電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)課件

電子病歷功能規(guī)范及分級評價標(biāo)準(zhǔn)分析2014-4-9山西導(dǎo)通薛文華電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)–狹義：醫(yī)生使用計算機書寫病歷中的文本（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)······）–廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄什么是電子病歷？

電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)–電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。–信息系統(tǒng)需要在整個醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)中都提供支持，這個系統(tǒng)可以稱為：“電子病歷系統(tǒng)”

電子病歷與系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)HIMSS（HealthcareInformationandManagementSystemsSociety）–醫(yī)療保健行業(yè)團體、非盈利性組織–美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會，是美國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的一家會員制機構(gòu)，專門負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、推動醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)和管理系統(tǒng)的優(yōu)化。HIMSS的概念電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)HIMSS電子病歷發(fā)展模型評價?關(guān)注的共享與對醫(yī)療的智能支持–關(guān)鍵醫(yī)信息療輔助部門的信息化支持：檢查、檢驗、藥品科室的信息化?醫(yī)療信息集成與一體化管理–CDR的建立–醫(yī)療過程信息閉環(huán)管理?評價內(nèi)容以實現(xiàn)功能為基本指標(biāo)?劃分更多等級與比較的評價結(jié)果電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?CMS：EHR推進(jìn)激勵計劃–階段1：數(shù)據(jù)采集和共享–階段2：高級臨床信息處理–階段3：提升醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出?醫(yī)務(wù)人員滿足：–25個有效應(yīng)用項目（15基本、5/10選擇）–6個醫(yī)療質(zhì)量評估項目（3基本、3/38選擇）?醫(yī)院滿足：–24個有效應(yīng)用項目（14基本、5/10選擇）–15個醫(yī)療質(zhì)量評估項目針對應(yīng)用的評價電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)為什么要進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價？

電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)改方案：重點建設(shè)以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺。?衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷試點辦公室并展開一系列有關(guān)電子病歷應(yīng)用相關(guān)規(guī)定的起草與研究。?CHIMA/醫(yī)院管理研究所組織有關(guān)專家對電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級方法與標(biāo)準(zhǔn)的研究與制定。背景電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。?使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。?為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。評價電子病歷應(yīng)用水平的目的電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?評價針對性：適合我國國情，推動持續(xù)發(fā)展與建設(shè)?我們評價的角度：重點考察電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用范圍?評價方法：制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量評估與分級?評價實施：醫(yī)院自評+現(xiàn)場考察評價側(cè)重什么方面？電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評估–考察每個具體項目的功能與應(yīng)用情況?整體系統(tǒng)的評價–考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性評估方法電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)電子病歷應(yīng)用水平等級應(yīng)用水平的不同層次：電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)定量評價方法功能評分：每個項目達(dá)到各級的條件–0級：未形成電子病歷系統(tǒng)–1級：初步數(shù)據(jù)采集–2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換–3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持–4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持–5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化–6級：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持

–7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享

電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求?0級：未形成電子病歷系統(tǒng)–沒有應(yīng)用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)，醫(yī)療過程的信息處理由手工或獨立計算機完成。?1級：初步數(shù)據(jù)采集–局部：使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機之間共享，數(shù)據(jù)共享過程需要手工參與處理（如傳盤、手工復(fù)制文件等）–整體：藥品、檢驗、檢查等有任何兩個以上跨業(yè)務(wù)項目用計算機采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并能夠通過傳盤、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如護(hù)士錄入醫(yī)囑、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)通過獲取導(dǎo)出醫(yī)囑文件進(jìn)行處理；放射科保存檢查圖象文件光盤，病房醫(yī)生調(diào)用光盤看圖象）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求?2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換–局部：在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的一些部門內(nèi)部應(yīng)用了處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的信息通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部自動處理共享。部門之間的信息無法進(jìn)行共享。–整體：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門（藥房、檢驗科）內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機進(jìn)行醫(yī)療記錄、費用數(shù)據(jù)自動采集處理，各部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，能產(chǎn)生費用明細(xì)清單。部門之間的沒有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換，或數(shù)據(jù)的交換需要經(jīng)過人工的干預(yù)處理。電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求?3級：部門間數(shù)據(jù)交換（流程數(shù)據(jù)共享），初級醫(yī)療決策支持–局部：可通過任何方式（界面集成、調(diào)用外系統(tǒng)、接口等）獲得部門外數(shù)字化信息，本系統(tǒng)的醫(yī)療相關(guān)信息可供整個醫(yī)療機構(gòu)共享。有至少1項自動檢查規(guī)則。–整體：臨床科室能夠用計算機處理醫(yī)囑（醫(yī)生或護(hù)士）、處方（醫(yī)生），系統(tǒng)自動傳送這些數(shù)據(jù)給藥局、收費部門，有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，可通過任何方式（界面集成、調(diào)用外系統(tǒng)、接口等）共享檢查、檢驗、藥品信息。醫(yī)院內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機制。電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求?4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持–局部：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)與所有相關(guān)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換，在一個醫(yī)療角色范圍內(nèi)提供至少1項具有知識庫的決策支持或流程控制服務(wù)。–整體：全部數(shù)據(jù)在發(fā)生地采集，實現(xiàn)醫(yī)生處理醫(yī)囑、處方，病歷記錄計算機化。全院各部門檢查、檢驗、治療、藥品處理共享信息通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)。各個醫(yī)療流程實現(xiàn)全流程計算機化信息處理。實現(xiàn)藥品配伍、相互作用、藥物與診斷自動檢查，提供統(tǒng)一的臨床規(guī)范、檢查與檢驗作用知識庫。電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求?5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化–局部：本系統(tǒng)產(chǎn)生醫(yī)療數(shù)據(jù)可提供全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，所需要數(shù)據(jù)來自統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。具有利用包括系統(tǒng)外數(shù)據(jù)的知識庫。所有業(yè)務(wù)過程可能夠依據(jù)計算機系統(tǒng)提供信息執(zhí)行。–整體：全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機制。各個部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠在數(shù)據(jù)層面集成。臨床醫(yī)生書寫病歷具有智能化工具，有智能化模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲記錄，能夠獲取檢查、檢驗、治療記錄的數(shù)據(jù)，門診、住院信息可一體化共享。檢查報告產(chǎn)生工具能夠引用臨床信息與其他部門數(shù)據(jù)。電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求?6級：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持–局部：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目盡可能使用機器識別與數(shù)據(jù)采集手段（如條形碼、磁卡、IC卡、RFID等），計算機系統(tǒng)提供在線數(shù)據(jù)核查與管理。能夠在業(yè)務(wù)處理中依據(jù)知識庫進(jìn)行信息檢查，為醫(yī)護(hù)人員提供全面、及時的提醒，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。–整體：護(hù)理過程全面計算機記錄，藥物治療實現(xiàn)閉環(huán)信息記錄與管理，檢查與檢驗實現(xiàn)全面（包括過程、標(biāo)本等）數(shù)據(jù)跟蹤。具備全院跨部門信息構(gòu)成的知識庫（如業(yè)務(wù)規(guī)則檢查、藥物知識、診斷+體征+藥物檢查等）。實現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)囑執(zhí)行的緊密結(jié)合。電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求?7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享–醫(yī)院的計算機信息系統(tǒng)不僅在整個醫(yī)院內(nèi)部能夠共享醫(yī)療信息，同時能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機構(gòu)交換信息。可接收外部檢查、治療申請信息，可將醫(yī)療記錄傳送給外部醫(yī)療機構(gòu)。能夠?qū)⒉∪嗽诟鱾€機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、查體記錄、個人健康記錄數(shù)據(jù)抽取所需內(nèi)容形成完整的電子病歷。實現(xiàn)醫(yī)療與個人健康狀況的連續(xù)記錄。電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)確定考察評分項目?將醫(yī)療過程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標(biāo)準(zhǔn)考察項目。–不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大–使用標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)與項目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異對評估的影響–各個項目的功能要求依據(jù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)?按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)項目制定評分標(biāo)準(zhǔn)，評估具有一致性。?本標(biāo)準(zhǔn)包括9個角色37個考察項目。?每個具體項目所達(dá)到的等級必須實現(xiàn)本級與低級的全部功能。電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項?病房護(hù)士：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等3項?門診醫(yī)生：處方處理等7項?檢查科室：檢查預(yù)約與登記等4項?檢驗科室：標(biāo)本處理等3項?治療處理：治療、手術(shù)、監(jiān)護(hù)處理等4項?醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項?病歷管理：病歷質(zhì)量控制1項?電子病歷基礎(chǔ)：存儲、安全等4項標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色和項目電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?2011年11月開始進(jìn)行首次電子病歷應(yīng)用水平分級評價，通過衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)療數(shù)據(jù)采集平臺進(jìn)行在線數(shù)據(jù)填報，評價結(jié)果實時反饋與統(tǒng)計。?參加評級的共29個省的有178家醫(yī)院，其中電子病歷試點醫(yī)院165家，非電子病歷試點醫(yī)院12家。首批醫(yī)院評估情況電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)總體評級情況各級別分布情況電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)總體評級情況總體得分情況注：紅色為標(biāo)準(zhǔn)分，綠色為平均分電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)總體評級情況按規(guī)模各模塊評級情況注：以三個月出院病人為基準(zhǔn)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)總體評級情況不同地域評級比較電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)總體評級情況9個角色得分電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)總體評級情況37個項目得分電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)總體評級情況37個項目得分電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?部分功能發(fā)展較好，基本能夠達(dá)到部門間數(shù)據(jù)交換和初級醫(yī)療決策支持的要求：–檢驗處理、病房醫(yī)師、病房護(hù)士、病歷質(zhì)量控制等這些在醫(yī)院中較早實施起來的系統(tǒng)發(fā)展水平較高，平均得分已經(jīng)在3.2分以上。?有些項目仍然相對落后，存在相對薄弱的環(huán)節(jié)：–手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、門診病歷系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)。電子病歷發(fā)展的現(xiàn)狀電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?優(yōu)勢：–醫(yī)囑執(zhí)行5級–處方、門診檢驗檢查、藥品配置、藥品配置、病歷質(zhì)控、容災(zāi)4級?不足：–手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、知識庫0級–治療記錄、預(yù)約管理1級–電子簽名、配血管理、患者評估2級同煤總院評級案例電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?1-2級-病歷書寫、醫(yī)囑開立、執(zhí)行（住院醫(yī)生工作站）-檢驗報告共享（實驗室管理系統(tǒng)）手術(shù)登記安排（手術(shù)室管理系統(tǒng)）系統(tǒng)容災(zāi)GB/T209882級標(biāo)準(zhǔn)（異地備份）醫(yī)院缺什么？電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?3-4級門診病歷記錄、檢驗檢查報告（門診醫(yī)生站）輸血科管理（血庫系統(tǒng)）-檢查申請預(yù)約（預(yù)約管理系統(tǒng)）-符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系（PACS）-標(biāo)本流向全院共享（標(biāo)本追朔系統(tǒng)）病歷質(zhì)控（醫(yī)務(wù)科質(zhì)控系統(tǒng)）入院評估（入院評估單）醫(yī)囑自動記錄計費（醫(yī)囑自費）護(hù)理記錄（護(hù)理病歷）合理用藥、配伍禁忌麻醉記錄（手術(shù)麻醉系統(tǒng)）醫(yī)院缺什么？電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范和分級評價標(biāo)準(zhǔn)?5級以上-臨床路徑-