骨科創(chuàng)面的治療與修復

關于骨科創(chuàng)面的治療與修復目錄創(chuàng)面的換藥VSD技術自體皮膚移植技術皮瓣修復技術第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——目的觀察傷口改善傷口環(huán)境：控制局部感染；清除創(chuàng)口異物、膿液和分泌物；引流通暢縮短療程保護傷口第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——適應癥縫合傷口到期需要拆線者傷口放置引流，需要松動或拔除者傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者原有敷料移動或脫落者，或因消化液、便液等污染傷口敷料者術前需要清潔創(chuàng)面和消毒皮膚者需要觀察和檢察局部情況者第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——原則1.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開始換藥設專一的換藥室進行一般的傷口換藥污染或用過的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料要焚燒先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口凡屬高度傳染性傷口，如破傷風、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應嚴格執(zhí)行隔離制度第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——原則2.選擇最佳的換藥環(huán)境能離床的病號一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護理、治療、休息和開飯時間換藥時要求室內空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——原則3.換藥間隔時間要依據傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和肉芽組織清潔的傷口換藥次數可減少無菌切口，一期愈合的傷口一般在術后2-3天更換敷料一次，無感染征象時可直接至預定拆線日期分泌物多，感染重的創(chuàng)面，應增加換藥次數，每日1-2次，必要時可隨時更換第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——局部常用藥品1.生理鹽水：有增進肉芽組織營養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用。3-10%的鹽水具有較強的脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面2.3%雙氧水：有殺菌作用，用于沖洗外傷傷口、腐敗或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口3.0.02%高錳酸鉀溶液：分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔、除臭、防腐和殺菌的作用。用于洗滌腐爛、惡臭、感染傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染傷口。臨床上常用1：5000溶液進行濕敷4.0.1%雷呋奴爾、0.02%呋喃西林溶液、0.05%洗必泰：有抗菌和殺菌作用，用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷，尤其是粘膜創(chuàng)面第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——特殊傷口換藥1.綠膿桿菌感染的傷口感染的特點：膿液呈淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液及壞死組織方法：有條件的最好采用暴露或半暴露療法。也可用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀濕敷。創(chuàng)面小的也可以10%水合氯醛2.植皮手術（1）供皮區(qū)創(chuàng)面：若敷料濕透，外可加敷料包扎若術后無滲出或不良氣味，一般可在術后2周更換敷料若換藥時敷料與創(chuàng)面粘貼較緊，表面較干燥，不要強行揭開，僅更換外層敷料即可，3-4周后可自行脫落，換藥后仍需加壓包扎，以防局部淤血供皮區(qū)有感染時應及時更換敷料第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——特殊傷口換藥（2）植皮區(qū)創(chuàng)面：若為感染性肉芽創(chuàng)面的表層皮片移植，術后3-5天可作首次換藥對新鮮無菌創(chuàng)面的表層皮片或中厚皮片移植，術后8-10天首次換藥對小面積的無菌創(chuàng)面的全厚皮片，應在術后2周首次換藥并拆換藥時發(fā)現皮片壞死應予以剪除第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——敷料傳統(tǒng)傷口敷料干紗布

優(yōu)點:起到覆蓋傷口的作用缺點：不能用于感染性傷口，對傷口愈合沒有促進作用，滲液管理能力有限，粘連傷口，對新生上皮組織再損傷和導致出血，病人更換敷料后疼痛油紗

優(yōu)點：起到不粘連傷口的作用缺點：對傷口的整個愈合過程沒有促進作用；對感染傷口無效；可以引流滲液到2層敷料，滲液管理能力有限第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——敷料現代傷口敷料

一個重要功能，在于其取代了受損皮膚的重要功能，并一直作用至傷口愈合及皮損愈合抵御機械因素（如臟物、碰撞、發(fā)炎等）、抵御污染和化學刺激防止二度感染防止干燥和體液丟失（電解質丟失）防止熱量丟失除了對傷口實行全面保護外，還能通過清創(chuàng)主動影響傷口愈合過程，創(chuàng)造促進傷口愈合的微環(huán)境第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——敷料現代傷口敷料-分類交互式傷口敷料

內含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物，被林格氏液激活后，連續(xù)24小時釋放林格氏液，持續(xù)、主動、強效清潔傷口，適用于所有開放性傷口（除狹深傷口），包括感染性傷口及愈合各期，尤以清創(chuàng)期為佳銀敷料

銀離子可以直接殺死細菌，控制傷口感染，加速傷口愈合，去除因細菌而產生的異味，是一種理想的抗感染敷料第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——敷料現代傷口敷料-分類交互式傷口敷料

內含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物，被林格氏液激活后，連續(xù)24小時釋放林格氏液，持續(xù)、主動、強效清潔傷口，適用于所有開放性傷口（除狹深傷口），包括感染性傷口及愈合各期，尤以清創(chuàng)期為佳銀敷料

銀離子可以直接殺死細菌，控制傷口感染，加速傷口愈合，去除因細菌而產生的異味，是一種理想的抗感染敷料第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——敷料現代傷口敷料-分類水膠體敷料

為采用密閉保濕原理，親水CMC微粒與傷口滲出相接觸作用，創(chuàng)面表面形成一層濕潤的凝膠體，持續(xù)營造濕潤環(huán)境，不與創(chuàng)面粘連水凝膠敷料

多為高含水量的親水性聚氨酯聚合物，自動調節(jié)傷口的濕潤度，有少量吸收滲液的能力，不粘傷口，容易去除第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天一、創(chuàng)面的換藥——敷料現代傷口敷料-分類敷料

為海藻酸和鈣離子的混合物，與傷口滲液、滲血接觸后形成光滑凝膠，保護創(chuàng)面，并有效促進傷口愈合泡沫敷料

多數由水分子材料發(fā)泡而成的敷料，表面覆蓋一層聚氨酯半透膜。高度的滲液吸收能力，高效的滲液管理能力，高度的親水材料，減少傷口粘連的的風險，促進傷口愈合，泡沫墊緩沖外界壓力第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天二、VSD技術（Vacuum

Sealing

Drainage

）1992年德國ULM大學Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明1994年裘華德教授率先將VSD技術引進中國，并創(chuàng)造性地應用于骨科及普外科概念:用VSD材料+半透膜+三通接管+負壓吸引器進行負壓吸引的技術第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

減少了傳統(tǒng)換藥的次數和抗生素的使用；減輕病人的經濟負擔無毒性、組織刺激性、免疫活性、皮膚致敏性去除細菌培養(yǎng)基和毒性分解產物阻止外界細菌的進入刺激肉芽組織的生長、促進血液循環(huán)

優(yōu)點第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天大面積皮膚缺損撕脫傷、脫套傷骨筋膜室綜合癥肌腱外露或骨外露慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經久不愈合開放性骨折并軟組織缺損第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對植皮區(qū)的保護糖尿病性潰瘍陳舊性燒傷創(chuàng)面新鮮的燒傷創(chuàng)面褥瘡第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

治療方法清創(chuàng)止血選擇VSD敷料貼膜接負壓源第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天VSD必備的物質條件1.維斯第材料2.半透膜

第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3.三通接頭

4.負壓源

第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

術前圖片

術后圖片第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

禁忌癥1.慎用癌性潰瘍傷口2.活動性出血傷口3.氣性壞疽,破傷風感染第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

負壓維持時間一次負壓密封引流可維持有效引流5-7天,一般在7天后拔除或更換對于組織床血供較差、面積較大的創(chuàng)口，如手部、足部應行VSD法1-2次，時間應在7-15天對于大面積骨外露、肌腱外露、內植物外露，考慮到周圍肉芽爬行速度，一般行VSD法3-4次，時間達15-30天左右對污染比較嚴重的創(chuàng)面，如碾挫傷、散彈槍擊傷等，一般行VSD術2-3次，時間可能長達15-20天植皮后用VSD法加壓打包，負壓狀態(tài)需要維持12-15天第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天VSD的并發(fā)癥VSD材料干結變硬引流管堵塞VSD材料鼓起看不見管形第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天負壓源的正常值-0.017Mpa至-0.06Mpa234VSD材料是否塌陷引流管管形是否存在48小時內VSD材料是否干結變硬IdentityCreativity1引流管是否被受壓或折疊,是否被引流物堵塞

術后的護理觀察要點5記錄引流物的性質及量，1小時血性液體不能超過200ml。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

VSD材料變干結變硬如前48小時變硬，可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水，浸泡VSD材料使其重新變軟，然后再次接通負壓，仔細檢查密封不確實入，有可能通過貼近材料時，聽到的漏氣聲來查找漏氣的位置，這時需要重新用半透膜密封漏氣處若48小時之后變硬，引流管中已無引流物持續(xù)流動，此時可以不做處理第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

引流管堵塞可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡10-15分鐘，待堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源，如有必要需要多次操作，甚至更換VSD材料第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

VSD材料鼓起看不見管形常見原因，除了引流管堵塞外，還應考慮負壓源異常，引流管被病人體重壓迫、折疊處最常見的漏氣部位引流管系膜處三通接頭連接處邊緣有液體滲出處、皮膚皺折處無序貼膜導致膜與膜之間有“漏貼空白”處第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三、自體皮膚移植技術1.表層皮片

又稱表層刃厚皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮膚的表層及少量的真皮乳突層特點：真皮含帶少皮片菲薄，易于成活，具有較強的抗感染力，容易切取，供皮區(qū)不受限制，愈合迅速。缺點：彈性差，易于攣縮，不耐磨擦，色澤深暗，外形不佳。主要用于肉芽創(chuàng)面，大面積燒傷及撕脫傷皮膚缺損的覆蓋2.中厚皮片

平均厚度為0.3～0.6mm，根據所含真皮層的厚度，又分為薄中厚皮片和厚中厚皮片兩種。前者約包含真皮1/3厚度；后者可達真皮厚度的3/4中厚皮片的優(yōu)點含有較多的彈力纖維,收縮力小，能承受壓力和耐磨，抗感染能力強，外觀及質地較好，供皮區(qū)還能籍以毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生長而自行愈合。在整形外科中廣泛應用，尤其是各關節(jié)功能部位的皮膚移植

第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天三、自體皮膚移植技術3.全厚皮片

此皮片包含表皮與真皮全層，但不帶皮下組織。全厚皮片的實際厚度，隨年齡、性別及身體不同部位各異。全厚皮片柔軟而具彈性，收縮性小，耐磨與持重，皮色、紋理、質地近似正常皮膚，外形及功能也較好。主要修復面部及功能部位（如關節(jié)周圍，手掌，足底等）的皮膚缺損。缺點是對供皮區(qū)條件要求較高，感染創(chuàng)面及瘢痕較多血循環(huán)較差的部位，不宜成活。另外，供皮區(qū)不能自行愈合，多用其他部位刃厚皮片移植4.含真皮下血管網皮片它除包含表皮層及全部真皮層外，還保留真皮下血管網及少許皮下脂肪，也有稱其為血管網皮片。此皮片始用于1979年，由日本人冢田貞夫首先創(chuàng)用。優(yōu)點，如果移植成活，其外形、色澤、質地與功能，均具有明顯的優(yōu)越性。缺點：移植條件和技術要求很高，成活率不夠穩(wěn)定，因而限制了這類植皮方法的推廣應用范圍

第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天四、皮瓣修復技術第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

隨意皮瓣

Randomflap

筋膜皮瓣與筋膜瓣

Fasciocutaneousflapandfasciaflap

軸形皮瓣（或穿支皮瓣）

Axialflap

肌皮瓣與肌瓣

musculocutaneousflapandmuscleflap

游離皮瓣

freeflap皮瓣類型第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肌間隔皮膚血管肌皮血管直接皮血管第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap皮膚Skin皮下組織Subcutaneustissue肌肉muscle

深筋膜fasciaprofunda第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天軸型皮瓣第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天軸型皮瓣第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肌皮瓣第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肌皮瓣第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肌皮瓣第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肌肉皮膚蒂肌皮瓣Musculocutaneousflapwithmusculocutaneouspedicle第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肌肉皮下組織蒂肌皮瓣Musculocutaneousflapwithmusculosubcutaneouspedicle第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天血管神經蒂島狀肌皮瓣Musculocutaneousislandflapwithvasonervalpedicle第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天皮瓣設計Designoftheflap

點旋轉軸Point－axistotransferflaps

線軸心線Line－axallineoftheflap面血供范圍Range－extenttowhichthenutritionalvesselcansupply弧旋轉弧

Arc－boundarythattheflapcanreach第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天Axisandarcofflap第49頁,共53頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷、潰瘍、腫瘤切除所致軟組織缺損

Softtissuedefectofanycausesthatcouldnotbereconstructedthroughconventionalmethods四肢瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕、矯正畸形有深部組織裸露

Malformationcausedbyscarcrispation,baredeeptissuescausedbyscarexcisionandmalformationre