非培養(yǎng)手段在感染性疾病診治中的應用

關于非培養(yǎng)手段在感染性疾病診治中的應用現(xiàn)狀各種感染發(fā)生率不斷升高早期診斷不能滿足臨床需要第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天C反應蛋白（CRP）降鈣素原（PCT）T-SPOT.TBG-試驗GM試驗乳膠凝集試驗第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CRP（C-reactiveprotein）

是一種急性時相蛋白，在機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時由肝臟合成，因能在鈣離子存在時與肺炎球菌C多糖起沉淀反應而得名。1930年由Tillett和Francis發(fā)現(xiàn)。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CRP主要由肝細胞在白細胞介素（interleukin,IL）-6、IL-1及TNF-α刺激下合成。受年齡、免疫狀況和藥物等因素影響較小。正常合成率1-10mg/d，急性炎癥反應時每天合成大于1g。CRP在體內(nèi)分布廣，除血液外，胸腔積液、腹水、心包液、關節(jié)液等中均可檢出。不能通過胎盤。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CRP超敏CRP（hs-CRP）與CRP為同一種蛋白質，該檢測方法具有能檢測到小于或等于0.3mg/L的CRP的能力。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天在感染發(fā)生后6-8小時開始升高，24-48小時達高峰。升高的幅度與感染的程度正相關，可升高幾百倍甚至上千倍；成人或兒童10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染；大于或等于100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等。疾病治愈后，含量急速下降，1周內(nèi)可恢復正常。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CRP病毒性感染時CRP一般不升高。外科損傷患者血CRP水平在8-10小時內(nèi)可增加10倍。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，為相對分子量13000的糖蛋白，無激素活性。由甲狀腺的髓質細胞分泌。先由甲狀腺濾泡旁細胞粗面內(nèi)質網(wǎng)翻譯為PCT前體，PCT前體在進入內(nèi)質網(wǎng)，經(jīng)糖基化、剪切后成為PCT。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT正常情況下，血漿中PCT含量極少（低于0.1μg/L）。細菌、真菌、寄生蟲感染、SIRS、膿毒癥、敗血癥、創(chuàng)傷等時，PCT顯著增高，可達正常的幾倍甚至上萬倍。病毒性感染、腫瘤、自身免疫性疾病等時正常或輕度升高。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT全身細菌感染患者血清PCT水平比CPR出現(xiàn)早。感染后2h開始升高，6h急劇上升，8-24h維持高水平。血清PCT非常穩(wěn)定，收集標本24h后PCT濃度在室溫下大約下降12%，4度時下降6%，容易檢測。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT抗生素治療有效時，PCT的降低早于臨床癥狀的改善。PCT水平持續(xù)升高提示炎癥處于上升期或提示病情趨于惡化，反之亦然。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT與膿毒癥PCT在診斷血培養(yǎng)陽性膿毒癥患者的意義優(yōu)于CRP。PCT與膿毒癥相關器官衰竭評分（SOFA評分）有顯著相關性。HurM,etal.ComparisonofdiagnosticutilitybetweenprocalcitoninandC-reactiveproteinforthepatientswithbloodculture-positivesepsis.2009.SudhirU,etal.Significanceofserumprocalcitonininsepsis.2011.第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT與胰腺炎急性水腫型胰腺炎和無菌壞死胰腺炎PCT無顯著變化。重癥胰腺炎血清PCT明顯高于輕型患者。PCT>0.5μg/L，提示重癥胰腺炎；>1.8μg/L可預測胰腺感染壞死。BülbüllerN,etal.Procalcitoninisapredictivemarkerforsevereacutepancreatitis.2006.PavlidisTE,etal.Advancesinprognosticfactorsinacutepancreatitis,amini-review.2010.第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT與胰腺炎PCT可作為急性胰腺炎發(fā)生感染并發(fā)癥的指標，并可區(qū)分重癥胰腺炎和輕癥胰腺炎及作為觀察療效的指標，其升高程度還可反映全身炎癥感染激發(fā)器官衰竭的嚴重性。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT與細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎患者PCT明顯高于病毒性腦膜炎組。以PCT>2μg/L診斷細菌性腦膜炎的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為100%、66%、68%、100%；以PCT>0.5μg/L診斷細菌性腦膜炎的靈敏度、特異度分別為99%、83%。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT與自身免疫性疾病PCT不受自身免疫性疾病活動的影響，僅在全身感染時顯著升高。不受激素使用劑量或其他免疫抑制因素的影響?？捎脕龛b別自身免疫病是否同時合并感染。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PCT與真菌感染真菌感染時，PCT輕度升高。其水平高低有助于鑒別細菌或真菌感染。PCT<2μg/L預測真菌血癥的陽性預測值>90%，可排除細菌血癥的陰性預測值為94%。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天結核病診斷皮膚結核菌素試驗特異性較低對免疫抑制者診斷靈敏度低操作簡便，成本低廉第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天T-SPOT.TB（T細胞斑點試驗）檢測原理結核桿菌：胞內(nèi)感染病原體，感染后難以徹底清除；結核桿菌激發(fā)機體產(chǎn)生較強的Th1細胞介導的細胞免疫；效應T細胞被近期暴露的抗原再次刺激后釋放γ-干擾素；第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天T-SPOT.TB（T細胞斑點試驗）檢測原理使用結核分枝桿菌特有的片段即缺失區(qū)域（deletionregion,RD）RD1基因編碼的早期分泌靶抗原6（earlysecretedantigenictarget6,ESAT-6）和培養(yǎng)過濾蛋白10（culturefiltrateprotein10,CFP-10）作為近期抗原刺激；應用酶聯(lián)免疫斑點技術（enzyme-linkedimmunosotassay,ELISPOT）檢測經(jīng)結核分枝桿菌特異性抗原刺激后釋放γ-干擾素的細胞數(shù)量。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天特點敏感性高：能從60000個分泌γ-干擾素的細胞中檢測出1個細胞；特異性高：只有結核分枝桿菌和極少數(shù)非結核分枝桿菌才會出現(xiàn)陽性反應，BCG及其他多數(shù)非結核分枝桿菌無陽性反應；受機體免疫狀態(tài)的影響較??；第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天特點對活動性肺結核、肺外結核、潛伏性結核感染及免疫抑制的結核患者均能檢測；對胸腔積液中的單核細胞進行T-SPOT.TB檢測有助于結核性胸膜炎的診斷；可進行療效評估。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天缺點檢測步驟較繁瑣；對實驗室條件和技術要求較高；所需儀器和試劑昂貴；不能完全鑒別潛伏性結核感染與活動性結核感染。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天真菌抗原、細胞壁成分檢測G試驗：診斷是否真菌感染，但不能區(qū)別是曲菌或酵母樣真菌；對隱球菌、接合菌無意義。GM試驗：血漿、血清、BAL、胸水、CSF，診斷是否曲霉菌感染；乳膠凝集試驗：檢測循環(huán)莢膜抗原，診斷是否新生隱球菌。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天G試驗檢測1-3-β-D-葡聚糖是多種不同類真菌的細胞壁的共有成分，其相對分子量6800部分可激活馬蹄蟹的協(xié)同凝集酶-G因子（發(fā)生凝集），用于系統(tǒng)性真菌病的篩選。正常人含量為4pg/ul，深部念珠菌病人可增加數(shù)倍。特點：與癥狀的消長成正比，可用于療效觀察。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天G試驗的臨床意義早期、快速診斷侵襲性真菌感染可用于真菌感染早期篩查，適用于念珠菌、曲霉、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、組織細胞漿菌和毛孢子菌等，不能用于檢測隱球菌和接合菌感染；對真菌感染病癥進行診斷，陽性結果代表存在侵襲性真菌感染。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天半乳甘露聚糖（GM試驗）半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）是曲霉菌細胞壁的組成成分，當曲霉在組織生長時可釋放進入血循環(huán)。監(jiān)測的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。但菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天GM試驗臨床意義診斷侵襲性真菌感染血清GM檢測能區(qū)分侵襲性肺曲霉感染與白色假絲酵母菌、毛霉、肺炎鏈球菌感染和煙曲霉口咽定植。但不能區(qū)分曲霉菌種。評價療效的可靠指標。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天GM試驗與G試驗小結可作為推定診斷的標準。GM：檢測半乳甘露聚糖，對曲霉菌感染診斷特異性強，假陽性反應可以在青霉菌屬中出現(xiàn)；部分含青霉烷砜衍生物的抗菌藥物可以誘發(fā)陽性反應。G試驗：檢測1-3-β-D-葡聚糖，在很多真菌中都可以出現(xiàn)陽性反應，但在隱球菌、接合菌、毛霉、根霉呈陰性反應。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天隱球菌病新生隱球菌好發(fā)于細胞免疫功能低下者，在免疫功能正常的人群中，感染率約為十萬分之一。在免疫抑制患者中，發(fā)病率約為5-10%。在AIDS患者中，感染率高達30%，在國外隱球菌病已成為艾滋病患者常見的并發(fā)癥之一，也是導致患者死亡的重要原因。新生隱球菌循環(huán)莢膜抗原是新生隱球菌病，尤其是新生隱球菌腦膜炎的診斷手段。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天隱球菌莢膜多糖抗原檢測敏感性和特異性高最有價值和應用最廣的免疫學方法抗原滴度與疾病轉歸呈正相關可指導與治療判斷預后新生隱球菌乳膠凝集試驗5min可出結果，特異性達90-100%，可檢測35ng/ul的抗原第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天乳膠凝集試驗對隱球菌腦膜炎的診斷價值168例患者中，隱球菌抗原乳膠凝集試驗法檢測陽性19例，18例為隱球菌腦膜炎，1例為病毒性腦膜炎。墨汁染色涂片：敏感性61.1%，特異性100%。腦脊液真菌培養(yǎng)：敏感性38.9%，特異性100