產(chǎn)后出血精課件

產(chǎn)后出血

七星關(guān)區(qū)婦幼保健院

二O一六年二月

產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀

WHO公布每年全世界約有14萬(wàn)孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。在興旺國(guó)家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。在我國(guó)和大多數(shù)開展中國(guó)家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血現(xiàn)狀

2021年畢節(jié)市孕產(chǎn)婦死亡共21例，其中死于產(chǎn)后出血10例，占孕產(chǎn)婦死亡47.61%，為孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀興旺國(guó)家和開展中國(guó)家產(chǎn)后出血結(jié)局的巨大差異說(shuō)明：“產(chǎn)后出血并非絕癥，其轉(zhuǎn)規(guī)情況與醫(yī)療條件、醫(yī)療水平以及醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心、重視程度直接相關(guān)〞。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀目前產(chǎn)后出血臨床診治存在的問(wèn)題：1、診斷不及時(shí)或病情判斷不準(zhǔn)確2、標(biāo)準(zhǔn)治療方法，提高搶救成功率產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可防止或創(chuàng)造條件可防止的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理〞。一、定義

二、病因胎盤因素〔tissue〕10%軟產(chǎn)道裂傷〔trauma〕20%凝血功能障礙〔thrombin〕1%產(chǎn)后出血病因〔二〕、胎盤因素

胎盤因素引起產(chǎn)后出血原因包括：

胎盤滯留

胎盤植入

胎盤粘連

穿透性胎盤

胎盤胎膜殘留

導(dǎo)致胎盤因素的誘因1、胎盤滯留〔1〕、定義：胎兒娩出后，超過(guò)30分鐘胎盤未排出，稱為胎盤滯留影響胎盤剝離面血竇的關(guān)閉引起產(chǎn)后出血一般在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)胎盤娩出

Increta:胎盤侵入到肌層NormalImplantation:注意附著面Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜Accreta:胎盤粘連1、軟產(chǎn)道裂傷高危因素

軟產(chǎn)道炎癥、水腫

軟產(chǎn)道組織彈性差

急產(chǎn)

產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)

會(huì)陰擴(kuò)張不充分

巨大兒

三、臨床表現(xiàn)

〔一〕、陰道流血

2、胎盤因素

胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道流血多、色暗紅—考慮胎盤因素

胎盤不剝離或局部剝離—胎盤植入、粘連、穿透

胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤：

胎盤或胎膜不全—胎盤胎膜殘留

胎膜胎兒面有斷裂的血管—副葉胎盤殘留

外陰血腫會(huì)陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫

4、凝血功能障礙

胎兒娩出后陰道出血呈持續(xù)性，無(wú)凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜等多發(fā)性出血，并伴不同程度休克。

〔二〕、低血容量表現(xiàn)

產(chǎn)婦出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏增快、血壓下降等休克表現(xiàn)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：

多發(fā)性出血傾向；

不易用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克；

多發(fā)性微血管栓塞的病癥；

抗凝治療有效。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

(以下3項(xiàng)以上異常〕

血小板<100×109/L；

血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降

3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L，

D-二聚體升高或陽(yáng)性；

凝血活酶時(shí)間〔PT〕延長(zhǎng)3秒以上

局部活化凝血活酶時(shí)間〔APTT〕延長(zhǎng)10秒以上；

周圍血破碎紅細(xì)胞＞2％(血涂片)。

試管法測(cè)定凝血時(shí)間方法

取血5ml，放入15ml的試管內(nèi)，隔5分鐘觀察

凝結(jié)纖維蛋白原

正常5---6分鐘＞1.5g/L

15分鐘不凝高度疑心DIC

30分鐘不凝＜1.0g/L

〔二〕、失血量的估測(cè)

1、稱重法：失血量〔ml〕＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05

需要注意：防止羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量。

2、面積法：

血濕面積按10cm×10cm＝10ml

簡(jiǎn)單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。

3、容積法接血，實(shí)量用醫(yī)用聚血器緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測(cè)量其總出血量。該法簡(jiǎn)單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。聚血器容積法容積法

4、、休克指數(shù):脈搏/收縮壓〔mmHg)

SI=0、5正常

SI=0、5-1.0<20%〔500-750ml)輕

SI=1.020-30%(1000-1500ml)中

SI=1.530-50%(1500-2500ml)重

SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)

5、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定

Hb：

下降1g約失血400ml-500ml

RBC：下降≥100萬(wàn)失血500ml

HCT：下降3%約失血500ml

下降10%約失血1500ml

失血量的估計(jì)失血速度也是反映病情輕重的重要標(biāo)志重癥標(biāo)志：失血速度>150ml/min3小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)血容量的50%24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量失血量的估計(jì)失血量的絕對(duì)值會(huì)對(duì)不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量〔L〕的簡(jiǎn)易計(jì)算方法：〔2021產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南〕非孕期體重〔Kg〕×7%×〔1+40%〕Or非孕體重〔Kg〕×10%

足月孕婦的血容量約為5000ml，當(dāng)失血量超過(guò)20%或快速失血超過(guò)500~800ml時(shí)，就可能引起休克。如果合并貧血或內(nèi)科疾病，很少量的出血，就會(huì)引起嚴(yán)重后果。

五、處理

〔一〕、處理原那么：

針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血〔二〕、常規(guī)處理

生命體征監(jiān)測(cè)

吸氧，氧飽和度監(jiān)測(cè)

開放靜脈通路

保暖

尿量監(jiān)測(cè)(尿量/h)

出血量監(jiān)測(cè)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及凝血功能等

◆一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥物配合應(yīng)用。

水囊制作

正面觀背面觀正面觀

①

徒手剝離胎盤徒手剝離胎盤

徒手剝離胎盤

◆

胎盤植入的處理：

3、軟產(chǎn)道裂傷出血的處理

〔2〕、縫合時(shí)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合

軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開，去除積血、縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血

4、凝血功能障礙—DIC處理

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。

〔1〕、血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，假設(shè)血小板計(jì)數(shù)低于〔50~75〕×l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，那么需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×l09/L以上。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升5000u/l。

〔2〕、新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)別離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。每單位大約200ml，含0.4g纖維蛋白原及所有的凝血因子。

輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L

〔3〕、冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15U/kg。

〔4〕、纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g〔也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量〕。

凝血功能改善的指標(biāo)

保持紅細(xì)胞壓積〔HCT〕30%左右

保持纖維蛋白原>100mg/dl

保持血小板>50×109/L

〔四〕、抗休克治療

1、急救方案

根據(jù)產(chǎn)后出血情況，將其分為預(yù)警期、處理期及危重期

預(yù)警期→一級(jí)急救方案

處理期→二級(jí)急救方案

危重期→三級(jí)急救方案

2、補(bǔ)充血容量

◆輸液順序：先晶體后膠體及/或成分血

◆補(bǔ)液種類：最好是晶體液+全血：晶體液如乳酸鹽林格氏液〔可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)〕

◆補(bǔ)液速度：先快后慢〔先20分鐘內(nèi)輸入1000ml，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體〕

◆補(bǔ)液量：晶體液量應(yīng)是估計(jì)失血量的三倍

◆輸血

指標(biāo)：出血量超過(guò)1000ml，

Hb<70g/L；

紅細(xì)胞比積〔HCT〕<30%

輸血量：①失血>2000ml時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量的70％)及其他液體；②失血>3000ml時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(80％)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量

無(wú)活動(dòng)性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細(xì)胞壓積升高約3-4％。

每輸血800ml應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10ml。

◆血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)外常用推薦輸血方案：

紅細(xì)胞：血漿：血小板=1:1:1

〔10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板〕

輸血時(shí)機(jī)：

越及時(shí)，越好，最好在失血后的第1~2小時(shí)補(bǔ)足失血量的50%。因?yàn)檠萘垦a(bǔ)充越早，需要的血量越少。

3、酌情應(yīng)用血管活性藥物、強(qiáng)心藥、利尿劑以及腎上腺皮質(zhì)激素以改善心、腎功能。

4、廣譜抗生素預(yù)防感染。休克糾正的指標(biāo)：

1、收縮壓>100mmHg

2、脈搏<100bpm

3、脈壓差>30mmHg

4、尿量>30ml/h

總結(jié)：1、正確判斷出血原因，及時(shí)止血2、正確估計(jì)出血量，判斷休克程度3、針對(duì)出血原因進(jìn)行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克4、建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量5、保暖、給氧，糾正酸中毒6、應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染六、預(yù)防

1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健

(1)做好孕期保健工作

(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥

產(chǎn)前做好“產(chǎn)科出血產(chǎn)前高危因素篩查〞，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，并做好應(yīng)急預(yù)案。

3、產(chǎn)后：嚴(yán)格按?產(chǎn)后出血測(cè)量及產(chǎn)后觀察記錄表?要求，認(rèn)真觀察、記錄產(chǎn)婦情況。注意：

◆產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，很多沒(méi)有高危因素；

◆產(chǎn)后出血事先難以預(yù)測(cè)；

◆出血速度不同