鼻咽部腫瘤病人的外科治療原則

關(guān)于鼻咽部腫瘤病人的外科治療原則主要內(nèi)容1.鼻咽部的腫瘤2.鼻咽部常見腫瘤的外科治療原則第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.鼻咽腫瘤1.1鼻咽解剖1.2鼻咽良性腫瘤1.3鼻咽惡性腫瘤第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.1鼻咽的解剖1.1.1鼻咽部上起顱底，下至軟腭平面，是鼻腔后部的直接延續(xù)，向前經(jīng)鼻后孔通向鼻腔，1.1.2咽頂呈拱狀，稱咽穹。后部粘膜內(nèi)有豐富的淋巴組織，稱咽扁桃體，在嬰幼兒較發(fā)達(dá)，10歲后完全退化。1.1.3位于咽鼓管口周圍的淋巴組織稱為咽鼓管扁桃體。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.1鼻咽的解剖1.1.4約在下鼻甲后方1厘米處，咽側(cè)壁上有咽鼓管咽口，經(jīng)咽鼓管通向中耳鼓室。1.1.5在咽鼓管口的前、上、后方，明顯隆起，稱咽鼓管圓枕。1.1.6圓枕后方與咽后壁之間有一縱行的隱窩，為咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位之一，咽隱窩向上距破裂孔約1厘米，鼻咽癌的癌細(xì)胞可經(jīng)破裂孔向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.2鼻咽部良性腫瘤1.2.1鼻咽良性腫瘤

鼻咽部良性腫瘤遠(yuǎn)少于惡性腫瘤。有報(bào)道1974例鼻咽部腫瘤中，惡性腫瘤占1818例，良性腫瘤僅占156例。1.2.2良性腫瘤以血管纖維瘤占絕大多數(shù)。

鼻咽血管纖維瘤常發(fā)生于16～25歲男性青年，瘤中含有豐富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。一般在25歲以后可能停止生長(zhǎng)。發(fā)病原因不明。因其源于顱底，腫瘤生長(zhǎng)擴(kuò)張能力強(qiáng)，又有兇猛的大出血，故臨床上雖屬良性，但發(fā)展后期結(jié)果嚴(yán)重。

第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.2鼻咽部良性腫瘤1.2.2.1鼻咽部血管纖維瘤臨床表現(xiàn)

(1)出血：為一重要癥狀常表現(xiàn)為反復(fù)鼻腔和口腔大量出血?；颊咭虼硕胁煌潭鹊呢氀?/p>

(2)堵塞及壓迫癥狀：腫瘤堵塞后鼻孔導(dǎo)致鼻塞始為一側(cè)性，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。壓追咽鼓管咽管，引起耳鳴及聽力下降。三叉神經(jīng)受壓，則出現(xiàn)劇烈的三叉神經(jīng)痛和耳內(nèi)放射性疼痛。腫瘤侵入眼眶，則發(fā)生眼球移位，運(yùn)動(dòng)受限。視神經(jīng)受壓，則出現(xiàn)視力障礙，甚至引起視神經(jīng)萎縮。侵入翼腭窩或顳窩，則出現(xiàn)頰部或顳部隆起和張口受限。侵入顱內(nèi)，常有劇烈頭痛及腦神經(jīng)受壓癥狀，或發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥。向下發(fā)展，可使軟腭膨隆，在口咽部可見腫瘤。

第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.2鼻咽部良性腫瘤1.2.2.2鼻咽部血管纖維瘤的診斷

根據(jù)癥狀及檢查結(jié)果，結(jié)合年齡和性別一般都能做出診斷?；顧z雖可確診，但易引起嚴(yán)重出血，列為禁忌。如非作活檢不能確診，應(yīng)只在突入鼻腔的部分取材，并作好止血的充分準(zhǔn)備。術(shù)前行頸外動(dòng)脈造影術(shù)，可了解腫瘤的供血來源及腫瘤的侵及范圍，為制定手術(shù)方案的重要參考資料。

第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.2鼻咽部良性腫瘤1.2.3鼻咽部其他良性腫瘤罕見：1.2.3.1在新生兒，有發(fā)現(xiàn)為鼻咽部息肉、畸胎瘤及混合瘤。1.2.3.2在成人，則見有鼻咽部囊腫、漿細(xì)胞瘤、涎腺型混合瘤等。1.2.3.3國(guó)內(nèi)尚有皮樣囊腫、畸胎瘤、神經(jīng)纖維瘤、顱咽管瘤及脊索瘤的報(bào)道。

第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.3鼻咽部惡性腫瘤鼻咽癌為我國(guó)多發(fā)腫瘤之一，系惡性程度較高的腫瘤。

第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.3鼻咽部惡性腫瘤1.3.1鼻咽部惡性腫瘤以鼻咽癌占絕大多數(shù)，其他惡性腫瘤少見。

第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.3鼻咽部惡性腫瘤1.3.1.1鼻咽癌常見臨床表現(xiàn)

涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽預(yù)后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時(shí)，輕者可引起涕血（即后吸鼻時(shí)“痰”中帶血），重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見。

耳部癥狀：腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤(rùn)，壓迫咽鼓管咽口，出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴，聽力下降等。臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)的。

鼻部癥狀：原發(fā)癌浸潤(rùn)至后鼻孔區(qū)可致機(jī)械性堵塞，位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發(fā)鼻塞。初發(fā)癥狀中鼻塞占15.9%，確診時(shí)則為48.0%。

頭痛：是常見的癥狀。臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂部。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.3鼻咽部惡性腫瘤1.3.1.2鼻咽癌早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷最為重要。臨床工作中，如遇到原因不明的一側(cè)進(jìn)行性咽鼓管阻塞癥狀；涕中帶血或后吸鼻后“痰”中帶血；頸側(cè)淋巴結(jié)腫大；原因不明的偏頭痛；外展神經(jīng)麻痹等患者均應(yīng)考慮到鼻咽癌的可能，進(jìn)行詳細(xì)檢查；只要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查鼻咽部，作必要的輔助檢查如電子鼻咽鏡、鼻咽CT掃描、鼻咽部活檢等，一般可以做出正確的診斷。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.3鼻咽部惡性腫瘤1.3.2國(guó)內(nèi)各地報(bào)道的鼻咽部其他惡性腫瘤有以下各類：惡性淋巴瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、葡萄狀肉瘸、血管內(nèi)皮瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤、乳頭狀瘤惡變等。

第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.鼻咽部常見腫瘤的外科治療原則2.1腫瘤外科的發(fā)展2.2腫瘤手術(shù)的作用與分類2.3腫瘤外科的治療原則2.4鼻咽部腫瘤的外科治療原則第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.1.1腫瘤外科的發(fā)展史現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，McDowell為一位婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。1890年Halsted提出癌瘤切除的原則，即手術(shù)中不切割也不直接顯露腫瘤組織；將原發(fā)癌瘤與所屬區(qū)域淋巴結(jié)連續(xù)整塊切除。并根據(jù)此原則設(shè)計(jì)了乳腺癌根治術(shù)，即沿用至今的著名的Halsted術(shù)式，其合理的手術(shù)原則和良好的治療效果對(duì)腫瘤外科的發(fā)展有很大的促進(jìn)作用。近20年來，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、免疫導(dǎo)向技術(shù)、器官移植、以及麻醉和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤外科有了更進(jìn)一步的發(fā)展，不僅提高了腫瘤的手術(shù)切除率，同時(shí)降低了手術(shù)后的并發(fā)癥。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.1.2腫瘤的外科治療觀念改變近數(shù)十年來，隨著其他學(xué)科的發(fā)展，腫瘤的外科治療在觀念上有了很大改變。手術(shù)作為腫瘤的唯一治療手段的時(shí)代已經(jīng)過去，腫瘤外科成為多學(xué)科綜合治療腫瘤手段的其中一種。腫瘤外科醫(yī)師除應(yīng)有良好的手術(shù)技巧外，還需了解腫瘤的生物學(xué)行為與特性，并熟悉放射治療、化學(xué)治療及免疫治療等，以對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的、綜合的、恰當(dāng)?shù)闹委煟蕴岣吣[瘤的治療療效。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.2腫瘤的外科治療中手術(shù)的作用外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老方法。迄今，盡管治療腫瘤的手段越來越多，但仍有60％以上的腫瘤以手術(shù)為主要治療手段；90％的腫瘤應(yīng)用手術(shù)作為診斷及分期的手段。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.2腫瘤手術(shù)的作用與分類2.2.1預(yù)防性手術(shù)腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)逐漸演變的過程，某些疾病或先天性病變?cè)诎l(fā)展到一定程度時(shí)，可發(fā)生惡變。如果能在這些疾病發(fā)生惡變前及時(shí)進(jìn)行預(yù)防性切除，則可以預(yù)防腫瘤的發(fā)生。預(yù)防性手術(shù)切除的標(biāo)本也應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行病理分析，以免忽略了可能已經(jīng)發(fā)生的惡變。應(yīng)當(dāng)指出，預(yù)防性手術(shù)切除也應(yīng)全部切除病變，不能只切取部分。第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.2腫瘤手術(shù)的作用與分類2.2.2診斷性手術(shù)不論采用何種活檢方式，都應(yīng)盡量縮短活檢與進(jìn)一步相應(yīng)治療的間隔時(shí)間，即明確診斷后應(yīng)該立刻開展相應(yīng)的治療，因?yàn)榛顧z有引起腫瘤播散的可能，取得病理診斷后，外科醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，作出腫瘤的分期，以便更好的制定治療方案。(1)．細(xì)針吸取(fine-needleaspiration)(2)．穿刺活檢(needlebiopsy)(3)．咬取活檢(bitingbiopsy)(4)．切取活檢(incisionalbiopsy)(5)．切除活檢(excisionalbiopsy)(6)．手術(shù)探查(surgicalexporation)第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.2腫瘤手術(shù)的作用與分類2.2.3治療性手術(shù)毋庸置疑外科手術(shù)是治療腫瘤最普遍，最有效的方法。大多數(shù)良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、平滑肌瘤、子宮肌瘤等，手術(shù)切除后可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如Ⅰ期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、膀胱癌等，根治性手術(shù)切除后5年治愈率都可達(dá)到90％以上。進(jìn)展期癌瘤通過以手術(shù)為主的綜合治療，5年治愈率也可達(dá)到30％～60％。晚期癌瘤亦常需要作姑息性手術(shù)或減瘤手術(shù)、減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一部分，達(dá)到減輕病人痛苦，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量的目的。另外為了配合其他治療，還需要進(jìn)行一些輔助性手術(shù)。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.2腫瘤手術(shù)的作用與分類2.2.4重建與康復(fù)手術(shù)隨著生活水平的提高，患者對(duì)生存質(zhì)量的要求也不斷增加，重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。其目的是最大程度的恢復(fù)患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態(tài)和功能。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建；頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)，舌再造術(shù)，口底重建術(shù)。隨著腫瘤外科，顯微外科，移植技術(shù)和基因工程的進(jìn)步，腫瘤切除后的器官重建將會(huì)有更大的發(fā)展。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.3腫瘤外科的治療原則2.3.1良性腫瘤的外科治療原則良性腫瘤以局部膨脹性生長(zhǎng)為主，其邊界清楚，多數(shù)有完整的包膜，沒有淋巴道和血道的侵襲和轉(zhuǎn)移，其治療以手術(shù)切除為主，一般手術(shù)切除后即可治愈。手術(shù)原則是完整徹底切除腫瘤，應(yīng)包括腫瘤包膜及少量正常的周圍組織，如甲狀腺瘤要求作腫瘤所在腺葉及峽部切除。應(yīng)當(dāng)指出，如良性腫瘤治療不當(dāng)極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)及惡變，例如咽部的乳頭狀瘤多次切除后惡變?yōu)樾螒B(tài)上高度惡性的乳頭狀癌；皮膚交界痣切除不徹底發(fā)展為惡性黑色素瘤等。所以腫瘤的第一次治療是否得當(dāng)極為重要。另外，必須強(qiáng)調(diào)切除的腫瘤必須進(jìn)行病理檢查，明確病理性質(zhì)，以免將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤。一旦證實(shí)病理為惡性，則應(yīng)按惡性腫瘤的處理原則進(jìn)一步治療。有些良性腫瘤的生物學(xué)特性呈現(xiàn)部分惡性腫瘤的特征，稱為交界性腫瘤，其手術(shù)切除范圍應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，術(shù)后嚴(yán)密隨診。第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.3腫瘤外科的治療原則2.3.2惡性腫瘤的外科治療原則2.3.2.1．明確診斷腫瘤外科治療，尤其對(duì)惡性腫瘤的治療中所采用的各種根治術(shù)對(duì)機(jī)體的形態(tài)、功能破壞性很大，因而在決定采用外科治療前必須明確診斷。沒有正確的診斷就不可能采取行之有效的正確治療。腫瘤診斷包括病理診斷和臨床診斷。病理診斷對(duì)腫瘤外科治療的實(shí)施是至關(guān)重要的前提。對(duì)腫瘤施行手術(shù)治療前必須對(duì)病變盡可能作出正確的臨床診斷和臨床分期，以選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā２±碓\斷往往局限于所取組織的部位，臨床診斷則包含原發(fā)部位和繼發(fā)部位以及分期，所以更能反映病人的具體情況，有助于外科手術(shù)的取舍和決定手術(shù)切除的范圍。第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2.3腫瘤外科的治療原則2.3.2.2制定合理的治療方案惡性腫瘤首次治療是否正確，直接影響著治療效果和預(yù)后。所以外科醫(yī)師必須明確外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用，根據(jù)腫瘤的病理類型、分化程度、臨床分期以及病人的體質(zhì)狀況為病人