機(jī)械通氣和人工氣道的管理

2024/3/271機(jī)械通氣和人工氣道的管理

2024/3/272機(jī)械通氣發(fā)展史2024/3/273機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段之一,已有近600年的歷史，早在15世紀(jì)，人們開(kāi)始在動(dòng)物身上施行氣管切開(kāi)、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。200年后的1792年首次在人身上實(shí)行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。2024/3/274因當(dāng)初的技術(shù)過(guò)于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡(jiǎn)陋，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床應(yīng)用后，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國(guó)科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。

2024/3/275機(jī)械通氣的開(kāi)始20世紀(jì)20年代第一臺(tái)負(fù)壓通氣機(jī)--鐵肺2024/3/276機(jī)械通氣的開(kāi)始2024/3/277機(jī)械通氣的開(kāi)始1913年 第一臺(tái)定型呼吸機(jī)1949–1950年 脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡2024/3/278機(jī)械通氣的開(kāi)始1952年

Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行麻醉科醫(yī)生BjanIbsen氣管插管75名病人手法通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下2024/3/27920世紀(jì)初，隨著人工氣道技術(shù)和喉鏡直視氣管插管技術(shù)的成熟，正壓機(jī)械通氣在麻醉和外科領(lǐng)域得以迅速發(fā)展1940年，第一臺(tái)間歇正壓通氣（IPPV）麻醉呼吸機(jī)被發(fā)明，用于胸科手術(shù)和ARDS1946年，Bennet公司研制出世界第一臺(tái)初具現(xiàn)代呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機(jī)PR-1A（氣動(dòng)氣控壓力限制型）現(xiàn)代呼吸機(jī)的起源與發(fā)展2024/3/2710近年來(lái)，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、傳感技術(shù)的飛速發(fā)展和對(duì)呼吸力學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，機(jī)械通氣理論和技術(shù)都有了很大的發(fā)展，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘和慢阻肺呼衰等常見(jiàn)病的機(jī)械通氣治療策略都較以前有了很大的變化。2024/3/2711

如有創(chuàng)通氣中的小潮氣量通氣、PEEP的應(yīng)用、俯臥位通氣，以及無(wú)創(chuàng)通氣中應(yīng)用的雙水平氣道正壓通氣、成比例輔助通氣等，開(kāi)創(chuàng)了機(jī)械通氣救治的嶄新局面。2024/3/2712

機(jī)械通氣概念機(jī)械通氣(mechanicalventilation．MV)是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。根據(jù)呼吸機(jī)與患者的連接方式不同把機(jī)械

通氣分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。2024/3/2713

機(jī)械通氣的目的1．改善通氣功能機(jī)械通氣時(shí)通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)維持呼吸道通暢，通過(guò)呼吸機(jī)正壓通氣維持患者足夠的潮氣量，保證代謝所需的肺泡通氣量。

2．改善換氣功能機(jī)械通氣時(shí)使用呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)等方法可防止肺泡塌陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣／血流比例，減少肺內(nèi)分流，改善氧運(yùn)輸，糾正低氧血癥。

3．減少呼吸功耗使用機(jī)械通氣可減少呼吸肌做功，降低呼吸肌耗氧量，緩解呼吸肌疲勞。2024/3/2714

機(jī)械通氣的應(yīng)用指征適應(yīng)證無(wú)論何種原因，只要出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能障礙，引起嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留，均可能適于機(jī)械通氣治療。2024/3/2715

機(jī)械通氣的應(yīng)用指征包括：①各種原因所致的心搏、呼吸停止，需行心肺復(fù)蘇。②COPD急性發(fā)作、重癥哮喘、連枷胸、淹溺等所致的嚴(yán)重通氣不足。③嚴(yán)重肺都感染、ARDS等所致的嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙。④腦外傷、腦出血、中毒等所致的中樞性呼吸功能障礙。⑤重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、高位截癱等所致呼吸功能障礙等。2024/3/2716禁忌證機(jī)械通氣的禁忌證是相對(duì)的①肺大泡和肺囊腫；②低血容量性休克未補(bǔ)充血容量；③嚴(yán)重肺出血；④氣管-食管瘺等。2024/3/2717ICU中的機(jī)械通氣適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%2024/3/2718ICU中的機(jī)械通氣

人工氣道氣管插管 75%經(jīng)口氣管插管 96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開(kāi) 24%面罩 1%2024/3/2719機(jī)械通氣的準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備明確患者的基本情況，包括年齡、性別、身高、體重、診斷、病情、既往病史和對(duì)呼吸機(jī)支持的特殊要求等。向清醒患者解釋使用呼吸機(jī)的目的、注意事項(xiàng)等。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者需建立人工氣道。選擇舒適的體位，一般采取平臥或仰臥位，若無(wú)禁忌建議床頭抬高30°～45°。2024/3/2720機(jī)械通氣的準(zhǔn)備呼吸機(jī)準(zhǔn)備根據(jù)患者基本情況選擇合適的呼吸機(jī)、呼吸機(jī)管道、過(guò)濾器和濕化裝置等。連接呼吸回路、電源和氣源。設(shè)置呼吸機(jī)支持模式、參數(shù)和報(bào)警限。用模擬肺測(cè)試呼吸機(jī)能否正常工作或機(jī)器自檢各功能部件有無(wú)故障。檢測(cè)呼吸機(jī)正常工作，各功能部件無(wú)故障后關(guān)機(jī)備用于床旁，在呼吸機(jī)醒目處標(biāo)記“備用”。2024/3/2721呼吸機(jī)的構(gòu)成及工作原理2024/3/2722呼吸機(jī)的組成

可分為兩大部分或三部分：主機(jī)(氣路單元+監(jiān)控單元)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置

—床邊壓縮機(jī)(渦輪機(jī))+O2氣源

—中心氣源(Air、O2)

2024/3/2723呼吸機(jī)各部分主要功能主機(jī)——?dú)庠刺幚?、吸呼控制、監(jiān)測(cè)報(bào)警混合器——外置或內(nèi)置機(jī)械式，比例閥混合。濕化器——病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路——5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣源——以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它——主機(jī)和病人管路的固定或支撐裝置2024/3/2724主機(jī)工作原理

①壓縮氣源的處理：減壓、過(guò)濾②空氣、氧氣配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥③在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣④同時(shí)監(jiān)控參數(shù)、滿(mǎn)足條件,“切換”到呼氣相⑤打開(kāi)或不完全打開(kāi)呼氣閥完成呼氣過(guò)程⑥檢測(cè)病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個(gè)呼吸周期（下一個(gè)吸氣相的開(kāi)始）2024/3/2725基本原理示意圖2024/3/2726加熱濕化器工作原理出氣口進(jìn)氣口接在吸氣回路對(duì)病人吸入的氣體加溫加濕36℃濕化罐內(nèi)放置一個(gè)卷曲的鋁筒內(nèi)襯濕化濾紙形成一個(gè)溫濕通道接呼氣回路加熱濕化器應(yīng)用示意圖

氣管插管病人遠(yuǎn)端Y-型頭2024/3/2727加溫、加濕要求

到達(dá)病人口邊的氣體溫度

32℃≤T≤37℃,連續(xù)可調(diào)2024/3/2728呼吸機(jī)使用前的例行檢查(OVP)

消除一部分潛在風(fēng)險(xiǎn)？①電源氣源檢查：風(fēng)險(xiǎn)較多、斷氣斷電②氣密性檢查：內(nèi)、外氣路和插管漏氣③壓力上限：不準(zhǔn)或失靈④呼氣分鐘通氣量上、下限:漏氣/自主⑤窒息報(bào)警：脫管、病人沒(méi)有呼吸響應(yīng)⑥觸發(fā)靈敏度：不準(zhǔn)或誤觸發(fā)2024/3/2729呼吸機(jī)使用前的例行檢查⑦吸氣壓力水平：平穩(wěn)、準(zhǔn)確⑧吸入氧濃度：準(zhǔn)確度高于5%，閥、混合器故障、氧電池監(jiān)測(cè)⑨吸、呼流量：準(zhǔn)確度優(yōu)于5%

注：上述檢查通過(guò)后，將濕化器預(yù)設(shè)在（32～37）℃，然后等待或用于病人，急救時(shí)可以只進(jìn)行第①、②步檢查。2024/3/2730呼吸機(jī)的分類(lèi)

目前沒(méi)有統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，可按習(xí)慣分為：按使用對(duì)象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機(jī)；按工作原理

氣控氣動(dòng)、電控氣動(dòng)、電控電動(dòng)呼吸機(jī)；按人機(jī)接口方式

有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)；按機(jī)器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。2024/3/2731常用參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)——臨床常用的基本通氣模式2024/3/2732通氣模式所需具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)

時(shí)間觸發(fā)患者觸發(fā)

壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時(shí)間切換容量切換流速切換2024/3/2733“定容”與“定壓”通氣比較2024/3/2734定容通氣和定壓通氣的主要區(qū)別定容通氣

以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣定壓通氣以“壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣2024/3/2735

定容通氣和定壓通氣只是呼吸機(jī)同一種工作方式下的不同表現(xiàn)形式。2024/3/2736“基本”模式最常用2024/3/2737機(jī)械通氣的基本模式控制通氣(assistedventilation，CV)呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量或吸氣壓力、吸呼比、吸氣流速由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸停止的患者，如心搏呼吸驟停、嚴(yán)重腦外傷等情況。2024/3/2738機(jī)械通氣的基本模式輔助通氣(assistedventilation，AV)依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣．按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。該模式通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，如COPD急性發(fā)作、重癥哮喘等。2024/3/2739機(jī)械通氣的基本模式輔助控制通氣(assist-controlventilation，ACV)是輔助通氣(AV)和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV。當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV常作為ICU機(jī)械通氣患者的初始模式，然后再根據(jù)患者病情進(jìn)行模式調(diào)整。2024/3/2740機(jī)械通氣的基本模式同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸時(shí)以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響，用于長(zhǎng)期帶機(jī)患者的撤機(jī)。2024/3/2741機(jī)械通氣的基本模式壓力支持通氣(pressuresupportventilation．PSV)屬部分通氣支持模式，是患者在自主呼吸的前提下，當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以頸設(shè)的壓力釋放出氣流，患者每次吸氣都能接受一定水平的壓力支持，以克服氣道阻力，減少呼吸做功，增強(qiáng)患者吸氣能力，增加吸氣幅度和吸入氣量。主要用于機(jī)械通氣的撤機(jī)過(guò)渡。2024/3/2742機(jī)械通氣的基本模式持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。CPAP用于通氣功能正常的低氧患者，可防止氣道和肺泡的萎陷，增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功。CPAP過(guò)高可增加氣道壓，減少回心血量，出現(xiàn)低血壓、氣壓傷等表現(xiàn)。2024/3/2743機(jī)械通氣的基本模式雙相氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP)是指給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平(Plow)之間定時(shí)切換，從Phigh轉(zhuǎn)換至Plow時(shí)，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。通氣和換氣障礙型呼吸衰竭兼可使用，如重癥肺炎、COPD急性發(fā)作等。2024/3/2744機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置時(shí)間量及參數(shù)氣體流量及參數(shù)氣道壓力及參數(shù)溫度、濕度參數(shù)2024/3/2745時(shí)間參數(shù)及其符號(hào)通氣頻率(f)bpm吸呼比(I:E=Ti:Te

)吸氣時(shí)間Ti

(s)、Trise(s)呼氣時(shí)間Te(s)屏氣時(shí)間TP(s)是吸氣時(shí)間的一部份通常設(shè)定為T(mén)的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣,適當(dāng)增加或減少周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm2024/3/2746壓力參數(shù)及其符號(hào)氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)

是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）吸氣壓力水平(Pi-Level：0～10kPa)呼氣末正壓(PEEP：0.1kPa～3kPa)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT:-2kPa～+2kPa)呼吸機(jī)的工作壓力、氣源壓力低壓：(60~70)cmH2O，高壓：＞120kPa2024/3/2747潮氣量(tidalvolume．TV，)在容量控制通氣模式下，通常依據(jù)體重選擇5~12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30~35cmH20。在壓力控制通氣模式時(shí)，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定。2024/3/2748吸氣壓力吸氣壓力主要由呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定。一般成人預(yù)設(shè)15—20cmH20，小兒12一15cmH20，然后根據(jù)潮氣量進(jìn)行調(diào)整。原則上以最低的吸氣壓力獲得滿(mǎn)意的潮氣量，避免出現(xiàn)氣壓傷和影響循環(huán)功能。2024/3/2749呼吸頻率呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量、目標(biāo)PaCO2水平進(jìn)行，一般成人通常設(shè)定為12~20次／分鐘。2024/3/2750峰值流速理想的峰流速應(yīng)能滿(mǎn)足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在配在40~60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整。2024/3/2751吸呼比(1：E)機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間0.8—1.2秒或吸呼比為1:1.5~2。對(duì)于控制通氣患者．為抬高平均氣道壓，改善氧合，可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEEP及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響2024/3/2752觸發(fā)靈敏度一般情況下，壓力觸發(fā)常為－0.5～1.5cmH20，流速觸發(fā)常為2-5L/min。若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)靈敏度過(guò)低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。2024/3/2753吸入氧濃度（FiO2）

機(jī)械通氣初始階段，可給予高濃度的氧（甚至是純氧）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)Pa02、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持Sp02>90%，若不能達(dá)到上述目標(biāo)，即可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。若適當(dāng)PEEP和MAP可以使Sp02>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。2024/3/2754呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，提高肺順應(yīng)性，改善通氣和換氣功能。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，一般初設(shè)在5cmH2O，然后根據(jù)氧飽和度進(jìn)行調(diào)整，直至獲得滿(mǎn)意的氧飽和度。PEEP可增加胸內(nèi)壓，設(shè)置過(guò)高易出現(xiàn)氣壓傷和低血壓等表現(xiàn)。2024/3/2755呼吸機(jī)的報(bào)警——一個(gè)需要思考和關(guān)注的問(wèn)題2024/3/2756

呼吸機(jī)報(bào)警的分級(jí)

按優(yōu)先和緊急程度分四個(gè)等級(jí)（Branson布魯森)：一級(jí)：危急的呼吸機(jī)故障—立即危及生命二級(jí)：非危急的呼吸機(jī)故障—不立即危及生命三級(jí)：病人的狀態(tài)改變?nèi)缟窠?jīng)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)、呼吸系統(tǒng)力學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)或代謝狀態(tài)的改變四級(jí)：提醒用機(jī)的醫(yī)護(hù)人員—呼吸機(jī)告誡潛在的危險(xiǎn)如控制性參數(shù)的設(shè)置異常、報(bào)警閾值設(shè)置不當(dāng)?shù)?024/3/2757常見(jiàn)報(bào)警原因急處理電源報(bào)警氣源報(bào)警呼出Vt降低吸氣壓降低氣道高壓呼吸增快人機(jī)對(duì)抗2024/3/2758電源報(bào)警 原因：停電；電源插頭脫落；電源掉閘；蓄電池電量低 處理：將呼吸機(jī)與患者斷開(kāi)并行人工通氣支持；同時(shí)修復(fù)電源2024/3/2759氣源報(bào)警

原因：壓縮氧氣或空氣壓力低；氣源接頭未插到位；氧濃度分析錯(cuò)誤 處理：將呼吸機(jī)與患者斷開(kāi)；給患者人工通氣芰持；同時(shí)調(diào)整或更換氣源，或校對(duì)Fi02分析儀，必要時(shí)更換氧電池2024/3/2760呼出Vt降低 原因：患者呼吸減弱；呼吸回路漏氣；氣囊充氣不足；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；肺順應(yīng)性降低；呼出流量傳感器監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤 處理：檢查患者呼吸；檢查呼吸回路；檢查氣囊壓力；檢查胸腔閉式引流管；吸痰；檢測(cè)校正呼出流量傳感器2024/3/2761

吸氣壓降低 原因：呼吸回路漏氣；導(dǎo)管脫出；氣囊充氣不良；氣體經(jīng)胸腔閉式引流管漏出；氣管食管瘺；峰流速低；設(shè)置TV低；氣道阻力降低，肺順應(yīng)性增加 處理：檢查呼吸回路；檢查導(dǎo)管位置；檢查氣囊壓力；檢查胸腔閉式引流管；重新設(shè)置峰流速和潮氣量，檢查患者是否出現(xiàn)較強(qiáng)自主呼吸2024/3/2762氣道高壓 原因：?jiǎn)芸?；肺順?yīng)性降低（肺水腫、支氣管痙攣、肺纖維化等）；分泌物過(guò)多，氣道阻力增加；導(dǎo)管移位；呼吸回路阻力增加（如管路積水、打折等）；吸入氣量太多或高壓報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)；患者興奮、激動(dòng)、想交談 處理：吸痰；解除支氣管痙攣；聽(tīng)呼吸音；檢查呼吸回路并保持通暢；檢查導(dǎo)管位置；調(diào)整呼吸參數(shù)；安撫患者；使用藥物鎮(zhèn)靜2024/3/2763呼吸增快 原因：代謝需要增加；缺氧；高碳酸血癥；酸中毒；疼痛；焦慮；害怕 處理：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?；糾正缺氧和酸中毒；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛；安撫患者2024/3/2764人機(jī)對(duì)抗 原因：患者不配合；自主呼吸增強(qiáng)；高熱、抽搐、疼痛、體位不適；心肺功能改變、缺氧加重；人工氣道不通暢、移位、固定不好或受牽拉刺激患者；呼吸機(jī)同步性能差或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)，或其他參數(shù)設(shè)置不當(dāng) 處理：取得患者理解與配合；改變臥位；積極治療原發(fā)疾病；保持呼吸道通暢；調(diào)整呼吸模式和參數(shù)；合理固定氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)管道；必要時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2024/3/2765呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)的處理首先觀察報(bào)警現(xiàn)象，分析報(bào)警的原因，及時(shí)準(zhǔn)確的處理觀察病人情況：若病情允許可行導(dǎo)管吸氧病情較重者應(yīng)行簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧（因此簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)備于病人床旁）通知有關(guān)技術(shù)人員檢修，任何時(shí)候都不能讓呼吸機(jī)帶故障運(yùn)行2024/3/2766

機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(ventilator-inducedlunginjury，VILI)指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織造成的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重，包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸和肺水腫等。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30~35cmH20，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適PEEP，以預(yù)防萎陷傷。出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流。2024/3/2767呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)

指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。VAP與口咽部分泌物和胃腸內(nèi)容物反流誤吸密切相關(guān)，高危因素包括高齡、APACHEⅡ評(píng)分高、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、過(guò)度鎮(zhèn)靜、平臥位等。預(yù)防措施主要包括：①半臥位，床頭抬高30°一45°；②避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深；③避免口咽部和胃內(nèi)容物反流人口腔誤吸；④進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引；⑤規(guī)范使用呼吸機(jī)管道，不同患者之間必須更換呼吸機(jī)管道，長(zhǎng)期帶機(jī)患者定期更換；⑥做好口腔護(hù)理；⑦盡早撤機(jī)等。2024/3/2768

機(jī)械通氣的護(hù)理常規(guī)護(hù)理1、制定翻身計(jì)劃，每2小時(shí)翻身一次，給予舒適臥位可采半坐臥位及坐臥位（因?yàn)殚L(zhǎng)期采用平臥位，即使潮氣量恒定，也可使功能殘氣量降低，部分肺泡塌陷）。翻身時(shí)能脫離呼吸機(jī)病人，盡量卸下呼吸機(jī)后翻身。不能脫離呼吸機(jī)病人，先將呼吸機(jī)管道從機(jī)械臂卸下，要在移動(dòng)頭頸部與氣管導(dǎo)管同時(shí)，將呼吸機(jī)連接管一起移動(dòng)，避免氣管導(dǎo)管過(guò)度牽拉扭曲。2024/3/2769常規(guī)護(hù)理2、口腔護(hù)理：應(yīng)用2%碳酸氫鈉、3%雙氧水及生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，2-3次/天，注意觀察有無(wú)口腔感染、粘膜潰瘍等。3、鼻飼護(hù)理：進(jìn)行鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，抬高床頭45度角或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應(yīng)暫不喂食。鼻飼速度要緩慢均勻。最好用鼻飼泵，30-40ml/小時(shí)。鼻飼液溫度35度。進(jìn)食30分鐘內(nèi)最好不要吸痰，以免反流—吸入氣管和肺—吸入性肺炎。4、皮膚護(hù)理2024/3/2770感染的預(yù)防及護(hù)理

機(jī)械通氣的患者易發(fā)生一些并發(fā)癥，護(hù)理人員需熟悉可能發(fā)生的癥狀、引起發(fā)生的潛在因素和預(yù)防措施。感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。機(jī)械通氣的病人極易發(fā)生醫(yī)源性感染。引起的因素包括：A，人工氣道的建立，濕化、霧化裝置的應(yīng)用及吸痰與氣道內(nèi)滴注，均增加病原菌侵入的機(jī)會(huì)；B，分泌物排除不暢；C，局部和全身的免疫防御功能減弱；D，全身營(yíng)養(yǎng)狀況減退；E，抗菌素的應(yīng)用。因此制定如下措施：1、病室環(huán)境的要求：為減少病室內(nèi)空氣的細(xì)菌數(shù)，除經(jīng)常通風(fēng)外，還應(yīng)盡量減少人員走動(dòng)。2024/3/2771操作要求：①醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行任何操作前后需認(rèn)真有效的洗手。②人工氣道的建立，使下呼吸道直接開(kāi)放，極易造成肺部感染，在進(jìn)行吸痰時(shí)一定要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換吸引管及吸引瓶。③給藥過(guò)程中須正規(guī)操作。④每日做呼吸道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查，以指導(dǎo)和使用抗生素。⑤定期更換呼吸機(jī)管道。2024/3/2772氣道濕化

建立人工氣道后一些正常的上呼吸道生理功能喪失，如濕化不足可造成：1、損傷粘液纖毛系統(tǒng)。2、引起呼吸道炎癥。

機(jī)械通氣時(shí)的溫濕化方法，主要有以下幾種：1、蒸氣加濕、加溫。2、霧化加濕及給藥。3、人工氣道內(nèi)直接滴法。4、溫濕交換過(guò)濾器2024/3/2773氣道濕化-----機(jī)械通氣病人不可忽視?。?！2024/3/2775呼吸機(jī)的撤離中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年），患者達(dá)到以下條件可考慮撤機(jī)，包括：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2>150~200mmHg,PEEP≤5—8cmH20,Fi02≤40%一50%,pH≥7.25。COPD患者要求PH≥7.30，Pa02≥60mmHg，F(xiàn)i02≤40%；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺態(tài)變化，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚胺<5—l0ug/（kg·min）；④有自主呼吸能力和較強(qiáng)的咳嗽能力。2024/3/2776撤機(jī)前的準(zhǔn)備有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡血?dú)膺_(dá)到理想水平各種重要臟器功能的維護(hù)和改善高呼吸負(fù)荷的糾正（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩燥、情緒激動(dòng)等）保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者的心理準(zhǔn)備2024/3/2777撤離指征肺部感染心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正2024/3/2778通氣和氧合能力通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否足夠病人TV、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測(cè)定判斷氧合能力反映肺內(nèi)氣體交換情況，根據(jù)血?dú)馀袛嗯懦簞?dòng)力學(xué)異常2024/3/2779咳嗽和主動(dòng)排痰的能力咳嗽反射是脫機(jī)的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周?chē)蛩匾驯患m正氣道通暢必須保持氣道通暢2024/3/2780撤離的標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功能VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣壓>－20cmH2O分鐘通氣量（靜態(tài)）<10L2024/3/2781

撤離的標(biāo)準(zhǔn)-2

氧合指標(biāo)FiO2<40%時(shí)，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHgVD/VT<0.55-0.62024/3/2782撤離方法決定因素病人原有的肺功能狀態(tài)原發(fā)病對(duì)肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響2024/3/2783直接撤離降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)后病人尤為重要2024/3/2784分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對(duì)COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PVS合用間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問(wèn)題2024/3/2785脫機(jī)困難的原因原發(fā)病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙2024/3/2786脫機(jī)困難的處理針對(duì)不同原因，采取不同處理方法合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān)有呼吸機(jī)依賴(lài)傾向的病人，針對(duì)其形成原因及時(shí)給予相應(yīng)處理2024/3/2787撤機(jī)后患者的管理進(jìn)一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質(zhì)平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等2024/3/27882024/3/2789人工氣道的管理2024/3/2790人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻腔插入口咽部、氣管切開(kāi)所建立的氣體通道。2024/3/2791建立人工氣道目的1、糾正患者缺氧、改善通氣功能2、有效清除呼吸道分泌物3、了解呼吸功能4、改善和治療呼吸衰竭的重要手段2024/3/2792各種人工氣道的簡(jiǎn)介一、氣管插管導(dǎo)管1、常規(guī)導(dǎo)管2、聲門(mén)下滯留物吸引式導(dǎo)管二、氣管切開(kāi)套管1、常規(guī)套管2、帶窗孔式氣切套管3、無(wú)囊式氣切套管

4、聲門(mén)下滯留物吸引式導(dǎo)管

5、金屬氣切套管6、可調(diào)節(jié)長(zhǎng)度式氣切套管三、口咽通氣道2024/3/27932024/3/27942024/3/27952024/3/27962024/3/2797口咽通氣道主要作用：輔助吸痰預(yù)防舌后墜避免舌咬傷優(yōu)點(diǎn)：易插入,使用方便且迅速缺點(diǎn)：刺激咽后壁引起的惡心、嘔吐、有吸入危險(xiǎn)，容易移位滑脫易引起喉痙攣易引起舌和牙齒損傷2024/3/27982024/3/27992024/3/271002024/3/271012024/3/271022024/3/271032024/3/271042024/3/27105建立人工氣道物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：合適型號(hào)氣管插管、牙墊、喉鏡、潤(rùn)滑油、導(dǎo)絲、固定帶、5ml注射器1個(gè)、生理鹽水、吸痰管、吸引器、呼吸機(jī)、蒸餾水等藥物準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜藥、肌松藥病人臥位準(zhǔn)備：平臥位、去枕仰臥位、肩部墊高2024/3/27106人工氣道的護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)人工氣道固定濕化氣管內(nèi)吸引2024/3/27107氣管插管氣管插管患者應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況，每