有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用技能課件

呼吸機(jī)(1)_11有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用技能呼吸機(jī)(1)_11有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（1）1775年：Hunter用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)發(fā)展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長足的進(jìn)步。1960S：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中，人們?cè)O(shè)計(jì)出定容型呼吸機(jī)。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。呼吸機(jī)(1)_11有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（2）1970S：陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。1980S：人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點(diǎn)，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實(shí)現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)是一個(gè)肺通氣裝置（Lungventilator），因?yàn)樗荒芷鸬綄怏w送到肺內(nèi)和排出肺外的作用，而并沒有參與呼吸的全過程，它并不能代替肺的全部功能（指換氣功能）。所以有人認(rèn)為將其稱之為通氣機(jī)更為確切，我們所談到的呼吸機(jī)的功能實(shí)際上是指它的通氣功能。

呼吸機(jī)(1)_11專業(yè)管理人員應(yīng)具備以下素質(zhì)（1）熟悉呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)、性能，尤其是對(duì)于各零部件，如呼氣閥、測(cè)壓管、主機(jī)內(nèi)外氣道管路的拆卸、安裝方法和要求應(yīng)詳細(xì)掌握。（2）建立方便的維修聯(lián)系方式，可將維修公司或廠家的聯(lián)系方式如電話號(hào)碼抄寫在呼吸機(jī)上，以便其他人發(fā)現(xiàn)問題時(shí)能及時(shí)聯(lián)系、維修。（3）詳細(xì)了解呼吸機(jī)的消毒要求，妥善保管呼吸機(jī)，保證呼吸機(jī)各部件消毒后能備用。（4）詳細(xì)閱讀說明書，掌握各類呼吸機(jī)的檢測(cè)方法。（5）能正確識(shí)別并排除呼吸機(jī)的一般故障，以便正常使用呼吸機(jī)。（6）做好使用記錄，將各種維修、更換、校正記錄詳細(xì)備案，消耗品需定期更換，主機(jī)也要定期保養(yǎng)。做好詳細(xì)的使用記錄以便檢查，是十分必要的。一般呼吸機(jī)的消耗品，如氧電池、活瓣、細(xì)菌過濾器有效壽命在1000h（工作時(shí)間）或6－12個(gè)月左右。臨床護(hù)士（師）和技術(shù)人員承擔(dān)專職人員的職責(zé)呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)(1)_111．呼吸機(jī)工作過程:

呼吸機(jī)(1)_11上圖中，氣源部份（GasSource）是呼吸機(jī)的工作驅(qū)動(dòng)力,通過調(diào)節(jié)高壓空氣和氧氣流量大小的閥門來供應(yīng)混合氧氣體.氣體流量經(jīng)流速傳感器在毫秒級(jí)時(shí)間內(nèi)測(cè)定流量,調(diào)整氣體流量閥門(FlowValve)的直徑以控制流量。測(cè)定在流速曲線的吸氣流速面積下的積分,計(jì)算出潮氣量.Vt=流速(升/秒)×Ti(流速恒定).圖中氣體流量定量閥(DosingFlow-Valve)是控制呼吸機(jī)輸送的氣體流量,流量傳感器監(jiān)測(cè)并控制,如此氣體流量經(jīng)Y形管進(jìn)入病人氣道以克服氣道粘阻力，再進(jìn)入肺泡的容積以克服肺泡彈性阻力.通過打開和關(guān)閉呼氣閥,即制了吸氣相和呼氣相.在吸氣時(shí)呼氣閥是關(guān)閉的.若壓力,容量或吸氣時(shí)間到設(shè)置值,呼氣閥即打開,排出呼出氣體.呼氣閥后的PEEP閥是為了維持呼氣末氣道壓力為正壓(即0cmH2O以上),目是克服內(nèi)源性(PEEPi);維持肺泡的張開.呼吸機(jī)(1)_112呼吸支持水平或模式呼吸支持模式和水平是影響人機(jī)協(xié)調(diào)性的主要因素。過多的支持可引起呼吸肌虛弱甚至萎縮，支持過少可導(dǎo)致呼吸肌衰竭。支持水平模式要根據(jù)病人各異，基本原則是調(diào)節(jié)至足夠的呼吸機(jī)作功防止呼吸衰竭，同時(shí)允許病人自己呼吸作功而防止肌力萎縮。所以在呼吸支持下病人穩(wěn)定后就要嘗試讓病人自主呼吸，進(jìn)行部分呼吸支持，如SIMV用或不用PSV、低水平PSV、BIPAP或APRV。但上述部分支持模式往往難于真正象我們想象的那樣解除病人呼吸作功，如呼吸困難病人難于在流速限制、容量切換SIMV模式時(shí)得到機(jī)器的足夠支持。呼吸機(jī)(1)_11通氣模式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)輔助通氣（AV）控制通氣（CV）輔助—控制通氣（A－CV）呼氣未正壓（PEEP）間歇指令通氣IMV和同步間歇指令通氣SIMV指令每分鐘氣量通氣（MMV）壓力支持通氣（PSV）反比通氣（IRV）分側(cè)肺通氣（ILV）氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVCV容積支持通氣（VSV）容積保障壓力支持通氣（VAPSV）液體通氣（LV）成比率通氣（PAV）靠患者觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助。完全由通氣機(jī)來控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼時(shí)間比。結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。維持呼氣末時(shí)的氣道正壓。通氣機(jī)按照指令、間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。通氣機(jī)以預(yù)設(shè)的每分鐘通氣量送氣，存在自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)僅補(bǔ)充不足的通氣量?；颊呶鼩鈺r(shí)，通氣機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。通氣機(jī)的吸氣時(shí)間＞呼氣時(shí)間。用兩個(gè)通氣機(jī)分別對(duì)兩側(cè)肺行獨(dú)立通氣。靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP釋放來提供部分通氣以壓力切換方式通氣，通氣機(jī)連續(xù)測(cè)定順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力切換水平以保證潮氣量。為PRVCV與PSV的結(jié)合，通氣機(jī)隨順應(yīng)性和氣道阻力的變化，自動(dòng)調(diào)整PSV水平以保證潮氣量。為容積輔助通氣（VAV）與PSV的結(jié)合，雙氣流一同作用，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí)，VAV氣流補(bǔ)充潮氣量的不足部分。經(jīng)氣管先適量注入一種對(duì)O2和CO2高度可溶和低表面張力的液體（全氟碳類化合物），然后進(jìn)行常規(guī)通氣。吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助壓力，而不控制呼吸方式。自主呼吸易與通氣機(jī)同步。恰當(dāng)應(yīng)用可最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)（或）觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時(shí)，通氣機(jī)以備用頻率取代。增加功能殘氣量，改善V／Q比例失調(diào)，增加肺泡內(nèi)壓，改善氧合。降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對(duì)通氣機(jī)的依賴，利于撤機(jī)。保證患者每分鐘通氣量不低于預(yù)設(shè)水平。配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力?？稍黾映睔饬?，減慢呼吸頻率增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對(duì)高PEEP的需要。單側(cè)肺病變或兩肺不同病理改變時(shí)，可提供不同通氣條件，以改善V／Q比值，提高氧合降低氣道峰壓和氣壓傷的危險(xiǎn)，增加潮氣量和每分鐘通氣量。保證較恒定的潮氣量，吸氣流速波型為減速型，有利于降低氣道峰壓，減少吸氣阻力。具有PSV的特點(diǎn)并保證潮氣量恒定。呼吸暫停超過20秒，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVCV。具有PSV和VAV的共同特點(diǎn)，保證潮氣量恒定并降低患者的通氣負(fù)荷和呼吸驅(qū)動(dòng)，改善自主呼吸和機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性。可顯著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應(yīng)性。改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲(chǔ)備，提高通氣效率?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比率地增加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸能力的擴(kuò)展。需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件。易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與通氣機(jī)不同步，長期應(yīng)用易致呼吸肌萎縮。如預(yù)設(shè)條件不當(dāng)，可致通氣過度。增加氣道峰壓和平均氣道壓，降低血壓和心輸出量，過高PEEP增加氣壓傷危險(xiǎn)。自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力。呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足。壓力支持水平需恰當(dāng)，否則不能保證適當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動(dòng)受抑制者不宜應(yīng)用。與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜安定劑；對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用。需行雙腔氣管插管，雙機(jī)協(xié)調(diào)應(yīng)用難度較大。高氣道阻力產(chǎn)生隱性PEEP的COPD患者，應(yīng)用APRV可能導(dǎo)致肺過度膨脹。預(yù)設(shè)壓力切換水平不能太低，否則達(dá)不到預(yù)設(shè)潮氣量。如預(yù)設(shè)壓力水平過低，不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。臨床應(yīng)用病例不多，尚待更多研究。剛開始用于臨床，能否長期應(yīng)用、肺外毒性等尚待評(píng)價(jià)。為時(shí)不長，尚需進(jìn)一步研究。呼吸機(jī)(1)_11壓力波形——自主呼吸

①

吸氣時(shí)壓力下降

壓力下降的幅度取決于病人吸氣的峰流速大小，感應(yīng)器觸發(fā)靈敏度、以及氣流傳送系統(tǒng)的反應(yīng)時(shí)間。（ASSIST、SIMV中自主觸發(fā)的呼吸）

②呼氣時(shí)壓力升高

升高的幅度與呼氣時(shí)的氣流阻力有關(guān)，包括病人阻力和環(huán)路阻力。壓力大小隨著呼氣峰流速的變化而相應(yīng)變化。呼氣時(shí)動(dòng)用呼吸肌，呼氣峰流速會(huì)增大，因此當(dāng)病人煩躁或用力呼氣時(shí)，壓力會(huì)急劇增高。此外，持續(xù)高流量送氣也會(huì)導(dǎo)致呼氣壓力增高。

呼吸機(jī)(1)_11吸氣流速波——自主呼吸

自主呼吸流速波形的特點(diǎn)通常取決于病人呼吸需求的特點(diǎn)。就是說，波形大小、持續(xù)時(shí)間與病人的呼吸需求相對(duì)應(yīng)。此時(shí)由于沒有預(yù)設(shè)值，系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間對(duì)波形的影響非常小，通常波形類似于正弦波。

①吸氣開始

②吸氣流速大小

③吸氣結(jié)束④吸氣流速持續(xù)時(shí)間（吸氣時(shí)間）

呼吸機(jī)(1)_11

壓力波形——機(jī)控呼吸

①

最大膨脹壓

或稱吸氣峰壓。它取決于病人及環(huán)路的順應(yīng)性、阻力，并和潮氣量、吸氣流速相關(guān)

②吸氣時(shí)間

③正壓持續(xù)時(shí)間

呼吸機(jī)(1)_11肺膨脹壓——吸氣暫停

“膨脹壓”指達(dá)到一個(gè)固定潮氣量時(shí)的壓力。膨脹壓分兩個(gè)部分——流速抵抗壓和肺擴(kuò)張壓。下圖表示了機(jī)控呼吸中的一次吸氣暫停。（吸氣流速結(jié)束后，肺保持膨脹的動(dòng)作）

①

氣道峰壓

受到流速和容量變化影響后，近口端氣道的最大壓力。

②氣道平臺(tái)壓

肺泡膨脹時(shí)（沒有氣流進(jìn)出的情況下）的壓力。肺泡是最低一級(jí)的呼吸道單位，最大肺泡壓是一個(gè)平臺(tái)壓，而不是峰壓。

呼吸機(jī)(1)_11壓力波形——受阻力、流速、順應(yīng)性影響（固定潮氣量）

在一個(gè)固定的潮氣量下，壓力波形會(huì)隨著流速大小、輸送方式（方波、正弦波等）、氣道阻力、肺順應(yīng)性的不同而相應(yīng)改變。下圖顯示在同一潮氣量下，氣道阻力增大；流速增大；肺順應(yīng)性下降時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的不同改變。

呼吸機(jī)(1)_11

呼氣壓基線抬高

測(cè)定的“呼氣壓”其實(shí)是呼氣是呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)的壓力，前圖分別描述了自主呼吸和機(jī)控呼吸的壓力波形。壓力從0開始上升直至恢復(fù)到0基線，但如果應(yīng)用了呼氣末正壓，壓力曲線開始和結(jié)束都會(huì)在預(yù)設(shè)的PEEP值上。也就是說，PEEP抬高了基線。

呼吸機(jī)(1)_11呼氣壓力抬高

抬高呼氣壓基線可以通過調(diào)整PEEP或呼氣閥實(shí)現(xiàn)，也可以由縮短呼氣時(shí)間，使呼氣不完全來達(dá)到，但是這樣會(huì)引起內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生，并會(huì)使呼氣末壓力逐漸增高。下圖是一個(gè)實(shí)例。要注意的是，大多數(shù)呼氣壓是在呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)測(cè)定的，因而小氣道塌陷引起的呼氣末肺泡正壓（內(nèi)源性PEEP），在這種測(cè)量方法下是不能探知的。

呼吸機(jī)(1)_11自主觸發(fā)的輔助通氣

是否是自主觸發(fā)的輔助通氣，可以從壓力波形中看出。非自主觸發(fā)的機(jī)控呼吸的吸氣開始是由時(shí)間循環(huán)觸發(fā)的，壓力從基線開始上升。而自主觸發(fā)的輔助通氣，先有壓力的下降，到達(dá)了預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度隨之呼吸機(jī)送氣，壓力升高。下圖是一次由病人觸發(fā)的輔助通氣。注意壓力持續(xù)下降至預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度以下一段時(shí)間后，輔助通氣才開始，壓力上升，這一段時(shí)間即為響應(yīng)時(shí)間。

呼吸機(jī)(1)_11機(jī)控呼吸中——病人努力不夠

若觸發(fā)靈敏度設(shè)置過大或病人呼吸極淺，只能看到壓力下降而不能觸發(fā)輔助通氣，如下圖。相反的，靈敏度設(shè)置過小則易受外界因素影響。

①和②都是病人的一次淺呼吸，但未達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度，所以沒有進(jìn)行輔助通氣，這種情況下，病人的吸氣努力會(huì)a)從儲(chǔ)氣罐或持續(xù)氣流中供氣；b)按一定流速供給，以保持基線壓平穩(wěn)（漏氣補(bǔ)償）；c)不供氣

③達(dá)到了一個(gè)機(jī)控呼吸的時(shí)間循環(huán)，呼吸機(jī)不管病人動(dòng)作，予以一次強(qiáng)制通氣，此時(shí)易出現(xiàn)對(duì)抗動(dòng)作。

呼吸機(jī)(1)_11

時(shí)間測(cè)算

當(dāng)呼吸過程中出現(xiàn)上述未能觸發(fā)輔助通氣的呼吸時(shí)，時(shí)間的測(cè)算也會(huì)受到影響。此時(shí)測(cè)得的只有吸氣時(shí)間和正壓持續(xù)時(shí)間是準(zhǔn)確的，而呼氣時(shí)間、I：E等都會(huì)出現(xiàn)不符的情況。

①

機(jī)控呼吸的吸氣時(shí)間

②正壓持續(xù)時(shí)間

③機(jī)器測(cè)得的總呼吸循環(huán)的時(shí)間（TCT）

④機(jī)器測(cè)得的呼氣時(shí)間

⑤病人實(shí)際的呼氣時(shí)間

①：④

機(jī)器測(cè)得的I：E①：⑤

病人實(shí)際的I：E呼吸機(jī)(1)_11有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

③SIMV（同步間歇性指令通氣）與IMV類似，區(qū)別在于SIMV多數(shù)是由病人觸發(fā)，實(shí)際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時(shí)間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時(shí)間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時(shí)間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時(shí)給一次VIM，VIM結(jié)束時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb結(jié)束。呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)(1)_11圖24a中方框部分是SIMV的觸發(fā)窗位于呼吸周期的起始段強(qiáng)制通氣期,在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)即同步輸送一次指令(強(qiáng)制)通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),

在自主呼吸期結(jié)束時(shí)(即一個(gè)呼吸周期結(jié)束)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣.此后在自主呼吸期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個(gè)方框說明觸發(fā)窗期巳消逝,呼吸機(jī)給于一次強(qiáng)制通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣.呼吸機(jī)(1)_11流速、壓力、容量曲線（1）簡單了解一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速0時(shí)間流速時(shí)間0

容量控制機(jī)械通氣（虛線代表理想波形，實(shí)際上呼吸機(jī)在氣體傳送過程中存在內(nèi)反應(yīng)時(shí)間，造成流速0→峰值或峰值→0過程需一定時(shí)間。） 自主呼吸呼吸機(jī)(1)_11流速、壓力、容量曲線（2）（二）壓力曲線：壓力00壓力時(shí)間時(shí)間

機(jī)械控制（容控）通氣壓力0時(shí)間自主呼吸機(jī)械輔助通氣呼吸機(jī)(1)_11VTVE呼吸頻率吸氣流速I：EFIO2吸氣流速波型通氣方式呼吸機(jī)工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報(bào)警線VE報(bào)警限8～12ml／kg6～10L／min10～20次／min60L／min1：1．5～l：230％～60％減速波根據(jù)具體情況選定約6kPa（60cmH2O）32～34℃病人氣道壓上界加上20％VE上下界的20％呼吸機(jī)(1)_113觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)必須精密。靈敏度過高可引起呼吸機(jī)自身觸發(fā)，過低增加病人呼吸作功，影響人機(jī)協(xié)調(diào)性。有研究表明：降低觸發(fā)水平2-5cmH2O可引起病人作功增加34%，另外，靈敏度越低，呼吸觸發(fā)延遲時(shí)間越長，對(duì)人機(jī)同步性的影響越大，呼吸作功越大。觀察中如發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)自身觸發(fā)要降低靈敏度，而病人數(shù)次努力無呼吸機(jī)送氣則要增加靈敏度。除靈敏度設(shè)置以外，還有一些其他因素造成觸時(shí)間延長：反常呼吸，內(nèi)源性PEEP，環(huán)路高順應(yīng)性，環(huán)路死腔，傳感器失靈，環(huán)路內(nèi)偏流，按需閥不反應(yīng)。呼吸機(jī)(1)_114PEEP的功能PEEP在ARDS中的應(yīng)用，主要從下列方面改善肺功能和氣體交換：①增加功能殘氣量：PEEP通過擴(kuò)張肺泡、復(fù)原塌陷的肺泡，使功能殘氣量增加；②改變小氣道關(guān)閉時(shí)的肺容量：PEEP在呼氣時(shí)使氣道內(nèi)保持正壓，故可防止小氣道和肺泡早期關(guān)閉，并可使關(guān)閉的小氣道重新充氣；③改善肺部順應(yīng)性，降低呼吸功；④改善動(dòng)脈血氧合，使吸氧濃度低于50%，防止氧中毒；⑤改善通氣和血流分布，減少肺內(nèi)分流。呼吸機(jī)(1)_115內(nèi)源性PEEP半數(shù)以上的呼吸支持病人存在Anto-PEEP或氣道陷閉。Auto-PEEP都發(fā)生在病人高VE或高RR或PEEP使用>10cmH2O時(shí)。在這里主要闡述如何減小Auto-PEEP，并防止其存在。Auto-PEEP引起氣體陷閉時(shí)膈肌下降變扁平并影響呼吸肌作功，同時(shí)Auto-PEEP的存在病人勢(shì)必增加呼吸功來觸發(fā)機(jī)械呼吸和自主呼吸。這不僅影響人機(jī)同步而且進(jìn)一步增加呼吸作功。減小Auto-PEEP的產(chǎn)生，可以通過下面方法來完成。1、降低氣流阻力：使用支擴(kuò)劑，清除分泌物和選用大口徑的ET管。2、改變呼吸設(shè)置，減少吸氣時(shí)間：減慢RR，增加VT，增加吸氣流量，使用低順應(yīng)性環(huán)路，采用低RR的SIMV模式，必要時(shí)降低VT，允許高碳酸血癥存在。3、提供PEEP/CPAP，設(shè)法降低氣流阻力，對(duì)與任何呼吸支持病人都要考慮，延長呼氣時(shí)間可以使陷閉氣體排出。對(duì)于慢性阻塞性疾病的氣道提早關(guān)閉，外加PEEP是對(duì)抗Auto-PEEP的有效方法。PEEP可幫助支撐這些氣道在呼氣時(shí)保持開放，以使呼氣完全。同時(shí)使用PEEP可防止氣道提早關(guān)閉，保持氣道與肺泡分壓，使病人觸發(fā)自主呼吸和呼吸機(jī)支持的壓力差降低，呼吸作功亦隨之減少。但是在PEEP對(duì)抗Auto-PEEP時(shí)要非常謹(jǐn)慎。PEEP過大可引起進(jìn)一步肺過度充氣，影響血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換。通常PEEP為測(cè)得Auto-PEEP的85%，如超過此值可加大Auto-PEEP和肺泡過度充氣。呼吸機(jī)(1)_116PEEP和CPAP的適應(yīng)證一）ARDSPEEP可防止肺泡萎陷，增加氣體分布和交換，減少肺內(nèi)分流從而提高PaO2。（二）新生兒透明膜病連續(xù)氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率。（三）術(shù)后呼吸支持患者麻醉及術(shù)后仰臥時(shí)，功能殘氣量減少，肺內(nèi)分流增加，可產(chǎn)生低氧血癥，PEEP有一定治療作用。（四）治療左心衰竭和肺水腫PEEP使胸內(nèi)壓升高，左心室后負(fù)荷降低，可改善左心室功能。（五）橫膈麻痹膈神經(jīng)麻痹為心胸手術(shù)并發(fā)癥，橫膈反常運(yùn)動(dòng)，通氣量減少，可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。（六）阻塞性呼吸睡眠暫停通過鼻腔，用CPAP（0.294～0.981kPa），可防止氣道萎陷。（七）預(yù)防性應(yīng)用PEEP/CPAP可防止肺泡表面活性物質(zhì)滅活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的發(fā)生率尚有爭論。呼吸機(jī)(1)_11PEEP的應(yīng)用方式（一）PEEP的常用水平為0.981～2.94kPa(10～30cmH2O)。應(yīng)用時(shí)需注意①PEEP的增加或減少應(yīng)小量進(jìn)行，通常以增加或減少0.49kPa(5cmH2O)為宜。每次增減之前，應(yīng)測(cè)血?dú)?、血壓、必要時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量；②適當(dāng)?shù)男氖页溆ㄇ柏?fù)荷）對(duì)有效的PEEP治療是必不可少的，故須保證適當(dāng)?shù)囊后w入量；③如有心輸出量降低的證據(jù)（如低血壓等），雖已適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷及運(yùn)用心臟正性藥物，但仍然無效，則應(yīng)降低PEEP水平；④吸入氧濃度的改變不要與PEEP水平的改變同時(shí)進(jìn)行；⑤PEEP水平較高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)(1)_11（二）合宜的PEEP應(yīng)為肺部順應(yīng)性好，并能獲得最大的氧輸送，PaO2高，而對(duì)心輸出量影響最小。因PEEP較高時(shí)也會(huì)增加并發(fā)癥，所以現(xiàn)主張應(yīng)用“最小量”PEEP，合宜的PEEP應(yīng)是最低的，并能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg)，吸入氧濃度≤50%，且無明顯的血流動(dòng)力學(xué)惡化。呼吸機(jī)(1)_11（三）低水平PEEP的應(yīng)用也稱為生理性PEEP，一般為0.294～0.490kPa(3～5cmH2O)。氣管插管時(shí)可給予低水平PEEP，目的在于消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢(shì)。這一低水平PEEP對(duì)治療非心源性肺水腫有益，而對(duì)心輸出量影響甚微。呼吸機(jī)(1)_11四）PEEP水平的降低ARDS患者如病情穩(wěn)定，符合下列標(biāo)準(zhǔn)可緩慢降低PEEP：①無感染且感情穩(wěn)定；②吸氧濃度<50%；③PaO2高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上；④PEEP降低0.490kPa(5cmH2O)時(shí)間為3min，PaO2下降小于20%。呼吸機(jī)(1)_11機(jī)械通氣時(shí)的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況：呼吸機(jī)工作正常，但病人卻表現(xiàn)出進(jìn)行性呼吸窘迫的癥狀。這些癥狀包括呼吸困難、呼吸過快、心動(dòng)過速、低血壓、出汗、使用輔助呼吸肌、矛盾型呼吸模式。另外，還有病人不規(guī)則的自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，引起“人機(jī)對(duì)抗”人—機(jī)對(duì)抗在未確定原因或一時(shí)沒有解決的方法，應(yīng)該使病人脫離呼吸機(jī)，使用人工急救皮囊呼吸直到問題解決。如果呼吸窘迫消除了，表明問題出在呼吸機(jī)，如果沒有解除，表明是病人本身的原因。呼吸機(jī)(1)_11如果排除了藥物和機(jī)械原因后，病人仍舊煩躁和呼吸窘迫，那病人應(yīng)該被鎮(zhèn)靜后肌松。呼吸機(jī)支持病人為了這個(gè)目的而用藥的藥物分類。但是，神經(jīng)肌肉阻滯劑能掩蓋病情。影響診斷。如果呼吸機(jī)意外脫開會(huì)威脅生命，因此，肌松劑應(yīng)該最后選用。呼吸機(jī)(1)_11病人與呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性人機(jī)協(xié)調(diào)性指的是呼吸機(jī)設(shè)置對(duì)病人呼吸作功、病人舒適程度和輔助呼吸時(shí)的同步性的影響。主要受下列因素影響：呼吸支持水平、人工氣道、吸氣流速、觸發(fā)靈敏度、濕化系統(tǒng)、按需閥功能、流量觸發(fā)功能、PEEP閥功能和內(nèi)源性PEEP的存在。呼吸機(jī)(1)_11相反的，通常我們說在輔助呼吸時(shí)，只要病人觸發(fā)呼吸，機(jī)器即接替呼吸作功。但是事實(shí)上病人呼吸作功不會(huì)因機(jī)器觸發(fā)而停止，而是共同完成這次呼吸，而且對(duì)于這次呼吸，病人作功越多，呼吸機(jī)作功就越小。在部分呼吸支持時(shí)，病人要進(jìn)行一部分作功來完成呼吸，我們要盡量避免給病人增加無謂的負(fù)擔(dān)。人工氣道和其他一些機(jī)械因素會(huì)增加病人作功。保持病人舒適，同時(shí)使呼吸頻率小于20Bpm，可以通過一下途徑來完成：①提供足夠的呼吸支持次數(shù)以避免呼吸急促。②呼吸支持時(shí)提供足夠的呼氣流量③使用壓力支持以幫助維持VT。呼吸機(jī)(1)_113吸氣流量與時(shí)間如前所述，吸氣流量與觸發(fā)水平共同影響病人呼吸作功。機(jī)械通氣過程中，要嚴(yán)密觀察流量是否足夠并及時(shí)調(diào)整。評(píng)估流量是否足夠可通過觀察氣道壓力波形來決定。如在容量切換呼吸支持時(shí)，由于設(shè)置流速過低會(huì)使吸氣時(shí)間延長，病人可能在呼吸機(jī)吸氣相結(jié)束前就進(jìn)行呼氣；在壓力限制時(shí)間切換時(shí)，會(huì)因阻塞性肺疾氣流受阻而變慢，以至于在病人呼氣開始時(shí)吸氣相不按時(shí)停止。這樣病人不得不增加呼氣作功，還可增加氣道阻塞的程度。呼吸機(jī)(1)_111.支持水平PaCO2↑可給予完全呼吸支持—CMV或正常頻率的SIMV；嚴(yán)重缺氧可用部分呼吸支持—CPAP、BiPAP或APRV。2.流量限制/容量切換或壓力限制/時(shí)間切換？容量控制用于大多數(shù)情況；肺泡壓力過高（>35cmH2O）、需延長吸氣時(shí)間提高平均氣道壓或病人-呼吸機(jī)對(duì)抗—可考慮選擇壓力控制。呼吸機(jī)(1)_113.呼吸頻率：RR成人正常肺8-12COPD6-10限制性肺疾病12-20急性肺損傷12-20兒童8-16歲20-304-8歲30-404.潮氣量VT/壓力限制VT通常設(shè)8-12ml/kg，保持氣道峰壓（PIP）<35cmH2O，必要時(shí)可考慮容許性高碳酸血癥；壓力限制設(shè)置以上述標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，持續(xù)檢測(cè)，隨時(shí)調(diào)節(jié)以促進(jìn)病情改善。5.吸氣流量/時(shí)間流量限制模式>40Lpm；壓力限制模式：I:E調(diào)整至≤1：3；根據(jù)病人吸氣流量需求調(diào)節(jié)流量；可通過增快吸氣流量來減輕或消除內(nèi)源性PEEP。呼吸機(jī)(1)_116.吸如氧濃度（FiO2）保持SpO2>90%，動(dòng)脈血?dú)釶aO2>60torr或SaO2>89%；FiO2盡快降至低于50%。7.呼氣末壓急性限制性疾?。篈RDS、ALI、麻醉后可用3-5cmH2O；在有內(nèi)源性PEEP存在的情況下使用。8.觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)：1-3Lpm，基礎(chǔ)流量盡量低；壓力觸發(fā)：在基線下0.5-1.5cmH2O。呼吸機(jī)(1)_119.濕化濕化器（HCA）,或人工鼻（HME），提供30℃下每升空氣30mg水蒸氣。病人在以下情況下使用加溫濕化：分泌物粘稠且多或帶血性時(shí)；呼出氣VT<設(shè)置VT的70%時(shí)；VE>10Lpm.10.報(bào)警參數(shù)設(shè)置：容量：低潮氣量（lowVT）<最小VT10-15%；低分鐘通氣量（lowVE）<實(shí)際10-15%壓力：高壓>峰壓10cmH2O；低壓<峰壓20cmH2O窒息時(shí)間：成人：10-20秒兒童：5-10秒呼吸機(jī)(1)_117呼吸機(jī)常見故障及檢修呼吸機(jī)的機(jī)型雖然有多種，但原理相似。它主要是由機(jī)械部分和氣路部分構(gòu)成。機(jī)械部分的核心是空氧混合器。氣路部分主要包括呼吸管路、壓力呼吸機(jī)(1)_111呼吸機(jī)無電(1)檢查呼吸機(jī)電源線插頭，若有接觸不良或脫離，應(yīng)重新插好電源插頭。(2)檢查呼吸機(jī)的電源開關(guān)，若在“0”上，應(yīng)將開關(guān)置于“一”位。(3)再檢查保險(xiǎn)絲、電源開關(guān)、電容器是否有燒壞、損壞，如有應(yīng)及時(shí)更換。(4)突然斷電時(shí)呼吸機(jī)無電一般是因?yàn)椋何词褂玫暮粑鼨C(jī)應(yīng)先充電10h，并在使用過程中注意及時(shí)充電，否則停電時(shí)將無電。傳感器、流量傳感及控制閥，完成呼吸功能、報(bào)警功能、監(jiān)視功能并構(gòu)成各種通訊接口。呼吸機(jī)(1)_112．2壓力表指針異常壓力表在呼吸機(jī)靜息狀態(tài)下指針不歸零或指針反常移動(dòng)。(1)指針不能歸零一般考慮0點(diǎn)定標(biāo)不準(zhǔn)或壓力表損壞，松動(dòng)指針螺絲，輕敲前面板上的壓力表殼或卸下表殼使指針回歸零點(diǎn)。如果是壓力表損壞應(yīng)重新更換。(2)指針反常移動(dòng)多是管道存水，將管內(nèi)水排出，在呼吸機(jī)使用過程中應(yīng)注意將呼吸機(jī)與濕化器之間的儲(chǔ)水器處于管道的最低位置，防止積水倒流。如系壓力表損壞所致應(yīng)更換壓力表。呼吸機(jī)(1)_11高壓報(bào)警一般臨床將高壓報(bào)警置于6kPa，病人呼吸道或連接管道內(nèi)的壓力高于此報(bào)警線時(shí)機(jī)器報(bào)警。先排除機(jī)械原因，各接口處有無堵塞，管道有無扭曲受壓，然后再根據(jù)病人的實(shí)際情況重新設(shè)置高壓報(bào)警線，使之高于吸氣高峰壓力水平。呼吸機(jī)(1)_11低壓報(bào)警一般臨床將低壓報(bào)警置于0．4kPa，壓力低于此值時(shí)機(jī)器報(bào)警。(1)檢查是不是氣源供應(yīng)不足，如果是，重新調(diào)整空氣或氧氣的供應(yīng)壓力。(2)呼吸機(jī)、管道、病人之間連接處有漏氣現(xiàn)象，仔細(xì)查找原因糾正漏氣。如果接頭脫開，應(yīng)重新連接。呼吸機(jī)(1)_11

氧氣濃度不準(zhǔn)接上氧氣后在運(yùn)轉(zhuǎn)壓力設(shè)置于6kPa時(shí)，氧濃度應(yīng)為20．9％，如果不是，可判斷空氧混合器有故障，應(yīng)與廠家聯(lián)系修理或更換。呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)的維護(hù)1．定期更換消耗品定期檢查更換氧電池、活瓣、皮墊、細(xì)菌過濾器及過濾網(wǎng)等，呼吸機(jī)每工作1000h，應(yīng)由工程師進(jìn)行保養(yǎng)及檢修，并將每一次更換消耗品名稱及時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)登記，建立檔案，以備檢查。2．呼吸機(jī)檢測(cè)，綜合檢查呼吸機(jī)功能呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)檢測(cè)，綜合檢查呼吸機(jī)功能a.漏氣檢測(cè)檢查呼吸機(jī)的氣路系統(tǒng)，各管道、濕化罐、接水瓶接口有無漏氣。由于呼吸機(jī)的型號(hào)及工作原理不同，檢測(cè)的方法也不同。通常情況下可采用潮氣量測(cè)定、壓力表檢測(cè)和耳聽手摸等方法檢測(cè)。（1）潮氣量測(cè)定：首先預(yù)調(diào)呼吸機(jī)潮氣量，接模擬肺，分別測(cè)定吸入管道和呼出管道內(nèi)的潮氣量，如果二者所檢測(cè)出的潮氣量相同，說明無漏氣。如果潮氣量下降，說明有漏氣現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)漏氣，可用耳聽手摸各處管路，漏氣處常在通氣時(shí)發(fā)出“嘶、嘶”的聲音，如果是管路破損或連接不緊可測(cè)知?dú)饬鞔嬖凇＃?）壓力表檢測(cè)：主要是檢查呼吸機(jī)的工作壓和氣道壓，如果工作壓低于設(shè)定水平，說明供氣壓力不足或呼吸機(jī)主機(jī)內(nèi)部管路漏氣，如氣道壓力低于正常，說明外部管路漏氣。b.報(bào)警系統(tǒng)檢測(cè)一般呼吸機(jī)均配有壓力、通氣量、窒息等報(bào)警裝置?？赏ㄟ^模擬呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，改變呼吸機(jī)的設(shè)置參數(shù)；增加氣道阻力；調(diào)節(jié)各種報(bào)警上、下限，通過呼吸機(jī)上的聲、光報(bào)警來檢測(cè)報(bào)警系統(tǒng)的性能是否完好。呼吸機(jī)(1)_11

病人的一般評(píng)估1.生命體征生命體征反映了病人的一般情況，包括體溫.脈搏.血壓.呼吸頻率。表33-2體溫通常由護(hù)士測(cè)量，可以在護(hù)理流程表中找得。體溫升高通常代表感染，需要進(jìn)一步檢查，如痰.血.尿的培養(yǎng)和藥敏。當(dāng)氣道溫度設(shè)置過高或加溫濕化器故障也可使體溫升高。脈搏應(yīng)該由呼吸師測(cè)得并記錄。脈搏>120或<70都是不好的征象，隨著呼吸周期的改變，脈搏強(qiáng)度改變應(yīng)該被注意。當(dāng)吸氣時(shí)脈搏強(qiáng)度減弱可能由于正壓.心包填塞.重度支擴(kuò)而引起的心輸出量改變。脈搏還可以反映循環(huán)容量是否充足，以及提供血壓的相關(guān)的信息（低血壓是脈搏細(xì)而弱）。心率通常由心率監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)，這在吸痰時(shí)特別重要，因可以引起心率失常.心率異常也可以反映缺氧，心肌缺血急性肺疾病如肺栓塞，充血性心衰，呼吸師應(yīng)了解基本的EKG知識(shí)，并能辨別有別于病人基礎(chǔ)心率，心律的變化。這些知識(shí)包括能立刻辨別威脅生命的心律異常。如完全性傳導(dǎo)阻滯.室速.室顫。雖然呼吸頻率沒有特殊的意義，但它也很有幫助。呼吸過快常是呼吸衰竭的征象。在成人，自主呼吸頻率>30/min是不好的征象。一般來說，呼吸頻率越快潛在疾病越嚴(yán)重。呼吸機(jī)(1)_112.體檢體檢包括望.觸.叩.聽四方面。雖然對(duì)重癥病人進(jìn)行徹底的體格檢查比較困難。但也應(yīng)該進(jìn)行主要的檢查。有時(shí)需改變一下方法。一般的望診能在診斷性檢查結(jié)果得到之前確定潛在性疾病所在的位置。有時(shí)，簡單的體檢合并生命體征的測(cè)量，能幫助確定呼衰的嚴(yán)重性及病人的愈后。觀察呼吸肌的活動(dòng)是床邊體檢的主要部分之一，運(yùn)用輔助呼吸肌表明呼吸功增加，吸氣時(shí)運(yùn)用斜角肌及胸鎖乳突肌表明呼吸負(fù)荷過大。除了觀察呼吸肌的活動(dòng)，呼吸師還應(yīng)評(píng)估.對(duì)比膈肌及胸廓的活動(dòng)度，為了增加準(zhǔn)確性，病人應(yīng)置于仰臥位或半福勒位。呼吸師在齊腹水平觀察。圖33-1表示三種可以觀察到的膈肌.胸廓擴(kuò)張模式。正常病人仰臥位時(shí)膈肌的下降使腹部向外膨出，同時(shí)肋間肌也使胸廓向外運(yùn)動(dòng)，如圖33-1所示。這兩個(gè)過程是同步的，并且和吸氣潮氣量的增加同步，正常男性的腹部活動(dòng)度比女性大。如果胸廓及腹部的向外運(yùn)動(dòng)不同時(shí)發(fā)生，這呼吸模式稱為異步性。例如，如果腹部的向外運(yùn)動(dòng)明顯快于胸廓，這表明呼吸肌沒有同步工作，這常是呼吸負(fù)荷過大時(shí)的早期癥狀。異步性呼吸有時(shí)可發(fā)展為更嚴(yán)重的對(duì)抗性呼吸，這時(shí)，當(dāng)吸氣時(shí)腹部向外運(yùn)動(dòng),而胸廓卻向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，和異步性呼吸一樣，對(duì)抗性呼吸也表明呼吸肌負(fù)荷過大，或是呼衰的早期癥狀。另外還有一種表示呼吸肌負(fù)荷過大的模式稱呼吸轉(zhuǎn)換，就是呼吸時(shí)在主要是胸廓活動(dòng)和腹部活動(dòng)之間交替出現(xiàn)，這種模式是為了每組呼吸肌交替休息。呼吸機(jī)(1)_113．胸片在重癥病人治療中，胸片常用來確定氣管插管的位置，與主管醫(yī)生或放射醫(yī)生一起，呼吸師也可用胸片來確定肺是否適當(dāng)?shù)谋煌猓欠裼胁±硇缘母淖內(nèi)邕^度充氣，肺不張，肺實(shí)變，氣胸，胸腔積液，或肺炎，心衰引起的肺充血。氣管插管后應(yīng)立即攝胸片，重癥病人每天攝一次，另外還有更先進(jìn)的技術(shù)如數(shù)字?jǐn)z片，CT、MRI等。呼吸機(jī)(1)_114．藥物為了更好的評(píng)估病情、進(jìn)行治療、撤機(jī)，呼吸師應(yīng)熟悉病人所用的藥物，用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松、抗心律失常，控制血壓的藥物很可能影響病人的呼吸狀態(tài)。5．實(shí)驗(yàn)室檢查常用呼衰病人檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查，血液學(xué)檢查在評(píng)估血液的攜氧能力，對(duì)感染的反應(yīng)及潛在的出血方面很有幫助，生化檢查幫助評(píng)估酸性失衡，特別是代謝或腎臟引起的。因此呼吸師應(yīng)熟悉主要實(shí)驗(yàn)室檢查的應(yīng)用及其意義。6、液體平衡在重癥病人治療中，護(hù)士常通過根據(jù)病人體重出入量來檢測(cè)出入平衡。CVP和PAP常用來評(píng)估指導(dǎo)液體平衡。液體平衡與腎臟功能有很大關(guān)系，在充血性心衰，肺水腫，任何器官的衰竭時(shí)液體平衡特別重要。另外因?yàn)槟I臟對(duì)供氧量特別敏感，所以腎功能常用來判斷整個(gè)輸氧過程的功能狀態(tài)。如供給身體溫度的飽和濕度氣體那通過肺的不顯性失水可以排除。因?yàn)樗膩G失或供給相等，在這需限制補(bǔ)液的病人特別重要，另外，任何大于正常濕化程度的供水量都應(yīng)進(jìn)如進(jìn)量，如額外的加熱霧化等。7．營養(yǎng)病人的營養(yǎng)狀況可以影響撤機(jī)能力，糖、蛋白質(zhì)、脂肪之間的攝入，代謝比例可以影響耗氧量及二氧化碳的產(chǎn)生量，重癥病人由于其營養(yǎng)攝入減少，代謝增加可以引起營養(yǎng)不良，長期呼吸機(jī)支持病人應(yīng)該由營養(yǎng)師仔細(xì)評(píng)估。呼吸機(jī)(1)_11機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治病人用上呼吸機(jī)后，雖然看上去病人穩(wěn)定，呼吸機(jī)工作正常，氣道壓力不高，但你仍應(yīng)警覺，病人處于危險(xiǎn)和不安全狀態(tài)。呼吸治療者有一句名言“Everythingisallright,thepatientisontheventilator.”意思是看上去一切都有好，但呼吸機(jī)的使用使得病人面臨許多潛在危險(xiǎn)。尤其是各種并發(fā)癥，在此我們要討論各種并發(fā)癥的原因和防治。呼吸機(jī)(1)_11機(jī)械通氣并發(fā)癥原因很多，如低氧血癥可導(dǎo)致心律紊亂，有些源于病人本身肺功能不全，有些是由于我們對(duì)病人治療引起，如氣道吸引，除非我們非常小心地應(yīng)用，治療中使用的藥物可以引起并發(fā)癥，同時(shí)有許多病人除了需要機(jī)器維持通氣外，尚有呼吸系統(tǒng)以外的問題需要時(shí)時(shí)注意，病人不僅僅有一對(duì)有問題的肺，還可以有心臟疾病、肝腎疾病、神經(jīng)肌肉疾病、消化系潰瘍等等。同時(shí)我們還應(yīng)意識(shí)到，在重癥臨護(hù)的應(yīng)激壓力和機(jī)械通氣下，任何原有的疾病都有可以惡化，許多并發(fā)癥可不明原因地發(fā)生于機(jī)械通氣病人，發(fā)生于管理很棒的ICU內(nèi)。應(yīng)用機(jī)械通氣的病人的主要問題是他們完全依賴于機(jī)器和機(jī)器的操作者，病人意愿應(yīng)人工氣道難于表達(dá)，有經(jīng)驗(yàn)的病人遠(yuǎn)較從末接受過呼吸機(jī)的病人對(duì)那些儀表、燈光、聲音的反應(yīng)要安靜，對(duì)此類病人要表示同情和理解，他們常常非常緊張，而緊張可導(dǎo)致機(jī)體生理病理改變，如膽堿脂酶升高，這不僅使心率加快，還可造成氧耗增加，緊張也與急性胃潰瘍有關(guān)，這是呼吸支持病人消化道出血的原因之一。呼吸支持病人往往臥床不起，由于不活動(dòng)，肢端靜脈血流受阻，容易引起血栓形成威協(xié)到肺栓塞，液體的補(bǔ)充有體液過量的危險(xiǎn)，尤其是當(dāng)病人有心臟衰竭和肺損害，這類病人往往進(jìn)行血管置管，供采取動(dòng)脈血、測(cè)CVP、PAWP，這也是一種危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起重視。呼吸機(jī)(1)_11最后一類原因?qū)Σ∪擞兴鶕p害是來自于呼吸機(jī)本身的，正壓通氣可以通過減少靜脈回流而產(chǎn)生心輸出量（CO）降低，臨床上最好的辦法是測(cè)量CO以了解CO狀況，熱稀釋法比較合適，因?yàn)槠洳槐夭裳獦?，另一方法是監(jiān)測(cè)混合靜脈血（PvO2）的氧分壓，有意義的是用呼吸機(jī)病人氧耗和氧分壓穩(wěn)定而PvO2降低說明CO降低，我們必須明確應(yīng)用呼吸機(jī)后，PaO2上升但PvO2降低，說明病人未得到真正的幫助，而組織的氧供給減低了。所以，如果您無能力測(cè)CO，您至少可以測(cè)PvO2。人工通氣后過快地降低了PaCO2也是有害的，病人可出現(xiàn)痙攣，所以緩慢的降低PaCO2是有益的，不可在10分鐘內(nèi)把病人的PaCO2從80將至40，嚴(yán)重的堿中毒是其正壓通氣對(duì)通氣/血流在不同肺區(qū)的影響，血流去某一肺區(qū)部分地是依賴于肺泡的壓力，如正壓是加在直立位的肺區(qū)，此區(qū)的血流將明顯減少，死腔通氣增加，總之，對(duì)于呼吸衰竭病人我們要設(shè)法保持最佳通氣/血流,進(jìn)一步的研究可能將向我們顯示如何更好地處理機(jī)械通氣。呼吸機(jī)(1)_114人工氣道除支持水平和支持模式外，人工氣道是影響機(jī)械通氣病人呼吸作功的主要因素。人工氣道尤其是鼻插管是整個(gè)呼吸環(huán)路上氣道阻力最大的部位，而且人工氣道越小，每分通氣量越大時(shí)，呼吸作功越多；人工氣道彎曲、被咬、分泌物粘堵內(nèi)管都可增加氣流阻力。人工氣道還可增加Auto-PEEP的影響，從而增加呼吸作功，并影響人機(jī)同步。所以原則上根據(jù)病人選用最大的人工氣道。通常女性≥7.5mm，男性≥8.0mm，否則則可用呼吸機(jī)PSV功能低水平支持以克服因人工氣道過小而增加的呼吸作功。呼吸機(jī)(1)_11人工氣道的管理

(1)氣囊壓力監(jiān)測(cè)維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥?，F(xiàn)使用低壓高容氣囊不再提倡定期氣囊放氣。（2）氣道濕化氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化，不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。近年來多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無明顯差異。如采用氣管內(nèi)滴入濕化，24小時(shí)氣管內(nèi)滴入水量不應(yīng)小于200ml。（3）加強(qiáng)吸痰，保持氣道通暢根據(jù)氣管導(dǎo)管口徑的不同，選擇吸痰管，吸痰管最大外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰前先高濃度氧氣吸入1-2分鐘，吸引時(shí)負(fù)壓不超過-50mmHg，吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，最好帶無菌手套進(jìn)行吸痰操作，將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動(dòng)作一定要輕柔，每次吸痰不超過15秒鐘。呼吸機(jī)(1)_11人工氣道的護(hù)理人工氣道包括氣管切開置管和氣管內(nèi)插管二種類型。氣管插管又有經(jīng)口氣管內(nèi)插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管二種方法。4.1人工氣管的固定用膠布固定好導(dǎo)管,每天更換用于固定的膠布,并在膠布上注明插管的深度或外露部分。呼吸機(jī)(1)_11人工氣道的濕化保證充足的液體入量機(jī)械通氣時(shí),液體入量保持每日2500～3000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提,如果機(jī)體液體入量不足,即使呼吸道進(jìn)行濕化,呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中,呼吸道仍處于失水狀態(tài),必須補(bǔ)充足夠的液體入量。有條件可行CVP測(cè)定,以估計(jì)患者的出入水量是否平衡。4.2.2加溫濕化器加溫濕化器以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?能使?jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度。濕化罐的溫度控制在32～35℃。4.2.3氣道濕化對(duì)于脫機(jī)患者,其氣道開放,可應(yīng)用1.25%碳酸氫鈉溶液持續(xù)濕化氣道[1]。條件許可以每分鐘0.2～0.3ml濕化液持續(xù)推泵泵入。4.2.4氣道沖洗應(yīng)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水,在吸痰前抽吸1～5ml液體,注入氣道。操作前,先給予純氧2～3min,以免造成低氧血癥。注入沖洗液后,給予吸痰或配合胸部叩拍,使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。呼吸機(jī)(1)_11吸痰

吸痰的方法①吸痰前給予1～2min的純氧吸入。②調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓,使之在40.0～53.3kPa范圍之內(nèi),負(fù)壓過大,易造成肺泡萎陷。③吸痰:吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。將吸痰管插入氣管末端以下,最好能引起患者咳嗽,避免引起劇咳,劇咳有可能損傷氣道粘膜或氣管導(dǎo)管移位。痰的位置較高時(shí),從上往下吸,到氣管末端時(shí)不能形成負(fù)壓;較低時(shí),從下往上吸,吸痰管插入導(dǎo)管末端后再形成負(fù)壓,邊吸邊旋轉(zhuǎn)邊退,禁止上下抽吸,同時(shí)配合體位引流。每次吸痰時(shí)間不能超過15s,危重和痰多的患者,不能一次吸盡,應(yīng)吸氧與吸痰交替進(jìn)行,以免發(fā)生低氧血癥。④先吸盡氣道痰液再吸口腔、鼻腔分泌物。⑤吸痰時(shí)觀察心率、心律變化,在吸痰過程中出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失?；虺霈F(xiàn)氣道痙攣、發(fā)紺、煩躁不安等異常情況,應(yīng)停止吸痰,立即接呼吸機(jī)通氣,并提高吸氧濃度。呼吸機(jī)(1)_11人機(jī)對(duì)抗產(chǎn)生呼吸對(duì)抗的原因1．機(jī)械通氣治療早期神智清楚、呼吸促迫的患者，應(yīng)用控制呼吸方式時(shí)，患者不適應(yīng)，很難得到充分合作而易發(fā)生呼吸對(duì)抗。此外，氣管插管過深，進(jìn)入右側(cè)支氣管，也是機(jī)械通氣治療早期發(fā)生呼吸對(duì)抗的原因之一。呼吸機(jī)(1)_112．治療過程中的病情變化治療過程中如果患者氧需求，或二氧化碳產(chǎn)量增多，或順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，致使呼吸功增大，或體位變化等，都可能造成呼吸對(duì)抗。具體原因可概括為以下數(shù)種：（1）機(jī)械送氣時(shí)患者咳嗽與機(jī)械通氣相沖突。（2）因感染發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣等促使氧耗量增大，二氧化碳產(chǎn)量增多，原設(shè)定的通氣量、吸氧濃度等已不能滿足需要。（3）疼痛、煩躁、體位改變等引起腹肌緊張度改變，而使胸壁順應(yīng)性發(fā)生變化。結(jié)果也促使吸氣壓力增高，超過限定值。（4）發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。（5）心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。呼吸機(jī)(1)_113．患者以外的原因呼吸機(jī)本身，人工氣道及通氣回路的變化，可能成為呼吸對(duì)抗的原因。同步功能的觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，或呼吸機(jī)本身從自發(fā)吸氣努力開始，到機(jī)械通氣啟動(dòng)的應(yīng)答時(shí)間過長。人工氣道被分泌物等堵塞，回路管道積水過多，呼氣閥或呼氣末正壓閥發(fā)生故障。氣道導(dǎo)管套囊破裂、漏氣，或氣路聯(lián)接處密閉不嚴(yán)，使通氣量減少呼吸機(jī)(1)_11呼吸對(duì)抗時(shí)的對(duì)策發(fā)生呼吸對(duì)抗時(shí)，關(guān)鍵是搞清原因，然后再針對(duì)不同原因，采取不同的處理方法。當(dāng)不能確定呼吸對(duì)抗是否因?yàn)楹粑鼨C(jī)本身原因，或氣體回路引起時(shí)，可停掉呼吸機(jī)，采用簡易呼吸器進(jìn)行人工通氣，以搞清原因。呼吸機(jī)(1)_11機(jī)械通氣治療早期，對(duì)神智清醒的患者，應(yīng)予適當(dāng)解釋，爭取得到患者的配合。也可在治療早期應(yīng)用簡易呼吸器進(jìn)行人工通氣，使患者逐漸適應(yīng)，并摸索出大致適當(dāng)?shù)暮粑l率及潮氣量等參數(shù)，作為應(yīng)用呼吸機(jī)的過渡準(zhǔn)備。采用控制呼吸方式時(shí)，可在治療初期，用吸純氧并增大通氣量的方法，抑制患者的自主呼吸。如經(jīng)過以上處理仍不奏效，在可肯定排除患者以外引起呼吸對(duì)抗的造原因后，可應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑、嗎啡等呼吸抑制劑及肌松劑等藥物，來抑制患者的自主呼吸。呼吸機(jī)(1)_11對(duì)于機(jī)械通氣治療過程中因氧耗量增加或二氧化碳產(chǎn)量增多引起的呼吸對(duì)抗，適當(dāng)增加通氣量或吸氧濃度，仔細(xì)調(diào)節(jié)潮氣量，吸氣流速，吸、呼氣時(shí)間比等，可望收到較好效果。因煩躁、疼痛、精神緊張等引起的呼吸對(duì)抗，可使用適量的鎮(zhèn)靜止痛劑，對(duì)于氣胸、肺不張等機(jī)械通氣合并癥所致呼吸對(duì)抗，應(yīng)積極治療合并癥。在輔助呼吸過程中發(fā)生的呼吸對(duì)抗，如經(jīng)適當(dāng)處理仍不奏效，患者呼吸頻率快、幅度大時(shí)，也可考慮用藥物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或輔助一控制呼吸方式。呼吸機(jī)(1)_11氧中毒

在絕對(duì)大氣壓下,FiO2<40%的氧是安全的。如>60%的FiO2則肯定有氧毒性,氧療時(shí)間不能超過48h。如FiO2為100%,則不能超過24h。FiO2越高，肺損傷越重。在維持適當(dāng)PaO2同時(shí),將吸入氣氧分壓降到最低水平,同時(shí)還要全身支持,改善通氣,必要時(shí)應(yīng)加用PEEP、反比通氣、壓力釋放通氣等。呼吸機(jī)(1)_11鎮(zhèn)靜與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對(duì)抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。肌松劑完全抑制患者運(yùn)動(dòng)，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時(shí)，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。應(yīng)用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機(jī)，一旦發(fā)生呼吸機(jī)管道與氣管插管脫開或呼吸機(jī)發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅患者生命?？傊?，對(duì)于機(jī)械通氣患者，不常規(guī)推薦使用肌松劑，使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。呼吸機(jī)(1)_11ICU機(jī)械通氣患者的監(jiān)護(hù)一般生命體征的監(jiān)護(hù)注意患者的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等。體溫升高通常是感染的一種表現(xiàn),體溫下降伴皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)速可能是休克的表現(xiàn),應(yīng)盡快找出原因,積極采取相應(yīng)措施。呼吸機(jī)(1)_11胸部體征機(jī)械通氣時(shí),兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱、強(qiáng)弱相等,否則提示導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)氣管或有肺不張、氣胸等情況。2.3呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測(cè)要密切注意患者自主呼吸的頻率、節(jié)律、與呼吸機(jī)是否同步,機(jī)械通氣各參數(shù)設(shè)置恰當(dāng),患者安靜,自主呼吸與呼吸機(jī)同步;如出現(xiàn)煩躁,人機(jī)對(duì)抗,多由于通氣不足,分泌物增多或呼吸機(jī)管道積水過多等情況,應(yīng)及時(shí)給以對(duì)應(yīng)處理。如自主呼吸較強(qiáng)過快,與呼吸機(jī)不同步,可予鎮(zhèn)靜劑(地西泮等)或肌松劑(萬可松等)以抑制自主呼吸而達(dá)到控制呼吸的效果。呼吸機(jī)(1)_11檢查儀器管道查電源,注意穩(wěn)壓器有無保護(hù)和故障;查氣源,注意中心供氧壓力;觀察各管道是否銜接緊密,是否漏氣,管道是否打折、扭曲;及時(shí)倒掉積水杯積水,注意呼吸機(jī)管道的水平應(yīng)低于患者的呼吸道。3.2檢查氣囊是否有故障聽:有無漏氣聲;看:口、鼻有無氣體漏出;試:氣囊放氣量與充其量是否相等;查:套管位置有無改變致漏氣。3.3氣道壓力的觀察吸氣峰壓增高的因素;呼吸道分泌物多且粘稠;患者氣管痙攣,或有病情變化;氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管導(dǎo)管;呼吸機(jī)送氣管道折疊或被壓于患者身下;人工設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低等。氣道壓力降低的因素:各部位管道銜接不緊密;濕化罐蓋未擰緊;氣囊漏氣或充氣不足通氣量監(jiān)測(cè)①氣囊漏氣,呼呼機(jī)輸送的氣體從氣囊周圍漏出,而達(dá)不到通氣量;②通氣機(jī)的管道銜接不緊密,或濕化罐未擰緊;③氣源不足而致通氣量下降;④患者煩躁、嗆咳或自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗,使潮氣量發(fā)生變化。呼吸機(jī)(1)_11防止氣道阻塞痰粘稠時(shí),需反復(fù)濕化,反復(fù)徹底吸引直至痰液變稀薄,吸痰管要插到有效深度,以便將氣管導(dǎo)管口以下的痰液吸凈。吸痰時(shí),如果導(dǎo)管下端有阻力不易插入,則提示氣道有阻塞,可能為充氣氣囊脫落到氣管導(dǎo)管末端,也可能為痰痂,所以氣管導(dǎo)管的選擇很重要,插管前要仔細(xì)檢查套囊,并在套囊外留部分測(cè)量長度,做好標(biāo)記,以便判斷套囊有無滑脫現(xiàn)象。若患者痰液稠濃,在氣管插管內(nèi)形成痰痂且不易清除,應(yīng)更換氣管插管或氣管切開。呼吸機(jī)(1)_11呼吸機(jī)的撤離

（1）導(dǎo)致當(dāng)機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容：

1、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除；

2、氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35；

3、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min；4、有自主呼吸的能力。（2）通過符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT），包括三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/PSV試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：

1、呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105

2、呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分

3、自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤

4、心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常