肺內孤立性結節(jié)CT診斷

關于肺內孤立性結節(jié)CT診斷隨訪病例（一）患者個人及病史信息：李增梅女46歲腫婦住院號166403患者因“主訴：月經紊亂2月加重1月”、“門診B超示：子宮多發(fā)性肌瘤”受住入院，入院后“常規(guī)胸片示：左下肺結節(jié)病灶，建議進一步檢查，除外占位病變”，據患者自訴“2月前無明顯誘因下出現(xiàn)月經紊亂，周期縮短，經期延長，一月后病情加重，患者自發(fā)病以來，精神欠佳，體重無明顯下降，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、惡心”。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天相關檢查入院查體示：胸廓對稱，雙側語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。

（T36.4。C、P80次/分、R19次/分、BP110/60mmHg）相關檢查結果：血常規(guī)：WBC5.30x109/LHGB142g/LPLT310x109/L

肝、腎功能及血K+、Na+、CL-

均正常

宮腔診刮示：增生期子宮內膜

TCT：良性反應性改變

CEA、AFP、CA125均正常

第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查胸部CT平掃示：第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查胸部CT增強示：第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查胸部CT平掃+增強印象：

左肺上葉舌段近胸膜處直徑約1.85cm大小的結節(jié)性病灶考慮良性占位。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療及病理結果初步診斷：

1、子宮多發(fā)性肌瘤；2、肺部腫物性質待查。CT引導下肺穿刺：

取出組織為灰白色條狀物，送病檢

穿刺涂片示：少量壞死物，細胞成分較少病理診斷：（肺穿）均為壞死物組織。（請結合臨床排除結核）

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療腫瘤外科主任會診示：

結合患者病史及各項檢查后考慮，肺良性占位可能性大，肺結核、肺癌不能完全排除。最終治療方案：1、行全子宮切除術。2、肺部腫物需密切隨診，定期復查胸部CT。

第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪病例（二）患者個人及病史信息：張志華男57歲腫外二住院號64683患者因“主訴：間斷性咳血10天”、“外院CT示：右肺結節(jié)待查”入院，據患者自述，“10天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳鮮血，偶有胸悶、氣短，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾到當?shù)蒯t(yī)院求治，予相關治療（具體不詳），咳血逐漸減少，3天后停止治療”。

第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天相關檢查入院查體示：胸廓對稱，雙側語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。（T36.2。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）相關檢查結果：血常規(guī)：WBC9.62x109/LRBC4.63x1012/LHGB148g/L

痰檢：未見惡性細胞

肺功能（綜合）測定：小氣道稍有阻塞、氣速指數(shù)=1.26、通儲比=85%

第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查胸部CT增強掃描示：第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查胸部CT增強掃描示：第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查胸部CT增強掃描印象：1、右肺下葉后基底段2.75x1.9x3.5cm大小的占位性病癥，略有強化，惡性占位不除外。2、隆突及右肺門多發(fā)小淋巴結影。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療及病理結果初步診斷：右肺結節(jié)，性質待定（右肺Ca？）。行右肺下葉楔形切除術中所見：入右胸腔后見，胸腔內無胸水、無粘連、結節(jié)位于右肺下葉后基底段，約3cmx3cm，結節(jié)內見粘稠淡黃色膿液。術中送冰凍：（口頭報告）考慮為良性病理診斷：（右）肺炎性假瘤第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪病例（三）患者個人及病史信息：支秀蘭女68歲三次入院：中醫(yī)科、腫瘤外科、呼吸科、腫內二住院號63103、64319、65669

患者首次因“主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位”收入我院中醫(yī)科，具體病史及入院查體情況不詳。

第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查首次胸部CT平掃示：第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查首次胸部CT增強示：第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查首次胸部CT平掃+增強印象：

右肺下葉背段結節(jié)性病灶，多考慮TB。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療及病理結果其他相關檢查：不詳最終臨床診斷：右肺癌行支氣管動脈灌注栓塞術：療效不詳1月后轉入腫瘤外科行右肺下葉切除+淋巴結清除術：術中所見：具體不詳術后病理示：（右肺）中--低分化鱗狀細胞癌侵及支氣管（肺門淋巴結）第七組、第九組及4R均未見轉移（0/8）

術后分期：I期第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病程轉歸患者術后未行輔助化療治療術后2月：因“術后反復出現(xiàn)干咳，夜間及活動后明顯”再次收入我院呼吸科，結合查體及各項檢查結果，診斷為“右肺下葉鱗癌術后、縱隔淋巴結轉移、右側胸腔積液”，對癥治療后未見明顯好轉，建議外地治療。術后3月：入西安交大附屬醫(yī)院予縱隔及肺門放療一療程（具體情況不詳）術后6月：因“近20余日來發(fā)現(xiàn)右頸部一漸進性增大的腫塊”再次收入我院腫內二科，結合查體及各項檢查結果，診斷為“右肺中低分化鱗癌術后、左肺轉移、右側胸腔積液、心包積液、右肺門淋巴結轉移、右肺炎癥”，現(xiàn)明確為-IV期病人，予GP方案化療一周期后療效明顯，以予出院，待下次入院行第二周期化療。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪病例（四）患者個人及病史信息：宋文梅女40歲腫內一住院號164380患者因“主訴：間斷性氣短、頭暈3月”、“門診胸部CT示：右肺占位，惡性可能性大”入院，據患者自述“3月前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性氣短，勞累時明顯，有時伴頭暈，無旋轉感及眼前發(fā)黑感，無心悸、胸悶、頭痛、惡心，無咳嗽、咳痰，在黃南州醫(yī)院行胸片示右肺占位”。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查門診CT平掃示：第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查門診CT增強示：第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查胸部CT平掃+增強掃描印象：1、左肺下葉后基底段1.95x1.65cm大小的病灶，多考慮占位，惡性可能性大，并左肺門淋巴結腫大。2、肝內多發(fā)病灶，多考慮M。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療經過入院查體示：胸廓對稱，雙側語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。（T36.4。C、P80次/分、R20次/分、BP120/70mmHg）初步診斷：左肺Ca、肝轉移其他相關檢查結果：血常規(guī)：WBC9.76x109/LN66.8%HGB155g/LPLT175x109/L

B超示：MHC

纖維支氣管鏡示：左肺Ca第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病理結果病理診斷：

支氣管鏡：（左肺）粘膜慢性炎病理科會診病理切片示：低分化鱗癌外院：（肺穿）左下肺少許肺組織中有癌細胞

第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析肺內孤立性結節(jié)（Solitarypulmonarynodule,SPN）：

是指肺內直徑≤3cm的單發(fā)類圓形病灶，有良惡性之分。通常為結核球、炎性假瘤、錯構瘤及支氣管肺癌等病變。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析SPN的臨床表現(xiàn):

SPN患者通常無典型的臨床特征，絕大多數(shù)患者無任何

癥狀，常在臨床體檢中發(fā)現(xiàn)，偶有癥狀者多為咳嗽、咳痰。痰中帶血、伴有胸背痛有時也可出現(xiàn)。一般認為惡性腫瘤患者痰中帶血的比率高于良性患者。

第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析SPN的影像學檢查:

SPN的診斷一直是影像學中的難點，尤其是無明顯臨床癥狀的SPN。然而胸部CT檢查在SPN的良、惡性判斷上依然起著十分重要的作用。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析SPN的CT征象分析:結節(jié)的內部密度

SPN密度多為均勻性的，若有不均勻性則對結節(jié)的定性診斷更有意義及幫助?？张菡鳎簩υ缙诜伟┯兄匾獌r值，在CT上表現(xiàn)為結節(jié)內單發(fā)或多發(fā)較小透亮區(qū),透亮區(qū)內緣有結節(jié)狀或不規(guī)則邊緣，提示為惡性。同時可能向癌性空洞過渡。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析空洞征：在結核球出現(xiàn)率較高,一般為薄璧空洞,內璧光滑,而癌性空洞一般壁薄厚不均，內壁不規(guī)則。支氣管充氣征：為病灶內細條狀空氣密度影，也可為直徑約1mm的小圓形空氣密度影，見于連續(xù)數(shù)個層面上，為病灶內擴張的細支氣管，此征多見于周圍型肺癌。鈣化：即可見于結核,又可見于肺癌,肺癌鈣化為斑片狀、中心片狀及偏心點狀,而結核球可出現(xiàn)各種鈣化,均一致密鈣化可提示結核球的診斷。爆米花樣鈣化提示錯構瘤。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析結節(jié)的邊緣征象

邊緣光滑銳利：良惡性結節(jié)均可表現(xiàn)為光滑邊緣，但多提示為良性病灶。毛刺征：為結節(jié)邊緣的小刺狀突起，呈細線狀，可密集成毛刷狀，短細毛刺可強烈提示為惡性改變。分葉征：結節(jié)呈不同程度的深、淺分葉，常認為深分葉是肺癌的表現(xiàn)。鋸齒征：結節(jié)邊緣的小棘狀或小三角狀突起，呈鋸齒狀，多見于惡性腫瘤。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析結節(jié)的周圍改變胸膜凹陷：表現(xiàn)為病灶于胸膜間的條索狀致密影，其粗細不均，長度不一，胸膜側呈三角形，尖端指向內側，此征在良惡性病例中均可出現(xiàn)，惡性病例中檢出率較高，而形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與腫瘤廣基胸膜粘連，常常是炎性腫塊的重要征象。血管集束征：表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺內血管達腫瘤內或穿過腫瘤，肺內血管受牽拉向結節(jié)方向移位，血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他SPN，且多見于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征多為血管擴張增粗，但無僵直、牽拉表現(xiàn)。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析結節(jié)的強化表現(xiàn)

惡性結節(jié)的強化值明顯高于良性結節(jié)。周圍型肺癌的主要強化形態(tài)是完全強化及周圍型強化,惡性結節(jié)增強后CT值立即升高,2min形成強化峰值,然后逐漸下降；結核球的強化形態(tài)是無強化及包膜樣強化,強化后CT值緩慢上升,無明顯峰值出現(xiàn),；炎性假瘤強化形態(tài)類似肺癌,但時間密度曲線的研究表明,炎性假瘤增強后CT值逐漸上升,一般在3min～4min內出現(xiàn)高峰,兩者有所不同。錯構瘤結構復雜,血管成分稀少或缺如者可與肺癌鑒別,血管豐富的與肺癌相似,須結合其他影像學特點鑒別。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析縱隔淋巴結腫大與良惡性的關系

肺惡性病變引起縱隔淋巴結腫大直徑一般>10mm,而良性病變引起淋巴結腫大一般不超過10mm。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析良惡性結節(jié)的鑒別絕大多數(shù)直徑>3cm的結節(jié)是惡性的,惡性結節(jié)的特點是有空泡征、分葉征、邊緣毛糙、偏心空洞及淋巴結腫大,增強后CT值>20Hu,且立即上升,2min內出現(xiàn)峰值。良性結節(jié)的特點是邊緣光滑或有淺分葉、均勻致密的鈣化、薄壁空洞,增強后CT值<20Hu,上升緩慢,無峰值出現(xiàn)或出現(xiàn)較遲。分葉征是肺癌的基本征象,在此基礎上出現(xiàn)其他征象則意義較大。第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點講析然而根據結節(jié)的邊緣、形狀，結節(jié)內有無鈣化，周圍有無衛(wèi)星灶及胸膜改變等CT征象診斷其良、惡性依然不