食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷

關(guān)于食管癌術(shù)后吻合口瘺的早期診斷

2012年

2008年發(fā)病48.2萬例(平均7.2/10萬)發(fā)病45.6萬例

(平均6.5/10萬)食管癌發(fā)病率的變化GLOBOCAN2012［EB/OL］.http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=160.死亡40.7萬例(平均6.0/10萬)死亡40萬例(平均5.7/10萬)第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天01化療03放療

02無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、黏膜下剝離術(shù)04EGFR、VEGF、COX-2靶向治療

食管癌治療順鉑、5-FU/卡培他濱術(shù)后放療DT50～60Gy手術(shù)

第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天食管癌手術(shù)難度大，常見術(shù)后并發(fā)癥：呼吸衰竭肺炎聲帶損傷胸胃排空障礙吻合口狹窄吻合口瘺第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

吻合口瘺第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天吻合口瘺的定義食管與胃腸吻合不嚴(yán)密或愈合不佳；在手術(shù)懸吊或包埋吻合口時(shí)，縫線過深、過緊造成胃或食管穿孔，也稱為瘺。賁門或胃斷端封閉不嚴(yán)密或胸胃缺血壞死穿孔后引起的殘胃瘺的臨床表現(xiàn)與吻合口瘺相似，臨床不易鑒別。缺乏一個(gè)準(zhǔn)確的定義。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

TheSurgicalInfectionStudyGroup推薦的定義LeakDefinitionTreatmentRadiologicalNoclinicalsignsNochangeinmanagementClinicalminorLocalinflammationcervicalwoundX-raycontainedleak(thoracicanastomosis)Fever,↑WBC,↑CRPDrainwoundDelayoralintakeAntibioticsClinicalmajorSeveredisruptiononendoscopySepsisChangemanagement:CT-guideddrainage(Reintervention)ConduitnecrosisEndoscopicconfirmationReinterventionBruceJ,KrukowskiZH,Al-KhairyG,RussellEM,ParkKG.Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.BrJSurg.2001,88(9):1157-68.隱匿瘺第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)TheSurgicalInfectionStudyGroup的定義：

臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。

臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)隱匿的瘺（Clinicalminor），依賴于造影檢查。Q：一般術(shù)后常規(guī)第七天左右做造影檢查，大多數(shù)病人在造影檢查之前即已開始經(jīng)胃管進(jìn)食。那么對(duì)于一個(gè)術(shù)前條件并不那么好，做過輔助放化療，術(shù)后沒有臨床表現(xiàn)的病人，過早進(jìn)食能夠放心嗎？第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天造影檢查（1）有缺陷--60%濃度泛影葡胺黏度大，不容易從較小的瘺口流出而發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。（2）有報(bào)道影像學(xué)僅可以發(fā)現(xiàn)41%的隱匿瘺--延誤治療ValverdeA,HayJM,FingerhutA,ElhadadAandtheFrenchAssociationsforSurgicalResearch.Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.Surgery,1996,120:476–83第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)明顯的瘺（Clinicalmajor），需要來回搬動(dòng)做內(nèi)鏡檢查以證實(shí)。Q：什么叫做表現(xiàn)明顯？A：sepsis----外科醫(yī)生認(rèn)為是肺炎Q：做內(nèi)鏡？A：敢嗎？第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡檢查食管鏡檢查敏感性及特異性均較高，但多數(shù)患者在術(shù)后早期難以耐受食管鏡檢查，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。危重患者病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、變化快，為完善檢查、明確診斷和治療需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，但轉(zhuǎn)運(yùn)會(huì)增加重癥病人的并發(fā)癥，其死亡率比正?；颊吒?.6％。評(píng)價(jià)患者圍術(shù)期各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，篩選吻合口瘺高?；颊?；根據(jù)患者術(shù)后各種臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，擬診出吻合口瘺，對(duì)降低吻合口瘺的病死率具有重要臨床意義。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405．第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天影響食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

（1）高齡：器官功能代償能力、免疫力降低；（2）營養(yǎng)不良：食管癌患者由于進(jìn)食困難，長期負(fù)氮平衡；（3）糖尿病是圍術(shù)期患病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；（4）煙酒嗜好。患者一般情況第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天局部供血不足食管的血液供應(yīng)呈節(jié)段性，各動(dòng)脈間吻合不豐富；供應(yīng)血管垂直進(jìn)入食管壁，進(jìn)入食管后驟然變細(xì)。食管端術(shù)中游離距離過長，影響吻合口區(qū)血供胃端胃的血液供應(yīng)主要來自胃左動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。在游離胃時(shí)，胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、偶爾胃右動(dòng)脈被結(jié)扎，胃的營養(yǎng)幾乎全部依靠胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。術(shù)中損傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈；術(shù)中過度牽拉、捏揉胃壁；胃上提長度不足，吻合口存在張力。血供特點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天吻合技術(shù)盡管器械吻合具有以下優(yōu)點(diǎn):

①②

③

④

⑤第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天TIPS手工吻合器械吻合應(yīng)遵循以下原則：①無張力；②層次對(duì)合整齊，特別是粘膜對(duì)合整齊；③吻合口無殘存縫隙；④吻合邊距不宜過小，針距不宜密；⑤結(jié)扎線結(jié)力量適中，不可縫扎過緊。吻合器的選擇,取決于食管腔口徑的大小,原則上盡可能使用口徑較大的吻合器,弓上或胸膜頂吻合宜使用26號(hào)或28號(hào)吻合器,弓下吻合一般選用31號(hào)吻合器,個(gè)別食管腔明顯擴(kuò)張、食管肥厚的病例,可用34號(hào)吻合器。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式（1）頸部吻合降低了不可控感染的風(fēng)險(xiǎn)，但也同時(shí)增加了發(fā)生吻合口瘺和狹窄的幾率，可能與以下因素有關(guān)：

胸廓入口狹窄，當(dāng)要把胃上提通過此處至頸部時(shí)，可能損害吻合區(qū)的血供；

在一些病例中，為了完成吻合，胃體存在過度拉伸的現(xiàn)象，可能增加吻合口張力。SunY,DingB,ZhouN.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式（2）頸部吻合時(shí)，食管床途徑相較于胸骨后途徑距離較短，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較低。MaryM.Young,ClaudeDeschamps,VictorF.Trastek,etal.Esophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.AnnThoracSurg.2000;70:1651一1655.第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式（3）一般認(rèn)為，三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，或可達(dá)80%，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥，從而影響吻合口的愈合，最終出現(xiàn)吻合口瘺。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期處理（1）感染：手術(shù)切口及吻合口周圍感染可導(dǎo)致吻合口瘺；（2）胃腸減壓不暢，胃內(nèi)容物重力牽拉吻合口易導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生；（3）圍手術(shù)期不能有效糾正患者存在的營養(yǎng)不良；（4）術(shù)中和術(shù)后的低血壓；（5）術(shù)前接受放化療；（6）不能忽視預(yù)防其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。例如術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的病人，術(shù)后由于誤吸致頻繁劇烈咳嗽，致使胸內(nèi)壓和吻合口內(nèi)壓增高，增加了吻合瘺的機(jī)會(huì)。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)（1）隱匿瘺--無臨床表現(xiàn)。（2）胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生以后，細(xì)菌、消化液以及胃內(nèi)容物通過瘺口進(jìn)入縱膈、胸腔，引起縱膈、胸腔感染，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥和全身性反應(yīng)，例如發(fā)熱、低血壓、心率增快、胸悶胸痛、呼吸困難等，嚴(yán)重者甚至引起中毒性休克和多器官功能衰竭。（3）頸部吻合口瘺如果未漏入縱隔或胸腔，臨床表現(xiàn)主要為頸部切口紅腫、皮下感染，伴引流出胃內(nèi)褐色引流液、唾液或所進(jìn)食物等。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天性別、胸骨前途徑和結(jié)腸代食管是吻合口瘺發(fā)生的顯著影響因子。TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.Multivariateanalysisofpostoperativecomplicationsafteresophagealresection.AnnThoracSurg.1992Jun;53(6):1052-6.吻合口瘺的發(fā)生和術(shù)前血清白蛋白降低、吻合技術(shù)、術(shù)中失血多、術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生顯著相關(guān)。DewarL,GelfandG,FinleyRJ,etal.Factorsaffectingcervicalanastomoticleakandstrictureformationfollowingesophagogastre