海南省產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量查檢表

海南省產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量查檢表,,,,,,,,,,,

醫(yī)院：科室檢查日期：檢查人員：得分：,,,,,,,,,,,

"本標(biāo)準(zhǔn)共項(xiàng)，總分值分,檢查結(jié)果:是項(xiàng)，否項(xiàng)，不適用項(xiàng)實(shí)際得分：最后得分：",,,,,,,,,,,

指標(biāo)類別及檢查頻次,檢查項(xiàng)目,,檢查內(nèi)容,,,檢查方法及評分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果判斷：是=1否=0,,,不適用,備注

,,,,,,,1,2,得分,,

結(jié)構(gòu)（每年查一次）,設(shè)置與布局,,1,產(chǎn)房相對獨(dú)立，集中設(shè)在產(chǎn)科病區(qū)一端（或同一層樓或上下樓層）,,實(shí)地查看,,,,,

,,,2,與手術(shù)室、新生兒科鄰近,,,,,,,

,,,3,遠(yuǎn)離污染源,,,,,,,

,,,4,分娩區(qū)總面積在100平方米以上,,,,,,,

,,,5,有緩沖區(qū)、限制區(qū)、半限制區(qū)、隔離產(chǎn)房,,,,,,,

,,,6,產(chǎn)房分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括分娩室、待產(chǎn)室、和或治療室，輔助區(qū)設(shè)有洗手池、污物間、衛(wèi)生間,,,,,,,

,,,7,產(chǎn)房墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑,,,,,,,

,,,8,標(biāo)識明顯,,,,,,,

,,,9,有路標(biāo),,,,,,,

,,,10,通風(fēng),,,,,,,

,,,11,采光良好,,,,,,,

,,,12,有調(diào)溫設(shè)備，溫度保持在26～28℃,,,,,,,

,,,13,"有控濕設(shè)備,濕度以50～60%為宜",,,,,,,

,,,14,新生兒輻射臺使用時溫度在32～34℃,,,,,,,

,,,15,手衛(wèi)生設(shè)施齊全，配備非接觸式水龍頭、洗手液、手消毒劑、擦手紙、垃圾桶、張貼洗手六步法圖示、時鐘、鏡子,,,,,,,

,,,16,有外科手消毒操作規(guī)范的圖示,,,,,,,

,,,17,室內(nèi)配備動態(tài)空氣消毒裝置,,,,,,,

,,,18,分娩間單人單間，每間面積不小于25平方米，,,,,,,,

結(jié)構(gòu)（每年查一次）,設(shè)置與布局,,19,多人間分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20平方米并配有隔簾,,實(shí)地查看,,,,,

,,,20,產(chǎn)房設(shè)有產(chǎn)科手術(shù)室，或有快速到達(dá)手術(shù)室的綠色通道,,,,,,,加1分

,設(shè)備配備,,1.產(chǎn)房內(nèi)基本設(shè)備配置齊全,1),冷暖氣設(shè)備,實(shí)地查看,,,,,

,,,,2),產(chǎn)床,,,,,,

,,,,3),器械臺,,,,,,

,,,,4),鵝頸燈（手術(shù)燈),,,,,,

,,,,5),嬰兒稱,,,,,,

,,,,6),胎兒監(jiān)護(hù)儀,,,,,,

,,,,7),輻射嬰兒搶救臺,,,,,,

,,,,8),新生兒喉鏡,,,,,,

,,,,9),新生兒復(fù)蘇囊,,,,,,

,,,,10),對接車或移動產(chǎn)床,,,,,,

,,,2.產(chǎn)房配備搶救設(shè)備,1),搶救車,,,,,,

,,,,2),心電監(jiān)護(hù)儀,,,,,,

,,,,3),輸液泵,,,,,,

,,,,4),微量泵,,,,,,

,,,3,各房間至少設(shè)三孔、五孔各五個（含扁頭圓頭）的電源接口，滿足搶救需要,,,,,,,

,,,4,每張產(chǎn)床配有氧源,,,,,,,

,,,5,每張產(chǎn)床配有負(fù)壓吸引,,,,,,,

,,,6,提供呼叫系統(tǒng),,,,,,,

,,,7,護(hù)士知曉緊急搶救生命設(shè)備位置,,,,,,,

,,,8,護(hù)士知曉緊缺時最近取用搶救生命設(shè)備途經(jīng),,提問護(hù)士,,,,,

,,,9,醫(yī)院有制度保證設(shè)備的調(diào)配,,查看資料,,,,,

結(jié)構(gòu)（每年查一次）,人員配備,,1,護(hù)士長具有護(hù)師以上職稱或臨床護(hù)理工作5年以上,,查看花名冊,,,,,

,,,2,每2張待產(chǎn)床配備1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床配備3名助產(chǎn)士。,,,,,,,

,,,3,助產(chǎn)技術(shù)人員均取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。,,,,,,,

,,,4,每例接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場。,,現(xiàn)場查看,,,,,

,護(hù)士權(quán)利,,1,助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)按照國家規(guī)定獲取工資報(bào)酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)的權(quán)利,,訪談護(hù)士或走訪人事部門,,,,,

,,,2,助產(chǎn)士獲得有從事護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,患者身份識別,,1,住院孕產(chǎn)婦佩戴腕帶，新生兒使用雙婉帶（左側(cè)手腳），特殊情況除外★,,現(xiàn)場查看2名產(chǎn)婦，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,至少使用兩種方法識別患者身份（姓名、病歷號等）★,,,,,,,

,,,3,腕帶字跡清晰,,,,,,,

,,,4,腕帶標(biāo)識正確,,,,,,,

,,,5,腕帶松緊適宜,,,,,,,

,,,6,患者或家屬知曉腕帶作用,,,,,,,

,,,7,助產(chǎn)士在進(jìn)行給藥前身份核對正確,,,,,,,

,,,8,助產(chǎn)士在進(jìn)行給藥時身份核對正確,,,,,,,

,,,9,助產(chǎn)士在進(jìn)行給藥后身份核對正確,,,,,,,

,,,10,助產(chǎn)士在治療和操作前身份核對正確,,,,,,,

,,,11,助產(chǎn)士在治療和操作時身份核對正確,,,,,,,

,,,12,助產(chǎn)士在治療和操作后身份核對正確,,,,,,,

,,,13,嬰兒出生時身份核對正確,,,,,,,

,,,14,意識不清、語言交流障礙的患者使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識,,,,,,,

,,,15,產(chǎn)婦、新生兒轉(zhuǎn)科交接時（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室）身份核對正確,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,醫(yī)護(hù)人員有效溝通,,1,醫(yī)囑按其醫(yī)院規(guī)定時間內(nèi)完成,,現(xiàn)場查看、訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士掌握口頭醫(yī)囑執(zhí)行的制度,,,,,,,

,臨床“危急值”管理,,1,護(hù)士知曉專科常見危急值,,現(xiàn)場查看危急值記錄本，訪談護(hù)士，追溯相關(guān)項(xiàng)目處,,,,,

,,,2,護(hù)士知曉接獲流程★,,,,,,,

,,,3,危急值登記本記錄完整,,,,,,,

,,,4,護(hù)理記錄單有記錄（護(hù)理記錄中體現(xiàn)危急值評估）,,,,,,,

,,,5,護(hù)理記錄單有記錄及效果追蹤,,,,,,,

,確保手術(shù)患者安全,,1,有手術(shù)交接相關(guān)管理制度及流程★,,現(xiàn)場查看危急值記錄本，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,術(shù)前確認(rèn)手術(shù)部位有標(biāo)記,,,,,,,

,,,3,手術(shù)交接記錄單填寫完整正確,,,,,,,

,,,4,護(hù)士/患者知曉手術(shù)部位,,,,,,,

,圍手術(shù)期管理,,1,有?？茋中g(shù)期護(hù)理常規(guī),,追蹤2名手術(shù)病人，訪談護(hù)士是否知曉手術(shù)病人術(shù)前陽性檢查結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)及護(hù)理,,,,,

,,,2,關(guān)注患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，識別高風(fēng)險(xiǎn)患者,,,,,,,

,,,3,關(guān)注患者術(shù)前異常檢查結(jié)果,,,,,,,

,,,4,參與重大手術(shù)的術(shù)前討論，危重疑難術(shù)前組織護(hù)理討論，必要時請?？谱o(hù)理會診,,,,,,,

,,,5,手術(shù)當(dāng)日完成術(shù)野備皮,,,,,,,

,,,6,有術(shù)前晚睡眠情況記錄并與病人實(shí)際一致,,,,,,,

,,,7,送手術(shù)室前測量患者生命體征并在手術(shù)交接單上記錄，有異常情況報(bào)告醫(yī)生,,,,,,,

,用藥安全,"藥物貯

藏管理",1,基數(shù)藥品賬物相符,,實(shí)地查看科室藥品管理,,,,,

,,,2,基數(shù)藥品標(biāo)識清楚,,,,,,,

,,,3,基數(shù)藥品定量管理,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,用藥安全,"藥物貯

藏管理",4,基數(shù)藥品定點(diǎn)放置,,實(shí)地查看科室藥品管理,,,,,

,,,5,基數(shù)藥品分類放置,,,,,,,

,,,6,藥名相似的藥物存放有明顯的警示,,,,,,,

,,,7,包裝相似藥物的存放有明顯的警示,,,,,,,

,,,8,一品多規(guī)藥物的存放有明顯的警示,,,,,,,

,,,9,一品多劑型藥物的存放有明顯的警示,,,,,,,

,,,10,藥物分病人單獨(dú)放置,,,,,,,

,,,11,藥物分種類放置,,,,,,,

,,,12,"藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度監(jiān)測,并記錄（溫度控制在10-30℃，濕度控制在35%-75%）",,,,,,,

,,給藥管理,1,藥物開啟標(biāo)識符合要求（有開啟時間、失效時間、簽名）,,現(xiàn)場查看給藥安全管理，訪談護(hù)士，了解用藥安全告知,,,,,

,,,2,藥物標(biāo)明配置時間,,,,,,,

,,,3,藥物標(biāo)明配置人,,,,,,,

,,,4,藥物配置在有效期內(nèi)使用,,,,,,,

,,,5,所有藥物有給藥醫(yī)囑,,,,,,,

,,,6,有給藥速度記錄,,,,,,,

,,,7,有?？苹舅幬锱湮榻赡夸?,,,,,,

,,,8,科內(nèi)常見藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)有處理提醒指引（護(hù)士站、治療室見醒目提醒）,,,,,,,

,,,9,科內(nèi)常見藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)處理指引有培訓(xùn)考核記錄,,,,,,,

,,,10,正確執(zhí)行給藥醫(yī)囑(即正確病人，正確藥物，正確的時間，正確的劑量，正確濃度，正確途徑，正確方法，正確的速度等),,,,,,,

,,,11,護(hù)士知曉藥物的作用,,,,,,,

,,,12,護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng),,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,用藥安全,給藥管理,13,護(hù)士知曉藥物注意事項(xiàng),,現(xiàn)場查看給藥安全管理，訪談護(hù)士，了解用藥安全告知,,,,,

,,,14,護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)報(bào)告流程,,,,,,,

,,,15,護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)意外情況的處理,,,,,,,

,,"藥物冰箱

管理",1,配有藥物冰箱或無霜冰箱,,現(xiàn)場查看醫(yī)用冰箱管理，訪談護(hù)長或護(hù)士,,,,,

,,,2,清潔,,,,,,,

,,,3,無霜狀態(tài),,,,,,,

,,,4,無血液標(biāo)本,,,,,,,

,,,5,無體液標(biāo)本,,,,,,,

,,,6,溫度控制在2-8℃，特殊藥物根據(jù)藥品儲存要求,,,,,,,

,,,7,溫度每天上午和下午各監(jiān)測1次，并有記錄,,,,,,,

,,,8,冰箱每月至少除霜1次，并有記錄,,,,,,,

,,,9,溫度異常＞8℃、＜2℃有處理并記錄,,,,,,,

,,,10,護(hù)士知曉冰箱溫度異常處理流程,,,,,,,

,,第一類精神藥品、麻醉藥品管理,1,專人保管,,現(xiàn)場查看，查閱相關(guān)記錄,,,,,

,,,2,定量管理,,,,,,,

,,,3,應(yīng)雙人雙鎖管理,,,,,,,

,,,4,每班清點(diǎn)交接并簽名,,,,,,,

,,,5,使用時，雙人取用，并記錄,,,,,,,

,,,6,殘余量雙人在場銷毀處置，流水沖，并記錄,,,,,,,

,,"高危藥品

管理",1,高危藥物有審批表,,現(xiàn)場查看，查閱相關(guān)記錄,,,,,

,,,2,高危藥物帳物相符,,,,,,,

,,,3,單獨(dú)存放區(qū)域,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,用藥安全,"高危藥品

管理",4,有警示標(biāo)識,,現(xiàn)場查看，查閱相關(guān)記錄,,,,,

,,,5,貯存溫度、濕度、避光符合藥物存放要求,,,,,,,

,,,6,護(hù)士知曉高危藥物的標(biāo)識,,,,,,,

,,,7,高濃度電解質(zhì)單獨(dú)存放,,,,,,,

,,,8,高濃度電解質(zhì)標(biāo)識醒目,,,,,,,

,,,9,配置雙人核對,,,,,,,

,,,10,使用時雙人核對并簽名,,,,,,,

,,有害化學(xué)物質(zhì)管理（驗(yàn)證),1,科內(nèi)有有害化學(xué)物質(zhì)的目錄,,現(xiàn)場查看有害化學(xué)物質(zhì)管理，訪談護(hù)長或護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士知曉科內(nèi)備用的有害化學(xué)物質(zhì)種類,,,,,,,

,,,3,易燃易爆物品貯存專柜加鎖管理,,,,,,,

,,,4,易燃易爆物品專人（至少2人）管理,,,,,,,

,,,5,易燃易爆物品貯存要求隔熱，防潮，嚴(yán)禁煙火,,,,,,,

,,,6,易燃易爆物品貯存有相應(yīng)防火設(shè)施,,,,,,,

,,,7,有害化學(xué)物品單獨(dú)存放,,,,,,,

,,,8,有害化學(xué)物品標(biāo)識清楚,,,,,,,

,,,9,有害化學(xué)物品上鎖管理,,,,,,,

,,,10,護(hù)士知曉有害化學(xué)物品溢出處理流程,,,,,,,

,,,11,科內(nèi)備有有害化學(xué)物品溢出包,,,,,,,

,,,12,使用有害化學(xué)物品按要求做好個人防護(hù),,,,,,,

,,手衛(wèi)生,1,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時機(jī)（接觸患者前）,,現(xiàn)場查看，考核護(hù)長或護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時機(jī)（清潔或無菌操作前）,,,,,,,

,,,3,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時機(jī)（接觸患者血液后）,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,手衛(wèi)生,4,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時機(jī)（接觸患者后）,,現(xiàn)場查看，考核護(hù)長或護(hù)士,,,,,

,,,5,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時機(jī)（接觸患者周圍環(huán)境后）,,,,,,,

,,,6,手衛(wèi)生設(shè)施齊全（洗手池邊配備洗手液擦手紙、張貼洗手六步法標(biāo)識，并配有手消毒劑）,,,,,,,

,,,7,正確掌握手消毒指征（無血液或其它肉眼可見的污染時可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手）,,,,,,,

,,,8,正確掌握手消毒指征（無血液或其它肉眼可見的污染時可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手）,,,,,,,

,,,9,洗手方法正確（雙手揉搓時間不少于15秒）,,,,,,,

,,物品管理,1,物品潔污分區(qū),,現(xiàn)場查看,,,,,

,,,2,無菌物品與非無菌物品分層分柜放置（同柜不同門）,,,,,,,

,,,3,無菌物品標(biāo)注開啟時間,,,,,,,

,,,4,無菌物品標(biāo)注失效時間,,,,,,,

,,,5,無菌物品無過期,,,,,,,

,,,6,物品清潔，無過期,,,,,,,

,,"執(zhí)行無菌

操作",1,無菌操作符合要求,,現(xiàn)場查看,,,,,

,,,2,操作時選擇外科口罩,,,,,,,

,,,3,外科口罩一次性使用，污染或潮濕時及時更換,,,,,,,

,,,4,污染或潮濕時及時更換接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者選擇N95口罩,,,,,,,

,,,5,N95口罩最長可使用8小時,,,,,,,

,,,6,口罩佩戴方法正確,,,,,,,

,,,7,戴脫手套正確,,,,,,,

,,,8,配液室門窗處于關(guān)閉狀態(tài),,,,,,,

,,,9,各類消毒液打開后有開啟時間,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,"執(zhí)行無菌

操作",10,各類消毒液打開后有失效時間,,現(xiàn)場查看,,,,,

,,,11,"各類消毒液打開后簽名,在有效期內(nèi)使用",,,,,,,

,,職業(yè)暴露防護(hù),1,有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。如：防護(hù)眼鏡或面罩、圍裙、膠手套、防水鞋等,,查制度與現(xiàn)場查看,,,,,

,,,2,有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜,,,,,,,

,,,3,醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，配備完整、充足、便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用,,現(xiàn)場查看,,,,,

,,,4,接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套,,,,,,,

,,,5,醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，有處理、登記、上報(bào)及追蹤記錄,,查看記錄,,,,,

,意外傷害管理,墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理,1,有墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表,,現(xiàn)場查看，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估正確,,,,,,,

,,,3,高危墜床/跌倒患者床頭有警示標(biāo)識,,,,,,,

,,,4,高危墜床/跌倒患者評估頻率按其醫(yī)院規(guī)定,,,,,,,

,,,5,墜床/跌倒預(yù)防措施落實(shí)有記錄,,,,,,,

,,,6,高危墜床/跌倒患者知曉預(yù)防措施,,,,,,,

,,,7,護(hù)士知曉發(fā)生墜床/跌倒后處理流程,,,,,,,

,,"管道風(fēng)險(xiǎn)

管理",1,全院有統(tǒng)一的管道固定指引,,現(xiàn)場查看，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,管道標(biāo)識內(nèi)容正確,,,,,,,

,,,3,管道標(biāo)識清晰,,,,,,,

,,,4,管道標(biāo)識粘貼位置正確,,,,,,,

,,,5,保持引流通暢，無打折、受壓、扭曲,,,,,,,

,,,6,管道更換時間符合醫(yī)院管道管理規(guī)范,,,,,,,

,,,7,引流裝置更換符合醫(yī)院管道管理規(guī)范,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,意外傷害管理,"管道風(fēng)險(xiǎn)

管理",8,管道管理根據(jù)?？埔笠?guī)范管理，有記錄,,現(xiàn)場查看，訪談護(hù)士,,,,,

,,,9,躁動病人已采取積極的防范措施（約束、鎮(zhèn)靜等）,,,,,,,

,,,10,護(hù)士熟練掌握管道意外拔出/滑脫的緊急處理,,,,,,,

,,,11,護(hù)士熟練掌握管道意外拔出/滑脫的上報(bào)流程,,,,,,,

,,,12,患者/家屬知曉留置管道的注意事項(xiàng),,,,,,,

,,,13,患者/家屬知曉防止意外拔管的宣教知識,,,,,,,

,可及和連貫的患者服務(wù),轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理,1,轉(zhuǎn)運(yùn)前有患者病情評估,,現(xiàn)場查看，訪談護(hù)士、病人,,,,,

,,,2,根據(jù)病情選擇正確轉(zhuǎn)運(yùn)工具,,,,,,,

,,,3,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)必須使用嬰兒轉(zhuǎn)運(yùn)車。,,,,,,,

,,,4,危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同,,,,,,,

,,,5,轉(zhuǎn)運(yùn)所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài),,,,,,,

,,,6,轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫完整,,,,,,,

,患者服務(wù),保護(hù)患者隱私,1,進(jìn)行診療活動時使用床簾或屏風(fēng)遮擋,,現(xiàn)場查看,,,,,

,,,2,操作時避免身體過多暴露,,,,,,,

,,,3,患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處,,,,,,,

,,,4,不與無關(guān)人員談?wù)摬∏?,,,,,,

,,,5,人員離開電腦時，退出電腦界面或有屏保,,,,,,,

,,滿足患者的特殊需求（如宗教、語言等）,1,護(hù)士了解患者的特殊需求,,訪談病人,,,,,

,,,2,護(hù)士尊重并滿足患者特殊需求（如宗教、語言等）,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,患者服務(wù),入院評估,1,8小時完成初始評估

,,現(xiàn)場現(xiàn)場查看2名病人,,,,,

,,,2,評估表內(nèi)容填寫不漏項(xiàng),,,,,,,

,,,3,評估符合病人病情

,,,,,,,

,,再次評估,1,根據(jù)評估內(nèi)容選擇不同的評估頻次或遵醫(yī)囑執(zhí)行,,現(xiàn)場查看2名病人護(hù)理記錄，追蹤有無再次評估記錄,,,,,

,,,2,評估內(nèi)容體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn),,,,,,,

,,,3,評估表內(nèi)容填寫不漏項(xiàng),,,,,,,

,,,4,評估結(jié)果符合病人病情,,,,,,,

,,基礎(chǔ)護(hù)理,1,患者護(hù)理級別與病情相符,,現(xiàn)場查看2名病人護(hù)理記錄，追蹤有無再次評估記錄,,,,,

,,,2,落實(shí)分級護(hù)理，級別對應(yīng),,,,,,,

,,,3,準(zhǔn)確評估日常生活活動能力，提供生活護(hù)理,,,,,,,

,,,4,病人個人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、胡須、會陰、指趾甲等）,,,,,,,

,,,5,床單位平整、清潔、干燥、無污跡、無皮屑,,,,,,,

,,輸血制度,1,交叉配血方法正確

★,,現(xiàn)場提問2名護(hù)士，了解安全輸血管理,,,,,

,,,2,采血查對方法正確

★,,,,,,,

,,,3,輸血查對方法正確（三查八對、兩名醫(yī)務(wù)人員同時查對）

★,,,,,,,

,,,4,輸血查對內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等）

★,,,,,,,

,,,5,輸血前由兩名有執(zhí)照的醫(yī)護(hù)人員共同檢查核對

★,,,,,,,

,,,6,一袋血必須在4小時內(nèi)輸完,,,,,,,

,,,7,血小板應(yīng)以患者可耐受的最快速度輸注,,,,,,,

,,,8,冷沉淀應(yīng)以患者可耐受的最快速度輸注,,,,,,,

,,,9,"遵循先慢后快原則（開始前15min慢速滴注，2ml/min,無不良反應(yīng)者根據(jù)病情和年齡予以調(diào)整，一般情況為5～10ml/min）",,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,患者服務(wù),輸血制度,10,年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙，輸血速度慢（1ml/kg.h）,,現(xiàn)場提問2名護(hù)士，了解安全輸血管理,,,,,

,,,11,"急性失血性并伴有休克者，應(yīng)快速加壓輸血（輸血速度可達(dá)50～100ml/min,或快速輸血，成人>50ml/kg.h，兒童>15ml/kg.h）",,,,,,,

,,,12,血液取回后盡快輸注，不得自行貯存（紅細(xì)胞類應(yīng)離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一般輸注不超過4小時；血小板、冷沉淀要立即輸注，一般在20分鐘內(nèi)輸注完畢；新鮮冰凍血漿30分鐘內(nèi)開始輸注，一般在20分鐘內(nèi)輸注完）,,,,,,,

,,,13,用血科室不得自行貯存特殊原因延誤，可置輸血科（血庫2-6℃）儲血冰箱暫存,,,,,,,

,,,14,同時輸用多種成分血時，應(yīng)先輸血小板、冷沉淀等，再輸新鮮血，最后輸庫血,,,,,,,

,,,15,輸血評估記錄完整：包括輸血開始時、輸血開始后15min、輸血完成后（記錄內(nèi)容包含血液成分、劑量、生命體征，無不良反應(yīng)）,,,,,,,

,,,16,護(hù)士知曉輸血反應(yīng)處理流程,,,,,,,

,,,17,輸血后處置符合要求

,,,,,,,

,,約束具使用,1,約束前簽署知情同意書,,現(xiàn)場查看相關(guān)病歷資料，病人,,,,,

,,,2,正確選擇約束工具,,,,,,,

,,,3,遵醫(yī)囑使用約束具（包括約束具種類、約束部位、約束時間）,,,,,,,

,,,4,約束開始有記錄內(nèi)容包括：約束原因、約束具種類、約束部位、約束開始時間、約束部位皮膚及血液循環(huán)情況,,,,,,,

,,,5,每1-2小時放松一次（建議每次放松3-5分鐘）,,,,,,,

,,,6,每1-2小時對約束部位皮膚及血液循環(huán)有評估并記錄,,,,,,,

,,,7,約束期間滿足患者喝水、進(jìn)食、如廁等需求,,,,,,,

,,,8,約束期間做好宣教告知,,,,,,,

,,,9,停止約束時，有約束終止時間記錄,,,,,,,

,,,10,停止約束時，有約束部位皮膚評估記錄,,,,,,,

,,,11,停止約束時，有約束部位血液循環(huán)評估記錄,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,?？飘a(chǎn)程管理,建立產(chǎn)房風(fēng)險(xiǎn)管理體系,1,每月召開護(hù)理質(zhì)量評估會議，分析上月的死產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、會陰側(cè)切率、會陰傷口愈合不良、急危重病人搶救等,,查看資料,,,,,

,,,2.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的具體措施,1),產(chǎn)房人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度,查看資料,,,,,分娩室管理制度、新生兒身份識別制度、新生兒安全管理制度

,,,,2),有各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。,查看資料,,,,,每季度院內(nèi)抽查、每月科內(nèi)自查

,,,,3),安全隱患有記錄并制訂防范措施,查看資料,,,,,

,,,,4),有接產(chǎn)物品清點(diǎn)制度,查看資料,,,,,

,,,,5),有胎盤管理制度,查看資料,,,,,

,,,,6),有死胎或死嬰管理制度,查看資料,,,,,

,,,,7),待產(chǎn)過程中注意人文關(guān)懷,現(xiàn)場查看,,,,,保暖、飲食、喝水、心理疏導(dǎo)

,,,,8),會陰消毒方法,現(xiàn)場查看,,,,,會陰消毒液使用原液，至少消毒2次（第二次范圍小于第一次）

,,,3.有應(yīng)急處理流程與措施,1),新生兒復(fù)蘇處理流程與措施,查看資料,,,,,

,,,,2),心肺復(fù)蘇處理流程與措施,查看資料,,,,,

,,,,3),產(chǎn)后出血處理流程與措施,查看資料,,,,,

,,,,4),子癇處理流程與措施,查看資料,,,,,

,,,,5),羊水栓塞處理流程與措施,訪談護(hù)士,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,?？飘a(chǎn)程管理,規(guī)范操作減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥,1,正確繪制產(chǎn)程圖,,查看資料,,,,,

,,,2,難產(chǎn)的識別和緊急處理方法正確,,訪談護(hù)士,,,,,影響正常分娩的因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神因素

,,,3.掌握產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù),1),陰道檢查,現(xiàn)場查看或訪談護(hù)士（胎心、宮縮、羊水、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、血壓、排尿、活動、飲食等,,,,,

,,,,2),胎心監(jiān)護(hù),,,,,,

,,,,3),羊水異常的識別,,,,,,

,,,,4),三個產(chǎn)程觀察要點(diǎn),,,,,,聽診胎心潛伏期1-2小時/次、活躍期15-30分鐘/次、第二產(chǎn)程5-10分鐘/次

,,,,5),產(chǎn)后觀察2h送回病房,,,,,,15至30分鐘觀察宮縮、陰道流血量、會陰傷口、膀胱充盈度、生命體征、主訴

,,,4,產(chǎn)科出血的預(yù)防、正確測量及估計(jì)出血量的方法、處理,,,,,,,

,,,5,新生兒危險(xiǎn)因素識別、緊急處理,,,,,,,

,,,6,有預(yù)防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播預(yù)防措施,,訪談護(hù)士,,,,,

,,,7,隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械單獨(dú)使用,,現(xiàn)場查看,,,,,

,,規(guī)范操作減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥,8.有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠的護(hù)理常規(guī),1),羊水栓塞的護(hù)理常規(guī),查看資料,,,,,

,,,,2),產(chǎn)后大出血的護(hù)理常規(guī),,,,,,

,,,,3),DIC的護(hù)理常規(guī),,,,,,

,,,,4),胎盤早剝的護(hù)理常規(guī),,,,,,

,,,,5),子癇的護(hù)理常規(guī),,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,?？飘a(chǎn)程管理,,9,9、每年舉行應(yīng)急演練（產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、新生兒復(fù)蘇等）,,,,,,,

,,減少產(chǎn)程干預(yù),1,有促進(jìn)自然分娩措施。,,查看現(xiàn)場或訪談護(hù)士,,,,,孕婦學(xué)校、自由體位、導(dǎo)樂

,,,2,有靜脈滴注縮宮素的護(hù)理常規(guī)★,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

,,,3,正確靜脈滴注縮宮素,,查看現(xiàn)場或訪談護(hù)士,,,,,

,,有新生兒搶救的制度和流程,1,有分娩時要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場的制度。,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒復(fù)蘇插管技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。,,查看現(xiàn)場或訪談醫(yī)護(hù)人員,,,,,

,,,3,有新生兒搶救制度

★,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

,,,4,新生兒復(fù)蘇流程

★,,,,,,,呼吸球囊使用方法、頻率、體位正確100分，插管60分合格

,,,5,對新上崗人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄★,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

,,尊重產(chǎn)婦隱私,1,保護(hù)產(chǎn)婦的隱私，設(shè)有單獨(dú)的分娩室或多人間設(shè)有保護(hù)隱私的圍簾,,現(xiàn)場查看,,,,,

,,,2,有允許產(chǎn)婦選擇陪伴者（家屬、伴侶、導(dǎo)樂人員或助產(chǎn)士等）規(guī)定,,現(xiàn)場查看現(xiàn)場或資料,,,,,

,,促進(jìn)母乳喂養(yǎng),1,入院后通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技能,,,,,,,

,,,2,新生兒在生后1小時內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應(yīng)不少于30分鐘,,,,,,,

,患者及其家屬的教育,健康教育,1,每個專科疾病有相應(yīng)宣教資料,,現(xiàn)場查看5名病人，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,根據(jù)患者文化水平及宗教信仰提供健康教育,,,,,,,

,,,3,健康宣教內(nèi)容與評估相符合,,,,,,,

,,,4,健康宣教內(nèi)容有記錄（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器、疼痛、活動等）,,,,,,,

,,,5,患者或家屬知曉教育內(nèi)容,,,,,,,

,,,6,護(hù)士能夠提供書面或其它形式的指導(dǎo),,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,質(zhì)量改進(jìn)與患者安全,質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,1,科室以專科敏感指標(biāo)作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,現(xiàn)場查看相關(guān)材料，訪談護(hù)士長，護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,,,,,,

,,,3,有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù),,,,,,,

,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對比,,,,,,,

,,,5,修訂或制訂流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2項(xiàng)）,,,,,,,

,,不良事件上報(bào),1,護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程,,現(xiàn)場查看相關(guān)材料，訪談護(hù)士長，護(hù)士,,,,,

,質(zhì)量改進(jìn)與患者安全,,2,主動、及時上報(bào)不良事件★,,現(xiàn)場查看相關(guān)材料，訪談護(hù)士長，護(hù)士,,,,,

,,,3,Ⅰ級、Ⅱ級不良事件及Ⅲ級、Ⅳ頻發(fā)的不良事件須做RCA分析，有改進(jìn)，有記錄,,,,,,,

,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對比,,,,,,,

,設(shè)施管理與安全,搶救車管理,1,執(zhí)行“五定原則”，并有記錄（即定專人管理、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定時檢查維修、定期消毒滅菌）,,現(xiàn)場查看搶救車及相關(guān)記錄,,,,,

,,,2,搶救車藥品、物品按專科治療特色配備,,,,,,,

,,,3,搶救車重要和常用的藥品、物品放在易取的位置,,,,,,,

,,,4,搶救車以單位時間搶救人次定量,,,,,,,

,,,5,搶救車保持完好，生命搶救設(shè)備和物品備用狀態(tài)★,,,,,,,

,,,6,打開條件僅限搶救病人和常規(guī)檢查,,,,,,,

,,,7,封車，護(hù)士每日/每班檢查封條是否完好有記錄,,,,,,,

,,,8,封車，護(hù)長每月檢查1次有記錄,,,,,,,

,,,9,搶救車打開后要檢查車內(nèi)藥品、物品數(shù)量、質(zhì)量，核對封車管理，并做好登記,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,設(shè)施管理與安全,"儀器設(shè)備維護(hù)

和使用",1,儀器定位放置,,現(xiàn)場查看，考核?？苾x器掌握程度,,,,,

,,,2,專人管理,,,,,,,

,,,3,護(hù)士知曉緊急搶救生命設(shè)備位置,,,,,,,

,,,4,護(hù)士知曉緊缺時最近使用搶救生命設(shè)備途徑,,,,,,,

,,,5,儀器按醫(yī)院規(guī)定有運(yùn)行檢查及記錄,,,,,,,

,,,6,儀器處于完好備用狀態(tài),,,,,,,

,,,7,儀器性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識,,,,,,,

,,,8,護(hù)士知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法,,,,,,,

,,,9,儀器設(shè)備每周清潔、維護(hù)，有記錄,,,,,,,

,設(shè)施管理與安全,,10,儀器設(shè)備每年檢測1-2次有記錄,,現(xiàn)場查看，考核?？苾x器掌握程度,,,,,

,,,11,除顫儀每日自檢有記錄,,,,,,,

,,,12,吸引器處于備用狀態(tài),,,,,,,

,,,13,氧氣筒固定良好,,,,,,,

,,環(huán)境管理,1,環(huán)境安全,,現(xiàn)場查看，訪談病人、保潔員,,,,,

,,,2,環(huán)境安靜,,,,,,,

,,,3,環(huán)境整潔,,,,,,,

,,,4,環(huán)境無異味,,,,,,,

,,,5,終末消毒符合其醫(yī)院感染管理規(guī)范,,,,,,,

,,,6,病區(qū)內(nèi)各區(qū)域物品放置合理有序,,,,,,,

,,,7,病區(qū)內(nèi)各區(qū)域物品標(biāo)識清晰,,,,,,,

,,,8,病區(qū)醫(yī)療區(qū)域無員工私人物品,,,,,,,

,,,9,治療室有溫濕度監(jiān)測記錄,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,設(shè)施管理與安全,環(huán)境管理,10,換藥室有溫濕度監(jiān)測記錄,,,,,,,

,,,11,物品倉庫有溫濕度監(jiān)測記錄,,,,,,,

,,應(yīng)急管理,1,護(hù)士能正確使用滅火器,,訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士知曉火災(zāi)發(fā)生時處理流程,,,,,,,

,,,3,護(hù)士知曉氧氣總閥位置、關(guān)閉責(zé)任人、本部門報(bào)警器、滅火器位置,,,,,,,

,,,4,護(hù)士知曉停氧、停電、停水、儀器故障等處理流程★,,,,,,,

,員工資格和教育,員工素養(yǎng),1,根據(jù)不同患者需求，提供個性化護(hù)理服務(wù),,訪談病人,,,,,

,,,2,尊重患者人格與權(quán)利，不分民族、性別、地位，職位，平等對待患者,,,,,,,

,,,3,對患者有問必答，耐心解釋,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,員工資格和教育,繼續(xù)教育管理,1,有分層培訓(xùn)計(jì)劃,,訪談護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況,,,,,

,,,2,有分層培訓(xùn)考核記錄,,,,,,,

,,,3,護(hù)士知曉分層培訓(xùn)內(nèi)容,,,,,,,

,,,4,有護(hù)理業(yè)務(wù)查房,,,,,,,

,,,5,有教學(xué)查房,,,,,