黑甲的診斷與治療

關(guān)于黑甲的診斷與治療

同樣是黑甲，有的卻美，有的確丑一步之遙，卻天壤之別第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天黑甲往往得不到重視

或者被過度關(guān)注就診量美容美甲機構(gòu)皮膚科手足外科第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天癥狀學(xué)名詞黑甲是甲板或甲床呈灰黑色、棕黑色或黑色，可彌漫性或條帶狀或斑點狀分布，可單發(fā)或多發(fā)?？v行黑甲是臨床表現(xiàn)為指(趾)甲床上甲根部至甲遠(yuǎn)端的褐色或黑色條帶的一組疾病。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天王雷等.臨床皮膚科雜志２０10年３9卷第3期ＪＣｌｉｎＤｅｒｍａｔｏｌ，March２０10，Ｖｏｌ．39，Ｎｏ．3第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)構(gòu)決定功能

解剖理解疾病第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲及甲周組織解剖第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病原因真菌感染、理化因素、藥物、系統(tǒng)性疾病、色素痣和黑素瘤等第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理由感染、理化因素、皮膚病和系統(tǒng)性疾病等引起甲母質(zhì)黑素細(xì)胞激活所致由雀斑樣痣、色素痣或黑素瘤等黑素細(xì)胞過度增生或異常增生所致第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天與感染相關(guān)的黑甲1與黑素細(xì)胞增生相關(guān)的黑甲2系統(tǒng)性疾病相關(guān)的黑甲3理化因素相關(guān)的黑甲4第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天與感染相關(guān)的黑甲任何引起甲病變或甲溝炎的病原菌導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)可刺激黑素細(xì)胞活性增加，或刺激病原菌直接產(chǎn)生黑素，從而引發(fā)黑甲真菌性黑甲是最常見的由感染引起的黑甲類型第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天目前至少有２１種暗色真菌和８種非暗色真菌可引起黑甲其中，雙間柱頂孢、鏈格孢屬和外瓶霉屬是真菌性黑甲常見病原菌第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天紅色毛癬菌是皮膚癬菌中引起黑甲的主要病原菌此外，可引起黑甲的真菌還可有黑曲霉，芽生菌屬和念珠菌屬第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天典型臨床表現(xiàn)除了有甲板渾濁，粗糙不平，增厚，甲下角質(zhì)物堆積，甲板與甲床分離松弛，甲變形，甲板殘缺或蠶蝕等甲真菌病的表現(xiàn)外主要是甲板出現(xiàn)棕色到黑色色素沉著，常伴發(fā)甲周圍炎癥。第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床上甲真菌病的診斷并不困難，主要是根據(jù)典型的臨床損害和實驗室檢查找到真菌真菌性黑甲在皮膚鏡下可見縱向黑甲，其色素帶常近端寬大，遠(yuǎn)端漸變細(xì)小，表示感染由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，色素帶近端還可見多個點狀擴展色斑第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天與黑素細(xì)胞增生相關(guān)的黑甲甲母質(zhì)或甲床黑素細(xì)胞數(shù)目增多或黑素細(xì)胞異常增生是引起黑甲的另一常見病因，主要包括甲雀斑樣痣、甲母痣和甲黑素瘤。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲雀斑樣痣甲雀斑樣痣常見于成年人，黑種人較為常見，表現(xiàn)為單條縱向黑色色素帶，病理組織學(xué)顯示黑素細(xì)胞呈非巢狀增生第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲母痣甲母痣多發(fā)生于青少年，是兒童縱向黑甲的常見病因，約占５０％，成人占１２％甲母痣多發(fā)生于指甲，其中拇指甲受累約占一半。皮損可出生時即存在，也可后天發(fā)生，表現(xiàn)為從出生時３.０ｍｍ的窄帶至累及整個甲板，顏色呈均勻分布的淺褐色、棕黑色或深黑色。第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天兒童甲母痣罕見發(fā)展為甲黑素瘤，但成年人累及單個甲的獲得性縱向黑甲，常規(guī)甲活檢明確病因是必要的。

透明甲小皮上面和近端甲皺襞的色素沉著（假性Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ征）有時很難與作為黑素瘤標(biāo)志之一的甲皺襞色素沉著（Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ征）相區(qū)別。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天組織病理學(xué)上，甲母痣與其他部位的黑素細(xì)胞痣相同，增生的黑素細(xì)胞呈巢狀分布。甲母痣皮損側(cè)緣缺乏ｐａｇｅｔ樣擴散，并且在痣內(nèi)出現(xiàn)成熟真皮黑素細(xì)胞，缺乏有絲分裂表現(xiàn)是與黑素瘤鑒別的要點第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷甲雀斑樣痣和甲母痣在皮膚鏡多數(shù)表現(xiàn)為灰色或棕色色素背景下的規(guī)則色素帶，皮損邊緣較規(guī)則，顏色相對較淺，可見直徑小于０.１ｍｍ的規(guī)則黑色顆粒，是細(xì)胞內(nèi)黑素包含物第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲黑素瘤任何年齡段均可發(fā)病，５０～８０歲多見。大部分（９０％）病變累及拇指和拇趾，表現(xiàn)為甲缺損、不愈合的潰瘍、腫瘤結(jié)節(jié)或擴展至甲皺襞色素沉著（Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ征）甲黑素瘤通常預(yù)后不良，平均生存率僅為１０～３０個月雖然黑素瘤常見于白種人，但是甲黑素瘤發(fā)病的種族差異不明顯第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲黑素瘤約有２／３的甲黑素瘤是以甲出現(xiàn)棕黑色色素沉著為首要表現(xiàn)。當(dāng)色素不能隨指甲的生長而擴展，或色素不規(guī)則沉著，或色素寬度超過３ｍｍ時，應(yīng)警惕甲黑素瘤可能第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲黑素瘤Ｌｅｖｉ等提出的ＡＢＣＤＥＦ原則對甲黑素瘤的早期診斷提供了一定的幫助（表１）：即Ａ：年齡（Ａｇｅ）；Ｂ：色帶顏色（Ｂｒｏｗｎ-Ｂｌａｃｋ）、寬度（Ｂｒｅａｄｔｈ）和邊界（Ｂｏｒｄｅｒ）；Ｃ：甲改變（Ｃｈａｎｇｅ）；Ｄ：肢端受累（Ｄｉｇｉｔ）；Ｅ：腫瘤擴展（Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ）；Ｆ：家族史（Ｆａｍｉｌｙ）第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天理化因素相關(guān)的黑甲種族性縱向黑甲（ｒａｃｉａｌｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌｍｅｌａｎｏｎｙｃｈｉａ）又稱生理性縱向黑甲，表現(xiàn)為指甲或趾甲純褐色或黑褐色線狀縱形條帶，在黑種人中較為常見黑甲可見于剔甲癖、咬甲癖、摩擦性甲損傷等外傷性疾病，以甲板或甲周組織受累為多見第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第４／５趾甲和拇趾甲遠(yuǎn)端或側(cè)緣對稱性受累者，多因穿不合適鞋子導(dǎo)致。另外，黑甲還可由藥物米諾環(huán)素、氟康唑、金制劑、抗瘧藥（如氯喹）、化療藥（如羥基脲、多柔比星和環(huán)磷酰胺）這類黑甲多累及多個指甲，且有相應(yīng)的治療。由藥物引發(fā)的黑甲，其色素常在停藥后數(shù)月至數(shù)年消退第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性疾病相關(guān)的黑甲黑甲是Ａｄｄｉｓｏｎ病、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進、肢端肥大癥等內(nèi)分泌疾病的一個常見特征也可見于營養(yǎng)不良、維生素Ｂ１２缺乏、ＡＩＤＳ、ＧＶＨＤ、黑尿病、卟啉病和高膽紅素血癥等疾病第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療措施抗感染治療（真菌等）治療內(nèi)科和全身性疾病外科治療第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天活檢與切除在成人，特別是40歲以上的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)進行病變完整切除．井送組織病理學(xué)檢查對于黑甲寬度在3mm以下的行病變浸潤的甲板、甲床、甲皺襞以及甲母質(zhì)完整切除，深度達(dá)指(趾)骨膜，對甲板、甲床及甲皺襞直接行外科縫合

第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天活檢與切除黑甲寬度大于3mm的先行拔甲術(shù)拔除病變指(趾)甲．然后于指(趾)骨膜上層完整地切除近端甲皺襞、甲母質(zhì)以及甲床，在骨膜上每間隔2～3mm鉆孔至髓腔，換藥，瘢痕愈臺謝峰等在完整切除病變后取全厚皮片覆蓋創(chuàng)面，修復(fù)甲床、甲母質(zhì)和甲皺襞皮瓣修復(fù)第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天需要術(shù)中冰凍和常規(guī)病理證實甲黑素瘤的患者均于掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)平面行截肢術(shù)。第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)黑甲可為甲良性病變，亦可為惡性程度極高的甲黑素瘤，有時臨床上難以鑒別，容易引起患者的恐慌。鑒于目前對黑甲尚未形成一個明確的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，我們需要加強對黑甲的認(rèn)識，形成統(tǒng)一的臨床診療路徑，以盡早明確診斷，防止甲黑素瘤的漏診及誤診第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天皮膚鏡的應(yīng)用Kawabata等應(yīng)用皮膚鏡觀察兩組均Hutchinson征的良性病變和甲黑素瘤的甲床顏色，并對兩組著色進行對比分析在皮膚鏡下，甲板和甲下黑素痣的著色條帶顏色均一、規(guī)則的細(xì)線，而甲黑素瘤的條帶不規(guī)則、邊緣模糊，呈發(fā)散狀。這項研究有助于甲單元黑素瘤的精確診斷，但最終還是需要病理組織學(xué)的診斷。第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲母痣是否可惡變?yōu)榧缀谒亓?，還需要實驗室理論的支持。病理組織學(xué)檢查為唯一診斷和鑒別診斷縱行黑甲病因的有效手段通過對病史、臨床表現(xiàn)以及電子皮膚鏡下黑甲特征的分析早期診斷和治療甲黑素瘤，提高5年生存率。第43頁,共45頁，2024年2月25日，星期天參考文獻1.董斌等.縱行黑甲31例臨床回顧性分析.

ChineseJournalofAestheticMedicine．May2012，V01．21．No．52.李慶朗等.黑甲的診斷.ＪＤｉａｇｎＴ