產(chǎn)褥期感染學(xué)習(xí)教案

會計學(xué)1產(chǎn)褥期感染(gǎnrǎn)第一頁，共28頁。產(chǎn)褥期：從胎盤免除至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺(rǔxiàn)外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時期。通常為6周。第1頁/共28頁第二頁，共28頁。產(chǎn)褥感染(puerperalinfection)：指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。發(fā)病率為6%。產(chǎn)褥感染與產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病(jíbìng)，是導(dǎo)致孕婦死亡的四大原因。第2頁/共28頁第三頁，共28頁。產(chǎn)褥病率（puerperalmorbidity）：是指分娩24小時以后的10日內(nèi)，每日測量體溫4次，有2次≥38℃（口表）。造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，也包括生殖道以外(yǐwài)的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎等。第3頁/共28頁第四頁，共28頁。病因及發(fā)病(fābìng)機制第4頁/共28頁第五頁，共28頁。誘因(yòuyīn)產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活胎膜早破（羊水中溶菌酶有殺菌作用，當(dāng)羊水流失后殺菌作用減弱）、羊膜腔感染、慢性疾病產(chǎn)科(chǎnkē)手術(shù)操作、產(chǎn)程延長產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多胎膜殘留多次宮頸檢查第5頁/共28頁第六頁，共28頁。病原體種類(zhǒnglèi)

正常女性陰道寄生大量(dàliàng)微生物，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體、支原體。需氧菌：鏈球菌、桿菌、葡萄球菌厭氧菌：革蘭陽性菌、芽孢梭菌支原體、衣原體第6頁/共28頁第七頁，共28頁。感染(gǎnrǎn)途徑

內(nèi)源性感染（更重要）：寄生于正常孕婦生殖道的微生物多數(shù)不致病，當(dāng)?shù)挚沽档突虿≡w數(shù)量增加(zēngjiā)及毒力增強時，由非致病微生物而引起感染。孕婦生殖道病原體不僅可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，而且還能通過胎盤、胎膜、羊水直接感染胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎膜早破、死胎等。第7頁/共28頁第八頁，共28頁。外源性感染：指外界病原體進入產(chǎn)道所致的感染?？赏ㄟ^醫(yī)務(wù)人員消毒不嚴或被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、物品(wùpǐn)及產(chǎn)婦臨產(chǎn)前性生活等途徑侵入機體。第8頁/共28頁第九頁，共28頁。病理(bìnglǐ)和臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fārè)、疼痛、異常惡露，為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。早期發(fā)熱(fārè)的常見原因是脫水，但在2-3日低熱后突然出現(xiàn)高熱，應(yīng)考慮感染可能。由于感染部位、程度、擴散范圍不同，其臨床表現(xiàn)也不同。依感染發(fā)生部位，分為會陰、陰道、宮頸、腹部傷口、子宮切口局部感染。第9頁/共28頁第十頁，共28頁。病理及臨床表現(xiàn)1．急性外陰、陰道、宮頸炎。2.子宮(zǐgōng)感染3．急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎

4．急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎。

5．血栓性靜脈炎。

6．膿毒血癥及敗血癥。第10頁/共28頁第十一頁，共28頁。病理(bìnglǐ)及臨床表現(xiàn)

急性外陰、陰道、宮頸炎分娩時由于會陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)而導(dǎo)致感染，表現(xiàn)為局部(júbù)癥狀。若向深部蔓延，可引起盆腔結(jié)締組織炎。會陰裂傷或會陰切開傷口感染：會陰部疼痛，坐位困難，可有低熱。局部(júbù)傷口紅腫、發(fā)硬、傷口裂開，膿液流出。陰道裂傷及挫傷：表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、潰瘍、膿性分泌物增多。宮頸裂傷感染向深部蔓延達宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。

第11頁/共28頁第十二頁，共28頁。子宮感染包括急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。表現(xiàn)為發(fā)熱、惡露多有臭味(chòuwèi)、下腹痛及壓痛、白細胞增高。第12頁/共28頁第十三頁，共28頁。急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎病原體經(jīng)宮旁淋巴和血行達宮旁組織，形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。①輕型：產(chǎn)婦于產(chǎn)后3～4天出現(xiàn)低熱，下腹隱痛，惡露多、混濁有臭味。體查發(fā)現(xiàn)體溫高不超過38℃，脈稍快，子宮收縮欠佳，宮底有壓痛，惡露混濁甚至膿樣，有時有泡沫和臭味。②重型：產(chǎn)婦出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嗜睡、嚴重下腹痛。體查發(fā)現(xiàn)高熱，脈快，子宮復(fù)舊不良、有壓痛，惡露不一定多，臭味也不一定明顯，往往(wǎngwǎng)局部體征不明顯，容易誤診。嚴重者侵及整個盆腔形成"冰凍骨盆"。第13頁/共28頁第十四頁，共28頁。急性盆腔(pénqiāng)腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，出現(xiàn)全身中毒癥狀，腸粘連，膿腫。癥狀：高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重、排尿困難。體征：下腹部有壓痛、反跳痛。第14頁/共28頁第十五頁，共28頁。血栓性靜脈炎厭氧性細菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈及陰道靜脈，促成凝血。癥狀：寒戰(zhàn)高熱(gāorè)反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)后1～2周多見。下肢血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱、下肢持續(xù)性疼痛。體征：局部靜脈壓痛，“股白腫”輔助檢查：彩超多普勒檢查可協(xié)助診斷第15頁/共28頁第十六頁，共28頁。膿毒血癥及敗血癥

膿毒血癥：感染血栓(xuèshuān)脫落入血循環(huán)敗血癥：大量細菌入血循環(huán)并繁殖癥狀：高熱寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命輔助檢查：血細菌培養(yǎng)第16頁/共28頁第十七頁，共28頁。診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)

病史及分娩經(jīng)過:產(chǎn)后發(fā)熱首先考慮產(chǎn)褥感染，再排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病。全身及局部(júbù)檢查:仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染的部位和嚴重程度確定病變部位，輔助檢查：婦檢、B超、CT、MRI。檢查血清C反應(yīng)蛋白＞8mg/L，有助于早期診斷感染。實驗室檢查:確定病原體1.宮頸分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物做涂片鏡檢；2.血培養(yǎng)和厭氧性細菌培養(yǎng)3.病原體抗原和特異性抗體檢測第17頁/共28頁第十八頁，共28頁。B超檢查可了解子宮的大小，宮腔內(nèi)情況及子宮復(fù)舊(fùjiù)情況，并可了解盆腔及腹腔內(nèi)情況。第18頁/共28頁第十九頁，共28頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)白細胞總數(shù)明顯升高，中性粒細胞增高第19頁/共28頁第二十頁，共28頁。宮腔分泌物或血培養(yǎng)(péiyǎng)可明確致病菌第20頁/共28頁第二十一頁，共28頁。鑒別(jiànbié)診斷

產(chǎn)褥中暑發(fā)于炎熱夏季，為產(chǎn)婦產(chǎn)褥期內(nèi)在高溫悶熱環(huán)境中出現(xiàn)的一種急性熱病。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱，甚至譫妄(zhānwàng)、抽搐、昏迷。乳腺炎發(fā)熱，伴乳房腫痛，局部發(fā)熱、壓痛、灼熱，腋下淋巴結(jié)腫大第21頁/共28頁第二十二頁，共28頁。產(chǎn)褥期上呼吸道感染產(chǎn)后發(fā)熱，但多以咽痛、頭痛、咳嗽、咯痰為主要癥狀，下肢無壓痛，子宮(zǐgōng)復(fù)舊好，惡露正常泌尿系統(tǒng)感染第22頁/共28頁第二十三頁，共28頁。治療(zhìliáo)原則支持療法：加強營養(yǎng)，補充足夠維生素，增強抵抗力，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂。清除宮腔殘留物。膿腫切開引流(yǐnliú)。半臥位，以利于引流(yǐnliú)及惡露排出；高熱時注意補液維持水及電解質(zhì)平衡及物理降溫。第23頁/共28頁第二十四頁，共28頁?？股氐膽?yīng)用：抗生素的應(yīng)用根據(jù)細菌培養(yǎng)法及藥敏試驗選擇適當(dāng)?shù)目股仂o脈滴注對革蘭氏陽性球菌有效的青霉素或氨芐青霉素；對革蘭氏陰性桿菌有效的氨基糖甙類抗生素，如慶大霉素、丁胺卡那霉素等；同時(tóngshí)需加用抗厭氧菌藥物，如甲哨唑等。感染嚴重者，選用廣譜高效抗生素如新一代頭孢霉素等。皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在應(yīng)用足量抗生素的同時(tóngshí)，可短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以提高機體應(yīng)激能力，抑制炎癥反應(yīng)，緩解中毒癥狀。對血栓性靜脈炎者：在應(yīng)用大量抗生素的同時(tóngshí)，加用肝素，尿激酶，用藥期間監(jiān)測凝血功能。口服雙香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中藥。第24頁/共28頁第二十五頁，共28頁。手術(shù)(shǒushù)治療：對外陰、陰道的膿腫可切開排膿引流；盆腔膿腫者，可剖腹探查，行膿腫清除術(shù)或經(jīng)后穹窿切開引流第25頁/共28頁第二十六頁，共28頁。預(yù)防(yùfáng)加強孕期的衛(wèi)生宣傳，臨產(chǎn)前2個月避免性生活及盆浴，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。治療急性外陰陰道炎及宮頸炎等合并癥。避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。接產(chǎn)嚴格無菌操作(cāozuò)，正確掌握手術(shù)指征。保持外陰清潔。產(chǎn)后嚴密觀察，預(yù)防性應(yīng)用抗生素第26頁/共28頁第二十七頁，共28頁。研究前沿(qiányán)進展產(chǎn)褥感染的微生物學(xué)特點：(1)絕大多數(shù)為陰道內(nèi)寄生的潛在病原菌所致的內(nèi)源性感染(2)為需氧菌和厭氧菌的多種菌所致的混合感染，且不同細