓練帶就會將其拉入新的運動范圍中。）病人放松訓練帶在將肩部拉入更大的運動范圍的同時，伸長了肌肉。保持10秒鐘重復以上步驟3-5次，在最后一次牽拉過程中，使牽拉時間達到10秒鐘當患者達到一個新的運動范圍后，病人應當將座椅前移，以保證訓練帶的彈性特性可以得到充分發(fā)揮這種訓練方