顱內(nèi)細(xì)菌性感染的診治濟(jì)南

關(guān)于顱內(nèi)細(xì)菌性感染的診治濟(jì)南神經(jīng)系統(tǒng)感染CNS感染周圍神經(jīng)系統(tǒng)感染病原菌細(xì)菌病毒真菌結(jié)核菌立克次體螺旋體第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天血腦屏障的特點(diǎn)保護(hù)機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜星形細(xì)胞主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制免疫調(diào)節(jié)機(jī)制屏障脈絡(luò)叢第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腦被蓋分層

.第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染途徑直接感染血腦屏障受損血行感染神經(jīng)干逆行感染神經(jīng)軸突淋巴管神經(jīng)纖維的組織間隙(嗜神經(jīng)病毒)

第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染部位腦/脊髓實(shí)質(zhì)腦炎脊髓炎腦脊髓炎腦膜(軟膜蛛網(wǎng)膜)腦膜炎軟腦膜炎腦脊膜炎腦脊髓被膜炎腦膜腦炎腦脊髓膜炎第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷①臨床上有發(fā)熱、頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征②CSF:WBC>0.5×109/L，其中多核WBC>50%③CSF中糖定量<450mg/L或蛋白定量>450mg/L④CSF細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果凡具備第4條者確定診斷，CSF細(xì)菌培養(yǎng)陰性者①+②可確定診斷第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)外科常見院感部位分布感染率%余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(9):996-855.10%11.23%11.57%5.61%5.44%5.27%1.87%3.91%0%10%20%30%40%50%60%下呼吸道手術(shù)切口顱內(nèi)泌尿道皮膚軟組織胃腸道血液其他第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天神外發(fā)生顱內(nèi)感染的高危因素腦脊液漏最危險(xiǎn)因素隨時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生幾率明顯增加

腦室引流管:外+內(nèi)連續(xù)再次手術(shù)和手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)傷口污染顯微手術(shù)>非顯微手術(shù)5.1%VS2.0%死亡率18%～57%1.呂巧云等.神經(jīng)外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國(guó)際感染控制雜志2003;2(1):13-62.鄧敏等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2005;15(7):739-42第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天北京天壇醫(yī)院神外CSF分離970株致病菌檢測(cè)結(jié)果徐明等。北京醫(yī)學(xué)。2007;29(10):583-586。一項(xiàng)對(duì)自1997年8月至2006年9月北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科送檢腦脊液標(biāo)本分離的970株致病菌進(jìn)行檢測(cè)，其中G+球菌占74.2%(720株)，G-桿菌僅占25.8%(250株)。分離率(%)表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌其他葡萄球菌腸球菌腸桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌244/97091/970358/97027/97048/97032/97027/970第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天青醫(yī)附院腦科ICUCSF感染分離菌株

2004.1-2011.65.8%59.3%34.9%第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天青醫(yī)附院CSF分離G+菌分布情況5.4%

79.8%

3.1%

11.6%第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天青醫(yī)附院CSF分離葡萄球菌耐藥情況71%

92%第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天96株G-桿菌構(gòu)成比9.8%5.1%

4.0%

2.5%

6.9%

1.5%

1.5%

第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天79株G-桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天27株鮑不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天19株肺克桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天14銅綠桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天11株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗生素的敏感率第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦膜炎時(shí)常用抗生素的CSF濃度

(CSF/serum)

≥50%5%～50%≤5%

氯霉素青霉素鏈霉素磺胺嘧啶氨芐西林妥布霉素磺胺甲惡唑哌拉西林慶大霉素甲硝唑替卡西林紅霉素拉氧頭孢頭孢唑肟四環(huán)素類氧氟沙星頭孢他定阿莫西林氟康唑頭孢曲松頭孢唑林異煙肼頭孢塞肟林可霉素利福平頭孢夫辛多黏菌素吡嗪酰胺頭孢西丁伊曲康唑阿昔洛韋安曲南兩性霉素B

伏立康唑萬(wàn)古霉素阿奇霉素利奈唑胺環(huán)丙沙星克拉維酸阿米卡星乙胺嘧啶替考拉寧第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響藥物透過血腦屏障的因素脂溶性離子化分子大小和結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合PH值階度差主動(dòng)運(yùn)輸系統(tǒng)炎癥藥物劑量和給藥途徑第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物應(yīng)用原則指征明確盡早確定病原菌與敏感藥物透過血腦屏障良好殺菌藥物綜合治療第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療感染因素病原菌首選治療備選治療腦外科手術(shù)、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后肺炎鏈球菌最多金葡菌腸道桿菌綠膿桿菌萬(wàn)古霉素500-750mgq6h+頭孢吡肟或頭孢他啶2.0q8hIV美羅培南2.0q8h+萬(wàn)古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流術(shù)后繼發(fā)的腦室炎/腦膜炎表葡菌金葡菌大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌萬(wàn)古霉素500-750mgq6h+頭孢吡肟或頭孢他啶IV萬(wàn)古霉素500-750mgq6h+美羅培南IVRef:SanfordGuide2009-20010;NEJM349:435,2003第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天242004IDSA細(xì)菌性腦膜炎處理指南第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSA感染IDSA指南(2011)腦膜炎腦膿腫.硬腦膜下積膿.脊髓硬膜外膿腫海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦膜炎推薦萬(wàn)古霉素靜脈給藥2周(B-Ⅱ)

加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV(B-Ⅱ)或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ)CNS引流管感染,建議取出.直至CSF重復(fù)培養(yǎng)陰性(A-Ⅱ)第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦膿腫.硬腦膜下積膿.脊髓硬膜外膿腫推薦切開引流進(jìn)行神經(jīng)外科評(píng)估(A-Ⅱ)推薦萬(wàn)古霉素靜脈給藥4～6周(B-Ⅱ)

加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV(B-Ⅱ)或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ)第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞進(jìn)行感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)或引流術(shù)評(píng)估,只要可行就應(yīng)實(shí)施(A-Ⅱ)推薦萬(wàn)古霉素靜脈給藥4～6周(B-Ⅱ)加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治療:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV(B-Ⅱ)或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ)第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童患者推薦萬(wàn)古霉素靜脈給藥(A-Ⅱ)第