認(rèn)識(shí)高血壓病管好高血壓病

關(guān)于認(rèn)識(shí)高血壓病管好高血壓病

高血壓流行趨勢(shì)

（2016年柳葉刀）1.

40年間全球高血壓患者幾乎翻倍。2015年達(dá)11億。2.中國(guó)高血壓病人2.26億。

3.在東南亞和撒哈拉以南及南非地區(qū)等低收入國(guó)家，高血壓的患病率增長(zhǎng)最快，在澳大利亞，加拿大，德國(guó)等高收入國(guó)家，高血壓的患病率下降。

第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓標(biāo)準(zhǔn)的變革59年64年高血壓標(biāo)準(zhǔn)以舒張壓為主。74年提出除DBP高以外，SBP以年齡劃分.79年提出SBP>160，DBP>95mmHg為高血壓。93年提出以SBP>140mmHg為高血壓，提出根據(jù)危險(xiǎn)因素，并存臨床情況和靶器官損害進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)性分層。第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓的概念和防治特點(diǎn)

2012年高血壓病的新概念：高血壓是一個(gè)處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合癥。高血壓病的特點(diǎn)：其發(fā)展、預(yù)后與不健康的生活方式密切相關(guān)。如吸煙、不合理飲食、熱量過(guò)剩和缺乏體育運(yùn)動(dòng)、精神緊張。起病在輕中年，事件發(fā)生在中老年。第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高血壓的定義（2010年）在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140／90mmHg，也診斷為高血壓。第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓水平的定義和分型

（2010年中國(guó)高血壓防治指南）

收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80 正常血壓 <130 <85 正常高值 130—139 85—89高血壓Ⅰ級(jí) 140—159 90—99 高血壓Ⅱ級(jí) 160—179 100—109高血壓Ⅲ級(jí) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90

當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓水平的定義和分型

（2010年中國(guó)高血壓防治指南）

收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80 正常血壓 <130 <85 正常高值 130—139 85—89高血壓Ⅰ級(jí) 140—159 90—99 高血壓Ⅱ級(jí) 160—179 100—109高血壓Ⅲ級(jí) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90

當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天8

用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.2mmol/L(200mg/dl)糖尿病餐后7.8-11.1，空腹6.1-6.9mmol/l早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲)肥胖腰圍男>90cm,女>85cm,BMI>28第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天9

靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線(xiàn))微量蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高eGFR<60ml.分.1.73超聲或X線(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù) (頸、髂、股或主動(dòng)脈)頸股動(dòng)脈脈搏速度>1.2，踝臂指數(shù)<0.9第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天10并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病腎病腎功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫糖尿病第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天11心血管危險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140

159或 SBP160

179或 SBP≥180或

DBP90

99 DBP100

109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1

2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)

低危中危 高危很高危事件(%)<15 15-20 20-30 ≥30處理 6-12月3-6月開(kāi)始藥物積極治療第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天按危險(xiǎn)分層估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)與病史高血壓I級(jí)II級(jí)III級(jí)I無(wú)危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害/DMⅣ并存臨床疾病很高危很高危很高危第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高血壓的主要并發(fā)癥1腦卒中(中風(fēng))2心臟病(冠心病，心衰)3腎病4.動(dòng)脈粥樣硬化疾病5.夾層動(dòng)脈瘤第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天15高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后 與治療的臨床病癥第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐 同型半胱氨酸

心電圖

選擇血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血漿腎素活性、醛固酮尿兒茶酚胺超聲心臟、血管、腎臟腎上腺動(dòng)脈壁彈性指標(biāo)第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)始治療診所血壓升高靶器官損害？家中自測(cè)血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)繼續(xù)診所和家中血壓監(jiān)測(cè)低低否是高高衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血壓測(cè)量診所偶測(cè)血壓自我測(cè)壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診室測(cè)壓方法：

患者測(cè)壓30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡,

應(yīng)排空膀胱。安靜休息5分鐘坐位：裸露右上臂，肘部與心臟同一水平。立位：老人、糖尿病人立位后2分鐘測(cè)壓。4初次測(cè)壓應(yīng)當(dāng)測(cè)量左右上臂血壓，

第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診室測(cè)壓方法：

袖帶充氣，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,再升高30mmHg,以2—6mmHg/秒緩慢放氣。收縮壓以柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓以第Ⅴ時(shí)相（消失音）為準(zhǔn)。兒童、老年可以柯氏第Ⅳ相（變音）為準(zhǔn)。間隔2分鐘重復(fù)測(cè)壓，2次血壓平均值。第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)佩戴24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓儀測(cè)壓間隔15—30分鐘充氣測(cè)壓時(shí)上肢不要?jiǎng)诱Ｖ担?4小時(shí)平均<130/80mmHg,

白晝<135/85mmHg,夜間<125/75mmHg。第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)態(tài)血壓適應(yīng)癥懷疑高血壓需明確診斷。白大衣高血壓和隱匿性高血壓。判斷療效。正常值:24小時(shí)平均壓>130/80nnHg,

日間平均血壓>135/85

或夜間平均血壓>120/70mmHg可診斷高血壓。第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天自測(cè)血壓一般情況建議，每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2—3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測(cè)1天血壓。對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測(cè)量血壓7天(至少3天)，每天早晚各1次，每次測(cè)量2～3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。對(duì)于精神高度焦慮患者，不建議自測(cè)血壓。家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135／85mmHg第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天非藥物治療法減重合理飲食(限鹽、少脂肪、補(bǔ)蛋白、 補(bǔ)鉀鈣、多菜果、限酒)增加體力活動(dòng)減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓非藥物防治的四大基石適當(dāng)運(yùn)動(dòng)合理膳食戒煙限酒心理平衡第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理膳食限鹽WHO建議每人每日食量不超過(guò)6g。我國(guó)膳食中約80％的鈉來(lái)自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。限鹽的作用：每日少吃鹽2克收縮壓/舒張壓分別下降2.0mmHg/1.2mmHg

第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

減少膳食中脂肪.

蛋黃一個(gè)250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克鰱魚(yú)二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克膽固醇攝入<200毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂4毫克第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充鉀和鈣:

鉀的好處：高鉀攝入可以降低血壓。補(bǔ)鉀的方式：食物中含有豐富的鉀，不必從藥物中補(bǔ)充。富鉀食物；香蕉、桔子、菠蘿、木瓜、芹菜、黃瓜、葫蘆、花椰菜。補(bǔ)鈣應(yīng)同維生素D同時(shí)。鮮奶、豆類(lèi)。第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天超重與肥胖標(biāo)準(zhǔn)BMI=體重(公斤)/身高(米)2超重:24.0-27.9肥胖:28正常腰圍:男<85公分(2尺5寸5)女<80公分(2尺4寸)第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)目標(biāo)：每周3-5次，每次30分鐘運(yùn)動(dòng)種類(lèi)：有氧運(yùn)動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng)有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng)如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過(guò)程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：安全最高心率170-年齡，第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天戒煙煙：越早戒越好 實(shí)在戒不了，每日的吸煙量應(yīng)控制在5支以?xún)?nèi)第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天INTERHEART研究：

吸煙是導(dǎo)致心梗的最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素之一Interheart研究是大型的全球性的對(duì)照研究，對(duì)全球冠心病的重要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，共納入全球52個(gè)國(guó)家超過(guò)15000例觀(guān)察者。研究指出，載脂蛋白B/載脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）和吸煙是導(dǎo)致心血管疾病最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。SalimYusuf，Lancet2004;364:937–52.抑郁第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天戒煙是改善心血管疾病的基石阿司匹林ACEI

受體阻滯劑他汀類(lèi)藥物戒煙冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）0-10-20-30-40JAMA;2003;290:86-97.*來(lái)自多項(xiàng)前瞻性臨床研究的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天限酒

不提倡飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒。因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。建議男性如飲酒每日飲酒的酒精量應(yīng)少于20～30g，葡萄酒<100；150ml,啤酒<250-500ml,白酒<25-50ml,女性則應(yīng)減半。

第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天心理平衡

提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫(huà)等文化活動(dòng)，增加老年人的社交機(jī)會(huì)。

“沒(méi)有著急，沒(méi)有煩惱，就沒(méi)有高血壓”

“恬淡虛無(wú)，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來(lái)”

第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：降壓才是硬道理

1、降壓達(dá)標(biāo)2、聯(lián)合治療3、長(zhǎng)期治療（終身治療）第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面干預(yù)和治療危險(xiǎn)因素

不可控因素:年齡、性別、遺傳?？煽匾蛩兀何鼰?、肥胖、不動(dòng)治療疾?。焊咧Y、糖尿病、（降脂治療和抗血小板治療）第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)始生活方式的改善絕對(duì)危險(xiǎn)程度分層極高危與高危中危低危開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素6-12個(gè)月SBP>=140mmHg或DBP>=90mmHg開(kāi)始藥物治療SBP<140mmHg或DBP<90mmHg繼續(xù)監(jiān)測(cè)SBP>=150mmHg或DBP>=95mmHg開(kāi)始藥物治療SBP<150mmHg或DBP<95mmHg繼續(xù)監(jiān)測(cè)第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本原則高血壓治療的目標(biāo)是最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害和各種并存的臨床疾病所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應(yīng)改進(jìn)生活方式。

如果收縮壓持續(xù)≥160mmHg,

或舒張壓持續(xù)≥100mmHg,

均應(yīng)開(kāi)始藥物治療。

如果持續(xù)的收縮壓為140-159mmHg,

或持續(xù)的舒張壓為90-99mmHg,

如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在或者10年心血管疾病危險(xiǎn)>20%,

考慮開(kāi)始藥物治療。大部分高血壓都需聯(lián)合治療,優(yōu)先使用長(zhǎng)效制劑，平穩(wěn)降壓。年輕高血壓2-4周內(nèi)把血壓降至正常。老年高血壓降壓速度適當(dāng)放慢至1-2月。

第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本原則

伴有糖尿病，慢性腎臟病的高血壓患者理想的血壓目標(biāo)是收縮壓130mmHg,

舒張壓80mm

低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級(jí)預(yù)防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%，其血壓控制達(dá)標(biāo)者的一級(jí)預(yù)防。

對(duì)所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的基礎(chǔ)濃度如何，均建議用他汀類(lèi)藥。他汀類(lèi)也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%者的一級(jí)預(yù)防。第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)降壓藥類(lèi)型利尿劑鈣拮抗劑Β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑Α受體阻滯劑第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合治療第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥利尿劑+ACEI，利尿劑+ARBACEI+鈣拮抗劑，第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥的選擇參考：藥類(lèi)適應(yīng)證禁忌癥慎用副作用利尿劑心衰、老年H 痛風(fēng)血脂異常妊娠低鉀阻滯劑AP、MI后心衰、哮喘心動(dòng)過(guò)緩

快速心律失常AVB、周?chē)懿?/p>

ACEI心衰LVH雙腎A窄

MI后DM尿旦白血Cr>3mg/dl咳嗽

高鉀，妊娠鈣拮抗劑心絞痛老年H 心衰浮腫心悸臉紅周?chē)懿II拮抗劑不耐受ACEI雙腎動(dòng)脈狹窄

血CR>3mg/dl

高鉀，妊娠第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他藥物：固定復(fù)方制劑：未來(lái)治療的趨勢(shì)，用藥簡(jiǎn)單，依從性好。我國(guó)的復(fù)方制劑

復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）

復(fù)方降壓片（復(fù)方利血平）

珍菊降壓片第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)效降壓—維持24小時(shí)平穩(wěn)降壓保護(hù)心臟靶器官，改善生活質(zhì)量副作用少，服用方便價(jià)格合