阻塞性黃疸的介紹

關(guān)于阻塞性黃疸的介紹定義膽道系統(tǒng)阻塞時，膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸，稱為阻塞性黃疸。梗阻部位可在肝內(nèi)或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常見的病因有毛細(xì)膽管型肝炎，膽石癥、肝癌、膽管癌、胰癌、膽道蛔蟲癥等。阻塞性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸，前者稱為肝外阻塞性黃疸；后者稱為肝內(nèi)阻塞性黃疸第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天黃疸的概念血清總膽紅素水平大于1.5mg/d（或25.6mmol/L）,皮膚及鞏膜出現(xiàn)黃染體格為黃疸第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鑒別一般真正的黃疸是指皮膚、鞏膜與粘膜因膽紅素沉著所至的黃染，血清膽紅素含量在4umol/L以上。此種黃染應(yīng)與一些假性黃疸相區(qū)別：

/p/20131219/20131219152304-955455100.jpg絳蟲病等，黃染多累及身體暴露的皮膚，此種黃染呈向心性分布，越近角膜部分黃染越深，但血清膽紅素不增高;②進(jìn)食過多胡蘿卜、南瓜、菠菜、桔子、木瓜等，因它們含有很多胡蘿卜素(呈黃色)，第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天尤其當(dāng)甲狀腺機(jī)能減退或肝功能不全時，被吸收的胡蘿卜素在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A的過程發(fā)生障礙，致使胡蘿卜貯留而引起胡蘿卜血癥，出現(xiàn)皮膚黃染。黃染多累及手掌、足底和皮脂腺豐富的前額，鼻翼等處。③老年人常在內(nèi)眥部有球結(jié)膜下脂肪積聚而出現(xiàn)黃染，細(xì)心觀察可見球結(jié)膜凹凸不平，血清膽紅素不高，皮膚也無黃染現(xiàn)象。因此，對兩者的鑒別有助于疾病的診斷。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天阻塞性黃疸病史30歲以下以肝細(xì)胞性黃疸為多見，而中年（40歲以上）有右上腹絞痛或黃疸史者多見為CBD結(jié)石阻塞性黃疸或腫瘤阻塞性黃疸。阻塞性黃疸進(jìn)行性加重或有明顯波動者應(yīng)考慮到肝內(nèi)外梗阻；阻塞性黃疸尤其是惡性梗阻性黃疸多見皮膚瘙癢，而肝細(xì)胞性則較少見。肝外阻塞性黃疸較深，體檢時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天TSB：阻塞性黃疸肝內(nèi)梗阻一般少見>171umol/L，阻塞性黃疸肝外梗阻可達(dá)256.2-513umol/L，且少有波動；阻塞性黃疸AKP：肝外梗阻或高較明顯，惡性梗阻更為明顯；阻塞性黃疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝細(xì)胞性多>5000U；阻塞性黃疸嚴(yán)重時糞膽原排出明顯減少；糞便可呈陶土色。易發(fā)人群多見于肝病患者第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病因

任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會產(chǎn)生阻塞性黃疸一、良性的病因(1)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石（Mirrizzi’syndrome）石頭阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。(2)慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內(nèi)壓迫膽管。(3)膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄。(4)其他如罕見的膽道出血（hemobilia），血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、惡性病因(1)膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌）(2)胰臟頭部癌(3)華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌(4)肝癌栓塞子（tumorthrombus）堵住膽管─即所謂的黃疸型肝癌(5)癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管阻塞。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)理

肝外阻塞性黃疸的常見病因是造成膽管腔堵塞和狹窄的疾病，如膽管結(jié)石或腫瘤、膽管壁炎癥、手術(shù)后狹窄和膽道蛔蟲癥等。肝癌、胰腺癌，肝門淋巴結(jié)和膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等則可從外壓迫膽管，造成膽管阻塞。肝外膽管阻塞時，阻塞近端的膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管逐漸擴(kuò)大，最后使肝內(nèi)膽小管淤膽或破裂，膽汁遂經(jīng)肝組織間隙與淋巴管進(jìn)入體循環(huán)，引起血中以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。

第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理病理學(xué)檢查可見匯管區(qū)和肝血竇有大量中性粒細(xì)胞浸潤第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

實驗室診斷影像診斷

生化學(xué)和免疫學(xué)的癌瘤標(biāo)志，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、鐵蛋白、α1抗胰蛋白酶等，有助于癌性阻塞的病因診斷，但均非特異性。血液:血清轉(zhuǎn)氨酶一般無明顯增高，在伴有繼發(fā)性肝細(xì)胞損害時可輕度或中度升高；血清膽紅素明顯增高，在完全性膽道阻塞時，可達(dá)510/μmol/L（30mg/dl）以上，其中結(jié)合膽紅素占35%以上（可至60%左右）。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天結(jié)石性黃疸常呈波動性；癌性黃疸常呈進(jìn)行性加深，但由壺腹癌所致者則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。血清堿性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γGT）、膽固醇（膽汁酸和脂蛋白-X（LP-X）等均有顯著增高。尿:尿色加深，尿膽紅素陽性，尿膽原減少。在膽道完全阻塞時，尿膽原可消失。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像診斷腹部X線平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC），均有助于阻塞性黃疸的定性和定位診斷。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天17/9自動或手動播放臨床分類一.、按膽紅素成分1.高非結(jié)合膽紅素血癥:血清，以間接膽紅素升高為主2.高結(jié)合性膽紅素血癥：血清，以直接膽紅素升高為主二、膽紅素來源1.肝前性黃疸2.肝細(xì)胞性黃疸3.肝內(nèi)外膽管梗阻性黃疸：需要外科處理第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1)鞏膜(白眼珠)和皮膚發(fā)黃，早期呈金黃色，中期呈黃綠色，晚期呈綠褐色甚至近于黑色。(2)尿像濃茶樣，系血中膽紅素增高的原因。(3)大便灰白色或呈白陶土樣，乃因膽管受阻糞便不能被膽汁染黃造成。(4)皮膚瘙癢，是膽鹽沉積在皮下刺激末梢神經(jīng)的結(jié)果。(5)心動過緩，為膽鹽刺激迷走神經(jīng)所致致。并發(fā)癥肝腎綜合征；肝炎；肝硬化

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天體征皮膚呈暗黃或綠褐色，因膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕。因膽道阻塞，膽汁不能進(jìn)入腸道而糞色變淡或呈陶土色，尿膽原減少或缺如。膽道阻塞后，腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、膽固醇等，加以脂溶性維生素的缺乏，臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色疣、出血傾向、骨質(zhì)疏松等：癌性阻塞者尚可出現(xiàn)Courviosier征

第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療方案手術(shù)適應(yīng)癥

①肝外膽道梗阻；②肝細(xì)胞性黃疸一般以內(nèi)科治療為主，阻塞性黃疸只有在現(xiàn)代檢查方法都不能排除膽石或腫瘤時才行手術(shù)探查；③肝炎急性期內(nèi)不應(yīng)手術(shù)，伴有肝外梗阻時可行簡單引流術(shù)，否則會加速肝昏迷的發(fā)生。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天阻塞性黃疸選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式：阻塞性黃疸手術(shù)的目的是解除疾病，同時減少手術(shù)對機(jī)體的打擊和干擾以及減少并發(fā)癥。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天22/9有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解手術(shù)：良性：膽道探查、T管引流膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y）

ERCP取石、乳頭切開或安放支架

惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)）

ERCP放支架肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進(jìn)展期:1年70％存活)姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天在治療上，中醫(yī)依黃帝《內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇》“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，后世醫(yī)家又有六腑以通為用之說，故阻黃的治療多以疏、清、通為原則，通過辨證對原因不同的證型分別施以茵虎合劑(清熱利濕、利膽導(dǎo)滯)

牛黃五花散(清熱涼血、利膽解毒)

茵陳術(shù)附湯(溫中化濕、健脾利膽)

隔下逐瘀湯(活血化瘀、化痰退黃)等治療，“阻塞性黃疸”是濕、瘀為患，因此去濕利小便、通腑化瘀則成為其重要治法。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷

1、皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增高有關(guān)2、焦慮與恐懼與對疾病知識的缺乏、病因不明和擔(dān)心康復(fù)有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險與皮膚瘙癢有關(guān)4、體液不足與T關(guān)引流、嘔吐、感染性休克有關(guān)5、自我形象紊亂與皮膚鞏膜黃染有關(guān)6、潛在并發(fā)癥腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)1.患者的皮膚瘙癢得到緩解，癥狀減輕2.患者的焦慮恐懼心理得到緩解，對疾病有所認(rèn)識，能夠積極配合治療和護(hù)理3.患者的營養(yǎng)狀況得到改善4.患者皮膚未有所破損5.未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理1.腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前一天囑病人少宜消化飲食如稀飯、面條、菜湯等。手術(shù)前給予灌腸、導(dǎo)瀉等處理，手術(shù)前夜十點之后禁食禁水；2.病情觀察：動態(tài)觀察病人生命體征，循環(huán)血容量，檢查血清學(xué)，肝腎功能等。抽血術(shù)前擬輸血準(zhǔn)備；3.防治感染：告知患者保暖防感冒，術(shù)前遵醫(yī)囑予以抗生素，咳嗽咳痰可給予霧化吸入；第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4.術(shù)前營養(yǎng)支持：由于術(shù)前禁食禁水，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的靜脈輸液給予營養(yǎng)；5.心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識緩解患者緊張心緒，使之積極配合；6.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管、胃管，胃腸減壓，給予手術(shù)衣等第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理1.病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，加強(qiáng)巡視；觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退，腹部體征，傷口出血，大便及尿液顏色是否恢復(fù)正常，引流液的顏色性質(zhì)和量，尿量變化，實驗室結(jié)果等2.管道護(hù)理

保持各種引流管尤其是T管固定通暢，妥善固定，明確標(biāo)識，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量。向病人做好管道安全指導(dǎo)3.飲食護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，待血、尿淀粉酶正常，無腹痛不適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無脂流質(zhì)飲食，并逐步改為素食半流質(zhì)至低脂軟食，最后囑病人進(jìn)高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物提高機(jī)體的免疫力和修復(fù)能力。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4.體位與活動術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長臥床時間，2d后下床活動，14d內(nèi)避免劇烈活動，以免導(dǎo)管滑脫5.基礎(chǔ)護(hù)理患者禁食期間做好口腔護(hù)理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇；6.皮膚護(hù)理入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，避免使用肥皂，涂抹甘油潤滑皮膚第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7.心理護(hù)理：告知患者手術(shù)相關(guān)情況，及時解除患者的問題，以取得患者的配合治療和護(hù)理8、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1）急性胰腺炎：最為常見，主要表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發(fā)熱等癥狀，淀粉酶升高。臥床休息，禁食水，監(jiān)測血淀粉酶，必要時給予胃腸減壓。禁食期間，補(bǔ)充液體，同時給予生長抑素或奧曲肽應(yīng)用。2）膽道感染：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱?？勺襻t(yī)囑立即給予地塞米松5mg靜脈注射，吸氧，留取血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗，積極應(yīng)用足量、敏感抗生素并做好高熱的護(hù)理第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3.肺部感染：鼓勵患者咳嗽，給予翻身拍背，霧化吸入，靜脈輸注化痰藥4.下肢靜脈血栓：指導(dǎo)患者床上踝泵運(yùn)動；鼓勵患者早期下床活動第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天T管的護(hù)理

T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外連接引流袋。1,保持有效引流：平臥是引流袋低于腋中線，站立或活動時應(yīng)低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。避免受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常