抗高血壓藥 陳曦講解

pharmacology抗高血壓藥pharmacology高血壓及其治療原則成年人正常血壓高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。01臨床上分為：原發(fā)性、繼發(fā)性02繼發(fā)性高血壓占總患者的90%以上高血壓的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥一般癥狀起病緩慢,早期常無癥狀,體格檢查發(fā)現(xiàn)。高血壓的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥主要

并發(fā)癥心臟→心力衰竭腎臟→腎功衰竭腦→腦出血、腦梗死血管→動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈夾層破裂等視網(wǎng)膜→眼底出血、滲出和視乳頭水腫等高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥,冠心病事件也有明顯上升,其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)、終末期腎病等心力衰竭和腦卒中是與血壓水平關(guān)聯(lián)最密切的兩種并發(fā)癥長期高血壓左心室肥厚心力衰竭長期高血壓心房顫動(dòng)腦栓塞確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況指導(dǎo)診斷與治療診斷性評(píng)估血壓測(cè)量方法血壓測(cè)量目前主要有三種方式。是目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法可以測(cè)量夜間睡眠期間血壓，鑒別白大衣高血壓和檢測(cè)隱蔽性高血壓及血壓變異高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)，以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓精神高度焦慮患者，不建議家庭自測(cè)血壓！高血壓的診斷在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。家庭自測(cè)血壓≥135/85mmHg動(dòng)態(tài)血壓；白天平均值≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg或24h平均值≥130／80mmHg診斷為高血壓。高血壓定義:在未使用降壓藥物的情況下,診室收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平,將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。血壓水平分類和定義血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史血壓（mmHg）SBP130~139和(或)DBP85~89SBP140~159和(或)DBP90~99SBP160~179和(或)DBP100~109SBP≥180和(或)DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害、CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床合并癥、或CKD≥4期或有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴臨床疾患高血壓（1-3級(jí)）男性>55歲；女性>65歲吸煙或被動(dòng)吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C>3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸血癥（≥15umol/L）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon電壓>3.8mV或Cornell乘積>244mV·ms超聲心動(dòng)圖LVMI：男3115g/m2,女395g/m2

頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR30~59ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

慢性心力衰竭

心房顫動(dòng)腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損

包括

eGFR<30ml/min/1.73m2血肌酐：男性≥133mmol/L(1.5mg/dL)女性≥124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫糖尿病

新診斷：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)；餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）已治療但未控制：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%高血壓的治療目標(biāo)高血壓治療的根本目標(biāo)是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。在條件允許的情況下,應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略,以取得最大的心血管獲益。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90mmHg（I，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至<130/80mmHg（I，A）刪除：65歲及以上的老人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低。降壓治療策略降壓達(dá)標(biāo)的方式:除高血壓急癥和亞急癥外,對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言,應(yīng)根據(jù)病情,在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平(Ⅰ,C)。降壓藥物治療的時(shí)機(jī):在改善生活方式的基礎(chǔ)上,血壓仍≥140/90mmHg和(或)高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療(Ⅰ,A)。初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序中危且血壓≥160/100mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊?包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者)都是合理、有效的治療,其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)對(duì)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定,所有患者都應(yīng)采用,主要措施包括:減少鈉鹽攝入,每人每日食鹽攝入量逐步降至<6g,增加鉀攝入(Ⅰ,B);合理膳食,平衡膳食(Ⅰ,A);控制體重,使BMI<24;腰圍:男性<90cm;女性<85cm(Ⅰ,B);不吸煙,徹底戒煙,避免被動(dòng)吸煙(Ⅰ,C);不飲或限制飲酒(Ⅰ,B);增加運(yùn)動(dòng),中等強(qiáng)度;每周4～7次;每次持續(xù)30～60分鐘(Ⅰ,A);減輕精神壓力,保持心理平衡(Ⅱa,C)。降壓藥應(yīng)用的基本原則常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥,建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物,進(jìn)行個(gè)體化治療。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。一般患者采用常規(guī)劑量;老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要,可考慮逐漸增加至足劑量。優(yōu)先使用長效降壓藥物,以有效控制24小時(shí)血壓,更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療(Ⅰ,C),包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對(duì)血壓≥140/90mmHg的患者,也可起始小劑量聯(lián)合治療(Ⅰ,C)高血壓的藥物治療初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要，逐步增加劑量。小劑量有效控制夜間血壓與晨峰血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。盡量應(yīng)用長效制劑高血壓的藥物治療以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。個(gè)體化高血壓的藥物選擇01040302能預(yù)防（逆轉(zhuǎn))心、腦、腎、血管、靶器官損害能有效控制血壓降壓藥物必須具有良好的耐受性減低心血管病的長期死亡率和發(fā)病率高血壓的藥物選擇pharmacology常用抗高血壓藥抗高血壓藥常用藥物常用降壓藥利尿降壓藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米鈣通道阻滯藥硝苯地平、尼群地平、氨氯地平血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利、雷米普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦腎上腺素受體阻斷藥

1受體阻斷藥哌唑嗪、特拉唑嗪

受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾

、

受體阻斷藥拉貝洛爾抗高血壓藥藥物分類常用藥物其他降壓藥中樞性降壓藥可樂定、利美尼定血管擴(kuò)張藥肼屈嗪、硝普鈉鉀通道開放藥二氮嗪去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平、胍乙啶神經(jīng)節(jié)阻斷藥樟磺咪芬一、利尿藥降壓作用緩慢、溫和、持久心率和心排出量不變不引起體位性低血壓不易產(chǎn)生耐受性長期使用可致腎素活性增高降低鈉的攝入可增效降壓特點(diǎn)氫氯噻嗪一、利尿藥早期排鈉利尿→血容量↓→BP↓長期小A壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→血管舒張→BP↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等降壓機(jī)制氫氯噻嗪一、利尿藥單獨(dú)應(yīng)用：Ⅰ級(jí)高血壓首選藥（老年收縮期）與其它降壓藥聯(lián)合——Ⅱ、Ⅲ級(jí)高血壓能使老年高血壓患者并發(fā)卒中、左心衰竭的發(fā)病率與死亡率↓小劑量（12.5mg/d）使用，不良反應(yīng)輕臨床用途氫氯噻嗪一、利尿藥↓血K+、Na+、Mg2+↑血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白↑血尿酸↑血腎素↓糖耐量(糖尿病人禁用)不良反應(yīng)氫氯噻嗪一、利尿藥吲達(dá)帕胺為一種新型的強(qiáng)效、長效降壓藥具有利尿和鈣拮抗作用作用機(jī)制：

主要為抑制血管平滑肌Ca2+內(nèi)流作用一、利尿藥吲達(dá)帕胺降壓作用可維持24小時(shí)，1次/日長期應(yīng)用能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，不干擾糖、脂代謝特點(diǎn)臨床適用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓，尤其是伴有腎功能不全、糖尿病及高脂血癥的患者大劑量時(shí)利尿作用增強(qiáng)，可致低血鉀及體位性低血壓用途二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利雷米普利依那普利二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）賴諾普利福辛普利培哚普利二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）臨床用途高血壓：單獨(dú)使用可治療各種高血壓，對(duì)于原發(fā)性、腎性及高腎素型高血壓療效均佳慢性心功能不全二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）注意事項(xiàng)高鈉攝入影響降壓療效使用非類固醇類鎮(zhèn)痛抗炎藥物減弱降壓效果二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）低血壓:應(yīng)從小量開始刺激性干咳過敏反應(yīng)高血K+、血管神經(jīng)性水腫偶見久用血Zn2+↓,皮疹、味覺↓、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+不良反應(yīng)三、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）氯沙坦伊貝沙坦纈沙坦三、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）坎地沙坦替米沙坦三、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）臨床用途高血壓：主要是不能耐受ACEI所致干咳的患者，對(duì)原發(fā)性和高腎素型高血壓療效尤佳。心功能不全：降低心臟負(fù)荷，改善心功能。臨床應(yīng)用僅作用于血管緊張素Ⅱ1型(AT1)受體,不影響AT2受體。不影響ACEI介導(dǎo)的緩激肽降解，少有刺激性干咳。三、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）臨床用途副作用少，少有干咳及血管神經(jīng)性水腫等反應(yīng)常見頭痛、眩暈劑量過大可致低血壓和心動(dòng)過速禁用于妊娠婦女和腎動(dòng)脈狹窄者四、鈣通道阻滯藥（CCB）——二氫吡啶類硝苯地平起效快、作用時(shí)間短，可口服、舌下含服血壓波動(dòng)大，對(duì)靶器官的影響較大降壓時(shí)伴反射性心率加快，腎素活性增高短效制劑可加重心肌缺血，大劑量使用提高猝死率（不主張使用）建議用硝苯地平緩釋劑和硝苯地平控釋劑特點(diǎn)：四、鈣通道阻滯藥（CCB）——二氫吡啶類硝苯地平血管舒張頭痛、頭暈、臉部潮紅心悸，踝部水腫不良反應(yīng)：四、鈣通道阻滯藥（CCB）——二氫吡啶類氨氯地平治