肝功能檢測臨床意義

肝功能檢測臨床意義

重慶醫(yī)科大學附二院感染病科張全海1/48目錄一、常用肝功能生化檢測的臨床評估二、反應肝細胞受損程度的指標三、反應肝臟合成功能的指標四、反應肝臟解毒功能指標五、反應肝臟排泄功能的指標六、反應肝臟合成功能新指標七、反應體內(nèi)物質(zhì)代謝的指標八、反應肝細胞再生的指標2/48一、常用肝功能生化檢測的臨床評估

目前常用的肝功能檢測項目約有二十余種，通過肝功能的檢測，臨床上需要了解以下3個問題：1、肝臟合成與分解代謝能力2、肝臟的排泄和清除（毒物）的能力3、評估肝細胞的損傷程度3/48一、常用肝功能生化檢測的臨床評估肝功能試驗不是確診疾病的檢查，目的在于以下6方面：1、評估各種原因所致肝炎和肝硬化的肝臟組織損傷程度2、了解某些藥物、毒物，生物物理因子和某些全身性疾病如心、腎、內(nèi)分泌代謝疾病對肝臟的損害情況4

/48一、常用肝功能生化檢測的臨床評估3、推斷肝臟疾病的病型，病程，以及制定出合理的治療方案4、輔助黃疸性質(zhì)的鑒別5、追綜觀察評估治療效果并推測疾病的預后情況6、確定肝臟對手術創(chuàng)傷的耐受能力等等5

/48二、反應肝細胞受損程度的指標丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT、GPT）許多組織臟器內(nèi)均含有這種酶ALT：肝內(nèi)>腎>心>肌肉AST：心臟>肝>肌肉>腎門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST、GOT）這兩種酶在肝細胞含量極高，其活性測定是肝細胞損害的敏感指標，除肝內(nèi)臟器病變外，這兩種酶升高一定程度上反應肝細胞損傷和壞死程度6/48二、反應肝細胞受損程度的指標AST/ALT、ALT僅存在于肝細胞質(zhì)中，細胞膜的輕微損傷ALT即可明顯升高AST4/5存在于線粒體中僅1/5在細胞質(zhì)中，線粒體損傷時AST明顯升高。反應肝細胞病損嚴重。正常AST/ALT1：15（血漿內(nèi)）急肝：AST/ALT比值降低<1慢肝：AST/ALT比值升高比值越高肝慢性化程度越高AST/ALT>5時多為肝硬化期7

/48二、反應肝細胞受損程度的指標AST/ALT比值正常為0.6左右，急性肝炎時肝細胞雖然有損傷，但線粒體仍很完整，AST/ALT值<1重癥肝炎時線粒體也遭破壞，AST從線粒體和胞漿中釋出入血，AST和ALT同時釋出入血，因此AST/ALT比值升高如AST/ALT比值在1.20～2.26之間，提示預后不良、死亡率高如AST/ALT比值在0.31～0.63之間，提示預后良好、存活率較高8

/48二、反應肝細胞受損程度的指標谷胱甘肽B-S轉(zhuǎn)移酶(GST)，是一個新的肝損傷指標此組酶類是與肝臟解毒與合成功能有關的小分子蛋白，又稱為膽紅質(zhì)結合蛋白，存在于細胞漿中。由于分子量比ALT小，因此肝損傷時更容易通過肝細胞入血，反應肝損程度比ALT敏感正常值13.6+/-5.8GST增高幅度：重肝>慢肝>急性>肝硬化重肝時GST持續(xù)升高，ALT進行性下降是預后不良的表現(xiàn)9/48三、反應肝臟合成功能的指標凝血酶原時間(PT)和凝血酶原活動度(PTA)肝臟是合成凝血因子的主要器官，除Ⅲ因子外，幾乎所有的凝血因子都是在肝細胞內(nèi)合成凝血因子I、II、V、VII、X中任何一種缺乏都可使得PT延長，APTT是反應XII、XI、IX、VIII因子的缺乏，凝血因子半衰期極短。最長的半衰期僅80小時，所以肝細胞壞死或受損嚴重時，數(shù)天之內(nèi)PT就明顯延長10

/48三、反應肝臟合成功能的指標PTA<40%是診斷重型肝炎的最主要指標PTA值越低，出血發(fā)生率與死亡率越高PTA<30%預后不良，絕大多數(shù)死亡，因此動態(tài)觀察PT、PTA有助病情嚴重程度的判斷PT逐漸縮短，提示病情逐漸好轉(zhuǎn)PT逐漸延長，提示病情逐漸加重11

/48三、反應肝臟合成功能的指標3種方法表示：（1）PT延長的秒數(shù)：正常12～16秒，比正常延長3秒為異常（肝病5秒）（2）比值，測得的PT與正常對照PT的比值（>1.2為異常）12

/48三、反應肝臟合成功能的指標（3）活動度（PTA）PTA=對照PT－(對照×0.6)/病人PT－(對照×0.6)×100%正?；顒佣葹?0%—100%（>60%表示凝血功能尚可）PTA<40%為肝細胞壞死的肯定界限PTA僅20%者可發(fā)生自發(fā)性出血PTA<10%預后惡劣、死亡率較高肝硬化時PTA往往延長13

/48三、反應肝臟合成功能的指標1、總蛋白，正常值：68—80g/L。

輕癥肝病時總蛋白一般無顯著變化。肝損時雖然白蛋合成減少，但由于免疫刺激作用，r球蛋白產(chǎn)生增加

急性肝壞死時，多數(shù)減少，如減少至60g/L以下，表示預后不良

肝硬化時，蛋白合成減少，總蛋白常顯示低值肝硬化時有血漿溶量增大，總蛋白被稀釋而降低14

/48三、反應肝臟合成功能的指標2、白蛋白(ALB)：是反應肝臟合成功能最常用的指標白蛋白的半衰期長，不能及時反應肝臟病變情況，缺乏敏感性白蛋白下降的速率能精確反應肝細胞壞死的程度，病情與死亡率成正向關系15

/48三、反應肝臟合成功能的指標白蛋白：正常值35g—55g/L白蛋白僅僅由肝臟合成，體內(nèi)白蛋白40%在血液中，肝臟每日合成約10克白蛋白，肝臟合成蛋白的能力是有限的，只有體內(nèi)過量白蛋白丟失或被破壞時，合成速度才會增加，肝受損時，白蛋白的合成，在細胞內(nèi)的運輸和釋放都發(fā)生障礙，從而血清白蛋白減少

16

/48三、反應肝臟合成功能的指標白蛋白減少是肝硬化的特征

代償性肝硬化，即使出現(xiàn)顯著的高r—球蛋白血癥，但白蛋白減少也是輕微的

失代償期肝硬化、白蛋白顯著減少<30克/L，大多數(shù)要出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)腹水，進一步減少到20克/L以下預后極差17

/48三、反應肝臟合成功能的指標3、球蛋白：

（1）?1—球蛋白：正常值2-5克/L，占血清總蛋白的3-7%，在任何肝臟炎癥性疾病時常增加，與白蛋白呈負相關，在肝硬化和肝壞死時則減少，與白蛋白成正相關，在致命性肝衰時?1—球蛋白降到最低水平18

/48三、反應肝臟合成功能的指標（2）?2—球蛋白（含脂蛋白），正常值4-8克/L，占血清總蛋白6—12%，反應肝病嚴重程度急肝時?2—球蛋白正常急性和亞急性肝壞死時減少，<4克/L提示將要（已經(jīng)）出現(xiàn)肝昏迷急性血吸蟲病，肝膿腫，肝癌，往往增加。（慢性）膽汁淤積時?2—球蛋白升高。失代償期肝硬化?2—球蛋白多數(shù)降低19

/48三、反應肝臟合成功能的指標（3）β球蛋白（含脂蛋白）：正常值6-12克/L，占總蛋白9-17%。膽汁淤積性肝病時多數(shù)增加，與?2—球蛋白升高相平行，有助于鑒別膽汁性和非膽汁性肝硬化肝細胞嚴重損傷時，β球蛋白降低。個別病例可降至6%以下20

/48三、反應肝臟合成功能的指標（4）r—球蛋白：正常值8-17克/L，占血清總蛋白12-24%，所有肝臟疾病都增高病毒性肝炎r球蛋白中度增高，以后r球蛋白逐步趨向正常，提示病情好轉(zhuǎn)r球蛋白持續(xù)增高意味著慢性和肝硬化重肝時r球蛋白顯著增高21

/48四、反應肝臟解毒功能指標血氨：氨在體內(nèi)主要由肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素被排出。避免了氨中毒肝損害時鳥氨酸循環(huán)障礙，尿素形成減少，氨中毒。門一體靜脈短路，氨直接進入體循環(huán)氨中毒正常值：5-35um01/L（納氏試劑）

27-81.6um01/L（酚一次氨鹽酸法）血氨增高常見于肝昏迷，門一體靜脈短路22

/48五、反應肝臟排泄功能的指標總膽紅素：來源于衰老紅細胞代謝產(chǎn)生，血液中未結合膽紅素經(jīng)肝細胞攝取，轉(zhuǎn)化為結合膽紅素并排泄到毛細肝膽管內(nèi)

再進入肝內(nèi)膽管

肝外膽管而排出體外重型肝炎膽紅素排泄障礙，總膽紅素進行性加重。重肝的死亡率與總膽素濃度呈正相關23

/48五、反應肝臟排泄功能的指標急性重癥肝炎短期內(nèi)肝細胞壞死的進展速度快，病初3～5天內(nèi)總膽紅素并不太高，但隨病程進行，總膽紅素可以平均每天加重17.1～34.2umol/L(即1～2mg/天)亞急性重肝和慢加急肝，總膽紅素水平較高，隨病程延長而持續(xù)升高24/48五、反應肝臟排泄功能的指標急性肝炎時，由于肝細胞并沒有出現(xiàn)嚴重的壞死并且未并發(fā)肝衰竭。因此總膽紅素加深到一定時期而停止。疾病便逐步恢復。膽紅素血癥下降痊愈肝衰竭的發(fā)生，常常是由于肝血流量減少。缺氧、內(nèi)毒素、TNF、IL-1.68因素誘發(fā)肝衰竭的發(fā)生、黃疸加深，膽紅素血癥加重總膽紅素值>180umol/L提示病情加重25

/48五、反應肝臟排泄功能的指標總膽紅素：正常人低于25um01/L，肝臟處理膽紅素的能力是強大的（約1500um01/L）測定血中膽紅素主要用途：（1）了解有無黃疸，黃疸深度及演變過程（2）可反應肝細胞損害程度，判斷預后（3）判斷療效和指導治療膽紅素越高，肝損越嚴重，病程越長，淤疸型肝炎膽紅素濃度與病變不成正比26

/48五、反應肝臟排泄功能的指標直接膽紅素：（1分鐘膽紅素，結合膽紅素）總膽與結合膽之差為非結合膽紅素1分鐘膽紅素小于總膽紅素20%，提示微粒體前黃疸1分鐘膽紅素大于總膽紅素40%時，提示微粒體后黃疸1分鐘膽紅素>總膽紅素75%～80%提示有膽汁淤積27

/48五、反應肝臟排泄功能的指標總膽汁酸(TBA)：在肝臟內(nèi)膽汁酸是以膽固醇為原料在肝細胞內(nèi)合成的一種有機酸由肝臟分泌隨膽汁進入腸道(大部分被重吸收)，從門靜脈再進入肝臟，肝細胞能夠特異性地吸收游離(次級)膽汁酸重新轉(zhuǎn)化為結合型膽汁酸血清TBA是反應肝細胞大量壞死和肝功能嚴重受損的敏感指標，疾病好轉(zhuǎn)TBA下降。動態(tài)變化可了解病情變化估計預后，正常人血清總膽汁酸含量是很低的28

/48五、反應肝臟排泄功能的指標膽汁酸：是一項對肝膽病具有中度酶感性和特異性的試驗，對鑒別肝膽疾病與先天性或溶血性黃疸有一定意義隨訪肝病經(jīng)過和判斷治療反應有積極作用在肝硬化中膽汁酸<20um01/L,1年死亡率為7%，而膽汁酸>50um01/L者死亡率高達67%肝硬化時的生化檢測指標（略）29

/48六、反應肝臟合成功能新指標膽堿酯酶(CHE)是肝臟合成后釋放入血的一種非特異性酯酶。半衰期10天，能敏感反應肝臟合成功能，有一定特異性肝病越嚴重，膽堿酯酶活力越低膽堿酯酶:正常值30-80單位/d1，已酰膽堿酯酶，丁酰膽堿酯酶，如<10單位/d1示肝細胞嚴重受損，病人乏力明顯30

/48六、反應肝臟合成功能新指標r—谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（r—GT），堿性磷酸酶（ALP）均屬膽系酶，經(jīng)肝內(nèi)合成，由膽道排泄的主要酶類，梗阻性黃疸，自身免疫性肝病,酒精性肝病，肝硬化，部份慢性肝炎，此種酶可升高ALP升高可見于兒童發(fā)育期，骨骼發(fā)育心肌發(fā)育，胰、腎、腸、腦組織的發(fā)育此酶可升高，兒童乙肝單項此酶升高，無臨床意義。肝硬化r—GT升高，如持續(xù)低值提示預后不良31/48七、反應體內(nèi)物質(zhì)代謝的指標1、總膽固醇(Teho)：在肝細胞線粒體內(nèi)合成，血清中的Teho主要來源于肝臟重型肝炎時由于Teho合成減少，因此血清中Teho明顯下降，如低于1.6mmol/L，病死率可達92.9%32

/48七、反應體內(nèi)物質(zhì)代謝的指標2、血糖(GIu)肝臟具有糖原合成，分解及異生功能可調(diào)節(jié)機體糖的貯存和分布，維持血糖的相對穩(wěn)定大量肝細胞壞死，肝糖原貯存明顯減少，且不能及時釋放足夠的葡萄糖，導致異常低血糖反應33

/48七、反應體內(nèi)物質(zhì)代謝的指標3、支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值(BCAA/AAA)肝臟是芳香氨基酸分解代謝的主要場所，血中AAA的濃度取決于肝臟的處理能力，肝病患者由于肝臟不能攝取和氧化AAA，故血中