骨質(zhì)疏松癥的臨床治療

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的臨床治療12Version10.0診斷藥物臨床工作建議2骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進展C第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3Version10.03骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進展:診斷普通X線平片1963:SPA–前臂1983:DPA–第一臺中軸骨密度測量儀1987:DXA–目前的診斷“金標準”1995-2000:美國DXA檢測中心從750個增加到10,000個C第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4Version10.0骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進展–藥物

FDA批準的藥物1984:雌激素1986:降鈣素(皮下）1995:雙膦酸鹽,鼻噴降鈣素1999:雷諾昔芬2000:利噻膦酸鹽2002:特立帕泰(PTHteriparatide）2005:依班膦酸鹽(IV2006)2007:唑來膦酸

2010：德諾薩博（Denosumab）4USA第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天5Version10.0骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進展–藥物

(中國？？？）1984:雌激素1986:降鈣素1995:雙膦酸鹽,鼻噴降鈣素1999:雷諾昔芬2000:利噻膦酸鹽2002:PTH(teriparatide）2005:依班膦酸鹽(IV2006)2007:唑來膦酸IV5USA第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天6Version10.0骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進展–臨床工作建議1994:WHO技術(shù)報告–T值1997:BMMA(DXA獲得醫(yī)療報銷98年7月生效)1998:NOF指南2002:USPSTF(美國預(yù)防服務(wù)行動委員會）:篩查建議2004:外科醫(yī)生報告（SurgeonGeneral’sReport）2005:HEDISmeasure–髖部骨折后的治療2008:FRAX–10年骨折風(fēng)險評價更新了NOF指南

6USA第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天7Version10.0盡管骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療有了很大發(fā)展，但是很多骨質(zhì)疏松癥患者并

沒有得到診斷和治療：

甚至已經(jīng)發(fā)生了骨折的患者7第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天8Version10.0文獻回顧:脆性骨折后的骨質(zhì)疏松癥治療37篇文章1/94-1/03治療

鈣劑

8-62%(平均18%)HRT0.5-55%(平均10%)SERM<4%雙膦酸鹽0.5-38%(6個研究>10%)Elliot-GibsonOsteoporosInt2004;15:767-7788第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天9Version10.0學(xué)習(xí)要點了解骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的主要進展，認識骨質(zhì)疏松癥的治療仍然不足

骨質(zhì)疏松癥高?；颊叩姆撬幬镏委燁A(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天10Version10.0骨質(zhì)疏松癥的治療目標降低骨折風(fēng)險穩(wěn)定或增加骨量維持或改善骨質(zhì)量預(yù)防跌倒骨折處理緩解疼痛穩(wěn)定骨折，解剖復(fù)位處理并發(fā)癥最大程度恢復(fù)肢體功能心理支持第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天11Version10.0非藥物與藥物治療非藥物治療鈣維生素D鍛煉預(yù)防摔倒髖部護墊椎體加固藥物治療批準的藥物聯(lián)合治療其它藥物治療指南第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天12Version10.0非藥物治療

NOF建議攝入充足的鈣劑和維生素D鈣：最少1200mg/天維生素D：最少800-1000IU/天有規(guī)律的負重和肌肉強度鍛煉不吸煙，不酗酒預(yù)防摔倒NationalOsteoporosisFoundation.2008.第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天13Version10.013鈣補充可以減少骨丟失并降低骨折風(fēng)險

AMeta-Analysis

鈣或鈣加維生素DBMD:降低骨丟失率23個臨床試驗(n=41,419)髖部:減少骨丟失0.54%(0.35-0.73%,p<0.0001)椎體:減少骨丟失1.19%(0.76-1.61%,p<0.0001)骨折:降低骨折風(fēng)險17個臨床試驗(n=52,625)RR0.88(CI0.83-0.95,p=0.0004)鈣補充在1200毫克以上并維生素D800國際單位以上人群療效最好TangBMetalLancet.2007;370(9588):657第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天14Version10.014WHI:鈣/維生素D36,282名50-70歲的女性

平均隨訪7年1000mg鈣+400IU維生素D3

與安慰劑組安慰機組自行補充最高1000mg的鈣和維生素D600IU每天50%以上的人正在服用激素治療,有些人在服用雙膦酸鹽或降鈣素

骨密度檢測服用鈣加D組的髖部BMD高出1.06%(p<0.01)JacksonRDetalNEnglJMed.2006;354(7):669第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天15Version10.015WHI報告：

骨折風(fēng)險取決鈣和維生素D的服用情況意向治療分析

髖部骨折HR0.88(CI0.72-1.08)椎體骨折HR0.90(CI0.74-1.10)全身骨折HR0.96(CI0.91-1.02)腎結(jié)石增加HR1.17(1.02-1.34)女性的服用順應(yīng)性好(>80%的能堅持服Ca/VitD)髖部骨折HR0.71(CI0.52-0.97)JacksonRDetalNEnglJMed.2006;354(7):669第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天16Version10.0鈣會增加血管疾病的風(fēng)險嗎?

鈣補充與心血管意外事件薈萃分析報告鈣補充會增加心梗和心血管事件的風(fēng)險

(Bolland,et.al,BMJ2010)WHI的再分析數(shù)據(jù)中的16,718名婦女(46%)在WHI發(fā)現(xiàn)臨床心梗和心血管事件復(fù)發(fā)時，并沒有服用鈣HR1.16(CI1.01-1.34)p=0.04其他的8個分析數(shù)據(jù)和WHI數(shù)據(jù)28,072病人(8個臨床試驗和WHI亞組)鈣組，鈣加D組，與安慰劑組心血管事件(心?；蛑酗L(fēng))HR=1.15(1.03-1.27)p=0.00916BollandMJetal.BMJ2011;342:d2040第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天17Version10.02010鈣補充的建議

IOM報告

RDA(mg)

上限(mg)9-18(男孩/女孩) 1300 3000女性

（19-50歲） 1000 2500孕婦

沒有調(diào)整50歲以上女性 1200 2000男性19-50歲 1000 2500男性50-70歲 1000 2000男性70歲以上 1200 200017InstituteofMedicine2011DietaryreferenceintakesforcalciumandvitaminD.Washington,DC:TheNationalAcademiesPress第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天18Version10.0鈣：總結(jié)18臨床證據(jù)顯示補充鈣可以減少骨丟失，降低骨折風(fēng)險有些研究顯示補充鈣可能增加心血管事件的風(fēng)險對于是否如此，專家分歧很大鈣是促進骨骼健康的最簡單的第一步。但是過量可能會對健康有負面影響第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天19Version10.019低維生素D狀態(tài)很普遍日照時間少隨著年齡的增加皮膚合成能力降低飲食攝入維生素D很少HolickMFNewEnglJMed.2007;357:266-281第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天20Version10.0維生素D改善肌肉功能維生D缺乏是老年人普遍存在的情況，它會導(dǎo)致肌肉無力，行走不穩(wěn)，甚至摔倒對這些人群使用維生素D治療可以：增加肌肉強度增加行走的穩(wěn)定性減少摔倒和髖部骨折JanssenHCJP,etal.AmJClinNutr.2002;75:611.(review)第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天21Version10.02010IOM報告:關(guān)于維生素D通常每個人的總25-OHvitaminD水平在20ng/mL以上

但是20ng/mL是否能對骨折有好處，還沒有定論在20-50ng/mL之間是安全的

RDA覆蓋了97.5%的人群0-12月 400IU每日1-70歲 600IU每日70歲以上 800IU每日21InstituteofMedicine2011DietaryreferenceintakesforcalciumandvitaminD.Washington,DC:TheNationalAcademiesPress第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天22Version10.0“…對大多數(shù)患者適當(dāng)而安全的范圍應(yīng)該是75-125nmol/L（30-50ng/ml)”“很多患者,每日服用維生素D1000-2000IU才能維持總25(OH)D水平在30ng/mL(75nmol/L)以上。”“迄今為止，應(yīng)該有一個適合臨床醫(yī)生對任一個患者都適用的維生素D補充建議

?！?alert/alert11302010.phpAACE對IOM報告

的反應(yīng)第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天23Version10.0專家對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的綜述得出不同的結(jié)論

每日補充維生素D的建議600-800IU600-800IU1,500-2,000IU800-1000IU第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天24Version10.0鍛煉可以穩(wěn)定或增加絕經(jīng)后婦女的BMD18個臨床研究的系統(tǒng)性回顧

有氧負重抗力鍛煉可以有效增加脊椎BMD行走改善髖部BMD上述研究結(jié)果僅供參考BonaiutiD,etal.TheCochraneLibrary.2003;(3):AB000333.第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天25Version10.0鍛煉可以降低髖部骨折風(fēng)險020406080100120140<33-8.99-14.915-23.9>23.9活動,小時/周髖部骨折率/100，000婦女每年FeskanichD,etal.JAMA.2002;288:2300.一項護理研究中對61,200絕經(jīng)后婦女進行每兩年一次問卷的11年研究每周每增加3小時活動，髖部骨折風(fēng)險降低6%（P<0.001）第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天26Version10.0預(yù)防摔倒糾正視力和聽力受損合理用藥浴室、衛(wèi)生間使用扶手和防滑墊避免使用可以移動的地毯電線和電話線應(yīng)在隱蔽處保持行走區(qū)域的無障礙臥室和浴室應(yīng)用夜燈有臺階和樓梯處安裝扶手必要時，使用行走幫助器鍛煉能增加肌肉強度和平衡能力（太極）第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天27Version10.0學(xué)習(xí)要點了解骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的主要進展，認識骨質(zhì)疏松癥的治療仍然不足骨質(zhì)疏松癥高?；颊叩姆撬幬镏委燁A(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天28Version10.0FDA批準的藥物藥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防治療預(yù)防治療雌激素

降鈣素

阿侖膦酸鈉

利噻膦酸鈉

依班膦酸鈉

唑來膦酸

雷諾昔芬

Denosumab

特立帕泰

第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天29Version10.0local第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天30Version10.0雌激素分類：抗骨吸收，激素BMD：維持和增加絕經(jīng)早期婦女的BMD骨轉(zhuǎn)換標志物：下降骨折降低脊椎、髖部和非椎體骨折骨外作用緩解雌激素缺乏癥狀增加乳腺癌、深靜脈血栓、冠心病、中風(fēng)風(fēng)險對于無保護的子宮其子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險增加降低直腸癌風(fēng)險第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天31Version10.0FDA的建議批準雌激素用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）“當(dāng)有骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險存在的絕經(jīng)后婦女,在非雌激素治療藥物慎用時,可處方雌激素預(yù)防PMO?！盤ackageInsertPremarin第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天32Version10.0ET/EPT增加絕經(jīng)后婦女的BMD875名45-64歲的健康絕經(jīng)婦女的雌激素/孕激素（PEPI）試驗TheWritingGroupforthePEPITrial.JAMA.1996;276:1389.脊椎髖部第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天33Version10.0WHI研究中，E+P預(yù)防骨折0.000.501.001.502.002.50脊椎髖前臂總體每年骨折病人的百分比（%）安慰劑E+PWritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative.JAMA.2002;288:321.CauleyJA,etal.JAMA.2003;290:1729.35%

33%

29%

24%

95%置信限有顯著差異總的來說，沒有純益處，即使對于骨折高?；颊叩?3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天34Version10.0342010北美絕經(jīng)學(xué)會指南某些雌激素批準由于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但不是治療下列網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn)用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的藥物/edumaterials/otcharts.pdf當(dāng)下列情況時，可以長期處方雌激素用于沒有絕經(jīng)癥狀骨量減少的婦女，以預(yù)防進一步骨丟失，降低骨折風(fēng)險:沒有其他合適的藥物,或者

沒有顯著的副反應(yīng),或者

當(dāng)應(yīng)用雌激素的好處大于風(fēng)險時應(yīng)該治療多久，尚沒有定論在絕經(jīng)早期的療效最好停藥后，會出現(xiàn)顯著的骨丟失USANAMSPositionStatement.Menopause.2010;17(2),242-255.第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天35Version10.0雷諾昔酚（Raloxifene)分類：抗骨吸收，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)BMD：增加椎體和髖部BMD骨轉(zhuǎn)換標志物：下降骨折：降低椎體骨折風(fēng)險，對髖部和非椎體骨折風(fēng)險的療效尚未被證實

骨外作用：降低乳腺癌風(fēng)險;不減少潮熱、深靜脈血栓（VTE）風(fēng)險；小腿痙攣;不刺激子宮內(nèi)膜第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天36Version10.0雷諾昔酚增加BMD-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5椎體股骨頸36個月時平均BMD變化（%）安慰劑Raloxifene60mg/dayEttingerB,etal.JAMA.1999;282:637.705名31-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女接受雷諾昔芬多結(jié)果分析的3年隨機臨床研究（MORE）P<0.001P<0.001第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天37Version10.0雷諾昔酚降低椎體骨折風(fēng)險EttingerB,etal.JAMA.1999;282:637.7705名31-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女接受雷諾昔芬多結(jié)果分析的3年隨機臨床研究（MORE）02468101214161820無椎體骨折的患者有椎體骨折史的患者新發(fā)生椎體骨折的患者（%）安慰劑60mg/day50%

30%

非椎體骨折無顯著下降

C第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天38Version10.0降鈣素鼻噴劑分類：抗骨吸收，生物制劑BMD：輕度增加骨轉(zhuǎn)換標志物：下降 骨折降低椎體骨折風(fēng)險，對髖部和其它非脊椎骨折的療效未被證實骨外作用止痛偶有鼻腔刺激、罕見鼻出血尚無已知的藥物相互作用第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天39Version10.0鼻噴降鈣素和最小BMD變化

PROOF試驗：預(yù)防再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折1255名年齡68歲的存在1-5次椎體骨折的5年研究ChesnutCHIII,etal.AmJMed.2000;109:267.治療組與安慰劑相比脊椎BMD無顯著差異第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天40Version10.0鼻噴降鈣素降低椎體骨折風(fēng)險

PROOF試驗：預(yù)防再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折1255位婦女平均年齡68歲1-5次脊椎骨折5年研究ChesnutCHIII,etal.AmJMed.2000;109:267.非椎體和髖部骨折無顯著下降36%

P<0.05第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天41Version10.0雙膦酸鹽：

阿侖膦酸鈉、利噻膦酸鈉、依班膦酸鈉、唑來膦酸分類：抗骨吸收BMD:增加各部位的BMD骨轉(zhuǎn)換標志物：下降骨折：降低骨折風(fēng)險骨外作用需特定劑量不同間歇用藥方法偶有GI刺激少見：肌肉骨骼疼痛極罕見:低鈣血癥、下頜骨壞死、不典型股骨骨折第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天42Version10.0阿侖膦酸鈉增加BMD-20246810脊椎股骨頸全身36個月對BMD平均變化率%安慰劑10mg/dayLibermanUA,etal.

NEnglJMed.1995;333:1437.平均年齡64歲的994名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女（T≤-2.5）的3年隨機研究P<0.001forallcomparisons第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天43Version10.0阿侖膦酸鈉降低椎體、髖部和非椎體骨折BlackDM,etal.JClinEndocrinolMetab.2000;85:4118.對FIT-Ⅰ和FIT-Ⅱ的3658名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3-4年的數(shù)據(jù)進行了Posthoc分析（VF或FN≤-2.5的發(fā)病率使用NHANESⅢ參考數(shù)據(jù)庫）RR=0.52P<0.001RR=0.47P=0.005RR=0.73P<0.001第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天44Version10.0利噻膦酸鹽增加BMD-2.0-1.00.01.02.03.04.05.06.07.08.0脊椎股骨頸脊椎股骨頸36個月平均BMD變化.安慰劑5mg/dayVERT-NA：2458名至少有2處VFS或1個VF是T值小于-2.0的婦女的3年隨機研究VERT-MN：1226名至少有2VFS的婦女的3年隨機臨床研究HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.ReginsterJ-Y,etal.OsteoporosInt.2000;11:83.VERT-NAVERT-MNRCT=隨機臨床研究第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天45Version10.0利噻膦酸鹽降低椎體、非椎體和髖部骨折HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.RR=0.59RR=0.60VERT-NA:3年隨機研究2458名至少有2個VFS或1個VFS是T值小于-2.0的婦女McClungMR,etal.

NEnglJMed.2001;344:333.HIP:3年隨機研究9331名患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥或髖部骨折危險因素的老年婦女RR=0.70第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天46Version10.0依班膦酸鹽增加BMD-1.00.01.02.03.04.05.06.07.0脊椎股骨頸36個月時BMD的變化百分比安慰劑伊班膦酸鈉2.5mg/d年齡55-80歲2946名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機研究

P<0.001P<0.001ChestnutCHetal.JBMR2004,1241-1249第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天47Version10.0依班膦酸鹽降低椎體骨折ChestnutCHetal.JBMR2004,1241-12492946名55-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的3年隨機臨床研究02468101214161820新脊椎骨折發(fā)生的

%安慰劑2.5mg/day62%

對于非椎體骨折無顯著降低第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天48Version10.048唑來膦酸增加BMDP<0.001P<0.0017765名平均年齡73歲的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機研究

BlackDM,etal.NewEnglJMed.2007;356:1809-1822.-2-1012345678椎體股骨頸Mean%ChangeinBMDat36Mo.安慰劑唑來膦酸第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天49Version10.049唑來膦酸降低脊椎、髖部

和非椎體骨折BlackDM,etal.NewEnglJMed.2007;356:1809-1822.RR=0.30P<0.001RR=0.59P=0.002RR=0.75P<0.001骨折相對風(fēng)險唑來膦酸鈉vs.安慰劑7765名平均年齡73歲的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機研究第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天50Version10.0下頜骨壞死(ONJ)放射治療后，頜面部骨骼暴露8周以上者可能與疼痛、水腫和感染有關(guān)大部分病例是患有癌癥的患者靜脈使用高劑量的雙膦酸鹽，而且同時使用糖皮質(zhì)激素或接受化療口服BP的患者的風(fēng)險是1:10,000到1:100,000人年與BP使用的關(guān)系尚不清楚在進行有創(chuàng)牙科治療前停止使用BP是否有益還不清楚,但是有理由認為在接受擇期治療時，可以停藥等待一段時間后手術(shù)可能有好處。50KhoslaSetal.JBoneMinerRes.2007;22:1479

第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天51Version10.0AtypicalfemurshaftfractureCourtesyofStevenPetakMD非典型股骨骨折主要特點(診斷必須具備的)部位:小轉(zhuǎn)子遠端到髁上近段發(fā)生骨折無創(chuàng)或極小外力下發(fā)生的骨折橫行骨折或微斜向骨折

完全:貫穿通過雙側(cè)的皮質(zhì)骨

不完全:僅單側(cè)皮質(zhì)骨ShaneEetalJBoneMinerRes2010;25:2267-2294第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天52Version10.0AtypicalfemurshaftfractureCourtesyofStevenPetakMD非典型股骨骨折次要特征(不是診斷必須的)局部側(cè)皮質(zhì)骨骨膜反應(yīng)(骨折或骨裂)骨gou端皮質(zhì)骨增厚軀體癥狀:腹股溝或大腿鈍痛可能雙側(cè)

延遲愈合并發(fā)癥:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,低磷血癥,維生素D缺乏藥物使用:雙膦酸鹽,糖皮質(zhì)激素,PPIs…ShaneEetalJBoneMinerRes2010;25:2267-2294第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天53Version10.0非典型髖部骨折病例(n=716)與對照組(n=3580)0到5年的治療 NS長期治療(5年以上) 2.74(1.25-6.02)典型髖部骨折病例(n=9723)與對照組(n=48564)居中(3-5年) 0.86(0.73-1.00)長期(5年以上) 0.76(0.63-0.93)Park-WyllieLYetalJAMA2011;305:783-789服用雙膦酸鹽5年以上非典型股骨骨折風(fēng)險增加

AdjustedORand95%CI第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天54Version10.0關(guān)于雙膦酸鹽的風(fēng)險BPs降低~50%的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的髖部、椎體和非椎體骨折

服用BP時發(fā)生的非典型轉(zhuǎn)子下骨折的風(fēng)險

0.2-5/10,000人年（接受BP治療的患者1,2）BP使用時間與風(fēng)險

第二年:~1:50,000,第6-8年:~1:450-13001,2BP導(dǎo)致的非典型轉(zhuǎn)子下骨折：BP預(yù)防的髖部骨折比1:153to1:1004SchilcherJNEJM2011;364:1728-372.DellR,JBMR2010;25(Supp1);/Meetings/AnnualMeeting/AbstractDetail.aspx?aid=05caf316-b73e-47b8-a011-bf0766b062c03.RizzoliR,OsteoporosInt2011;22:373-90,4.Wang,JBoneMinerRes2011;26:553-60第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天55Version10.055Denosumab（德諾薩博)分類:抗骨吸收,全人克隆抗體機理:結(jié)合并抑制RANKLBMD:椎體和髖部骨密度增加骨轉(zhuǎn)換標志物:下降骨折:降低椎體、髖部和非椎體骨折骨外相關(guān)問題每6個月皮下注射低鈣血癥、注射部位感染,下頜骨壞死第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天56Version10.056Denosumab增加骨密度(BMD)

3-年RCT7808絕經(jīng)后60-90歲患骨質(zhì)疏松癥婦女(T值-2.5)

23%患有椎體骨折(不包括嚴重骨折病例)56CummingsNEnglJMed2009;361[8]:756-765P<0.001P<0.001P<0.001%骨密度變化第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天57Version10.057

Denosumab降低骨折發(fā)生573-年RCT7808名60-90歲患骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女(T值-2.5)23%有椎體骨折(除外嚴重骨折病例)

CummingsNEnglJMed2009;361[8]:756-76536個月骨折發(fā)生率%第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天58Version10.0特立帕泰:rhPTH(1-34)分類：促進骨形成，激素BMD：增加椎體和髖部BMD骨轉(zhuǎn)換標志物：增加骨折降低椎體和非椎體骨折，尚無降低髖部骨折的證據(jù)骨外問題：動物實驗大鼠有骨肉瘤發(fā)生，需每日皮下注射，需冷藏、高鈣血癥、小腿痙攣、頭暈、昂貴，治療年限兩年。

C第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天59Version10.0特立帕泰：增加BMD-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.0椎體全髖橈骨近端橈骨干BMD變化率（%）安慰劑PTH20mcgNeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434.1637名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥并有1次以上椎體骨折的婦女接受平均18個月安慰劑20ug或40ugPTH（1-34）治療的隨機臨床研究NSNSP<0.001P<0.001第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天60Version10.0特立帕泰降低骨折風(fēng)險0246810121416新發(fā)生椎體骨折患者非椎體骨折患者骨折患者百分比（%）安慰劑PTH20mcg65%**53%**P<0.02**P<0.001NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434.1637名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥并有1次以上椎體骨折的婦女接受平均18個月安慰劑20ug或40ugPTH（1-34）治療的隨機臨床研究第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天61Version10.0BMD對藥物的反應(yīng)藥物腰椎髖雌激素

阿侖膦酸鈉

利噻膦酸鈉

依班膦酸鈉

唑來膦酸

降鈣素~~雷諾昔芬

德諾薩博（denosumab)

特立帕泰

第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天62Version10.0降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）骨折風(fēng)險*藥物椎體髖其它部位雌激素

阿侖膦酸鈉

利噻膦酸鈉

依班膦酸鈉

唑來膦酸

降鈣素

雷諾昔芬

德諾薩博

特立帕泰

第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天63Version10.0聯(lián)合用藥兩種抗骨吸收藥物合用對BMD產(chǎn)生好處甚微阿侖膦酸鹽+雌激素阿侖膦酸鹽+雷諾昔芬利噻膦酸鹽+雌激素難以確定兩種抗骨吸收藥物合用的優(yōu)勢尚無骨折療效數(shù)據(jù)增加費用增加潛在的副作用