壓瘡護(hù)理新進(jìn)展15課件

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展歐玉蘭壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)12345

各期壓瘡的處理內(nèi)容提要2007NPUAP壓瘡的新定義2007NPUAP壓瘡的新分期濕性愈合理論壓瘡的評估壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)名稱的演變1950年褥瘡（bedsore）

“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressureulcer9.3kpa（69.75mmHg）壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)2007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)壓瘡的分期1.NPUAP1998壓瘡分期2.NPUAP2007壓瘡分期3.根據(jù)傷口的顏色（RYB）分壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期

Unstageable壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)

可疑的深部組織損傷

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)

Ⅱ期(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)

Ⅲ期(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)

Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)不明確分期的患者照片壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)根據(jù)傷口的顏色

將壓瘡的愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口P(PINK)-粉色傷口壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)壓瘡的評估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表（RiskAssessmentScale，RAS）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)壓瘡的局部評估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境（正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5

）→抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。無痂皮形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如快示格、3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如愛銀康、徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀等島狀敷料油紗敷料壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)壓瘡傷口護(hù)理壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅰ期壓瘡的敷料選用當(dāng)敷料脫落或卷邊時(shí)更換。不可強(qiáng)行撕下注意：如果發(fā)紅部位的顏色為暗紅色，甚至發(fā)黑時(shí)不可采用任何保濕敷料。因?yàn)榭赡芷つw損傷已超過表面現(xiàn)象，甚至深達(dá)骨骼。這時(shí)，應(yīng)該在壓力重新分布的同時(shí)，傷口表面保持完整、干燥。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰2.大水皰3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅲ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)Ⅲ期壓瘡的敷料選用Ⅲ期偏深的傷口，有竇道和潛行的傷口，滲液偏多時(shí)，選用液超妥藻酸鈣敷料和其他二層敷料合用，如：痊愈妥、紗布等。液超妥可以吸收大量的滲液，有止血的作用，還可用于竇道的填塞。根據(jù)滲液量每2-3天換藥一次。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展(15)何時(shí)更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治