重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)策略

關于重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)策略輕型急性胰腺炎(MAP)MAP占80%-85%；SAP占15%-20%MAP通常具有自限性，經短時間禁食、補液和止痛，一周左右可過渡到經口飲食，一般無需營養(yǎng)支持，預后良好。第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天輕型急性胰腺炎Atadmission7dayslater第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎(SAP)起病急病情危重病程長并發(fā)癥多病死率高第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SAP常伴有局部和全身并發(fā)癥全身炎癥反應綜合征(SIRS)多臟器功能障礙綜合征(MODS)第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎(入院時)男性，47歲Ransonsigns:4CT平掃見胰腺彌漫性腫大胰周有大量液體積聚第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見液性壞死胰尾周圍脂肪結節(jié)壞死第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎(23天后)23天后，增強CT原壞死處形成假性囊腫第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天AP的代謝特點高動力狀態(tài)

—心輸出量增加

—外周血管阻力降低

—氧消耗增加第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天AP的代謝特點高代謝和分解代謝

—熱量消耗

—蛋白分解

—糖異生增加

—胰島素抵抗第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天碳水化合物代謝異?！哐菓な蛊べ|醇和兒茶酚胺?胰高糖素/胰島素比率?β—細胞功能受損胰島素抵抗糖異生增加，葡萄糖清除和氧化障礙第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脂肪代謝異常-高脂血癥不常見（12%-15%）脂肪分謝和氧化增加血中清除降低第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天電解質紊亂—低鈣血癥甲狀旁腺激素分泌減少，降鈣素分泌增加低鎂血癥、低白蛋白血癥鈣與自由脂肪酸的皂化作用第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天AP患者營養(yǎng)支持指征MAP-無需營養(yǎng)支持SAP-需腸內和/或腸外營養(yǎng)

TheAmericanSocietyofParenteralandEnteralNutrition(ASPEN).JPEN,2002,26:1SA第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天輕型急性胰腺炎支持治療液體復蘇鎮(zhèn)痛第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎胰腺休息營養(yǎng)支持

—TPN—EN第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)靜脈內輸入營養(yǎng)物質不刺激胰腺分泌TPN被認為是目前SAP營養(yǎng)治療的標準TPN對臨床過程無顯著影響第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天TPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白質第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑-葡萄糖葡萄糖是PN的主要供能物質通過檢測血糖和尿糖可了解其利用情況過多的糖在體內能轉化為脂肪，沉積在器官組織中（尤其是肝臟）造成損害第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑-脂肪乳劑是TPN的重要能源脂肪乳劑的β-氧化供能在線粒體內進行，應激、感染時不影響其利用。脂肪的清除率4g/kg.d,輸注10%脂肪乳500～1000ml不會體內積聚第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑-復方氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源通常含必需氨基酸(EAA)8種、非必需氨基酸(NEAA)6～10種。通常用8.4%樂凡命(Novamin)，需限制水分者可用高濃度產品(14.8%)第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑-電解質10%氯化鉀10%氯化鈉10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂甘油磷酸鈉(格利福斯,Glycophos)

(磷需腎臟排出，腎功不全者慎用)第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑-維生素水樂維他(Soluvit)-含9種水溶性維生素

(B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、H、C和葉酸)維他利匹特(Vitalipid)-含4種脂溶性維生素（A、D、E、K）PN時需每日補充水溶性維生素；短期PN可不必補充脂溶性維生素(體內有貯備)。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑-微量元素復方微量元素制劑-安達美(Addamel)含9種元素：鉻、銅、錳、鉬、硒、鋅、氟、碘短期PN一般不會發(fā)生缺乏癥，若禁食超過一月者應予補充第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的實施由醫(yī)師和護士組成專門營養(yǎng)小組全營養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內靜脈或鎖骨下靜脈輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點注第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎熱卡計算Harris-Benedict方程計算能量：

男性病人：REE=66.5+13.75×W+5×H－6.75×A

女性病人：REE=665.1+9.56×W+1.85×H－4.68×A

AEE=BEE×AF(活動因素)×IF(手術創(chuàng)傷、感染)×TF(發(fā)熱)SAP熱卡:25～30kcal/kg→35～40kcal/kg每日供氮量：0.2～0.3g/kg.d糖脂比：3:2第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天熱、氮需要量

熱量氮量

(kcal/kg.d)(g/kg.d)基本需要250.15中等應激30～350.2～0.3

重度應激40～50>0.4第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥技術性并發(fā)癥氣胸動脈損傷血胸神經損傷液胸鎖骨下靜脈血栓形成第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥補充不足并發(fā)癥電解質紊亂：低鉀、低磷常見微量元素缺乏：最多見是鋅缺乏，呈口周皮疹、神經炎必需脂肪酸缺乏癥：皮膚干燥、鱗狀脫屑小丘疹與脫法第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥糖代謝紊亂并發(fā)癥低血糖或高血糖：高血糖最常見，主要是輸注速度太塊。胰島素用量:1g～8g:1u.肝功能損傷：葡萄糖超負荷致肝脂肪變第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天TPN并發(fā)癥腸外營養(yǎng)所致并發(fā)癥膽泥(Sludge)形成和膽囊結石膽汁淤積及肝酶升高腸屏障功能減退第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)(EN)的必要性改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細胞所需要的組織特需營養(yǎng)。促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸道屏障機械屏障免疫屏障生物屏障腸道蠕動第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸道菌群移位腸通透性增加局部免疫功能受抑第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)對胰腺分泌的影響腸內營養(yǎng)的組成蛋白質、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。腸內喂養(yǎng)部位空腸管飼對胰腺幾無刺激。第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天早期腸內營養(yǎng)的可行性

Eatock等對26例SAP患者在人院后48h內即通過鼻小腸管給予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的過程中，EN末使AP的病情惡化，提示對SAP患者早期進行EN是安全的。

—EatockFC.Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJpancreatol,2000，28:23-29．第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)的目的減少細菌移位提供腸道營養(yǎng)、增強免疫功能維護腸粘膜屏障功能第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)劑的選擇腸內營養(yǎng)劑的選擇：①對胰腺外分泌幾無刺激作用；②三大營養(yǎng)素配置合理；③營養(yǎng)素的利用效率高。第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)途徑

EN途徑：①經內鏡或X線透視下放置鼻空腸喂飼管；②經腹腔鏡行空腸造瘺術；③手術時行空腸造瘺術。第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)劑的實施百普力(素)是目前理想的腸內營養(yǎng)劑起始濃度為6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小時按25ml/h遞增，達到預期液量后增加濃度。在3-5天后達到全濃度(24%)的用量(2000ml)EN液有一定粘滯性，常需輸液泵均勻輸注第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天EN的并發(fā)癥腹脹、腹瀉(3%-5%)可能發(fā)生導管脫落、移位第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎實施EN的困難經內鏡放置鼻空腸管有一定的難度；可能發(fā)生導管脫落、移位而使胰腺外分泌增加，加重胰腺炎。EN達到目標熱卡相對較慢第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天免疫營養(yǎng)增強腸黏膜屏障功能減少內毒素和細菌移位，減少炎性細胞因子的產生，明顯降低術后病人炎癥反應和病死率第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺是蛋白質合成的前體物質，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物質合成的前體和氮源的提供者；谷氨酰胺也是腎內氨生成的最重要底物，參與體內酸堿失衡的調節(jié)；體內各組織中運送氮源。是腸黏膜上皮細胞及免疫細胞的主要能源物質。第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ω3脂肪酸能減少前列腺素、白細胞三烯、IL-1和TNF釋放；減輕血管收縮和炎癥反應；提高ω3／ω6脂肪酸比率，降低全身炎癥反應。第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天精氨酸是人體半必需氨基酸，臨床上常用的是L-精氨酸。促進生長和精氨酸正氮平衡作用促進胰島素及生長激素分泌，刺激機體釋放催乳素、生長抑素、胰多肽和高血糖素，糾正代謝紊亂。第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持方法TPN？EN？第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外與腸內營養(yǎng)的比較研究Kalfarentzos等進行了一項前瞻性隨機試驗。對入院48小時內確診SAP的病人進行營養(yǎng)支持，其中18例病人接受經鼻空腸管半要素膳的腸內營養(yǎng)，20例接受TPN。

結果顯示：EN組病人耐受良好，各實驗室指標及臨床癥狀無異常變化，并發(fā)癥發(fā)生率小于TPN組(P＜0.05)，膿毒血癥發(fā)生率小于TPN組(P＜0.01)。其費用僅是TPN的1/3。

—KalfarentzosF,eta1．BJSurg，1997,184:1665-1669.第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外與腸內營養(yǎng)的比較研究Windsor等在臨床隨機對照實驗中發(fā)現，接受EN的AP患者，SIRS、敗血癥和器官衰竭癥狀改善，重癥監(jiān)護時間縮短，CRP、APACHE-Ⅱ評分顯著下降，而且血漿內毒素水平也下降。

—WindsorAC,eta1.Comparedwithparenteralnutrition,enteralfeedingattenuatestheacutephaseresponseandimprovediseaseseverityinacutepancreatitis.Gut,1998，42:431-435．第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Randomeffectsmodelofrelativerisk(95%confidenceinterval)ofinfectionsassociatedwithenteralfeedingcomparedwithparenteralnutrition第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Riskofinfection,complicationsotherthaninfection,surgicalintervention,andmortality;resultsfrommeta-analysesofrandomisedtrialscomparingenteralwithparenteralnutritioninpancreatitis第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天EN&TPNEnteralnutrition(EN)vparenteralnutrition(PN)foracutepancreatitis*WeightedeventratesOutcomesathospitaldischargeNumberofstudiesENPNRRR(95%CI)NNT(CI)Infections611%29%56%(23to75)6(4to12)Septiccomplications611%28%55%(22to74)6(4to12)Surgicalintervention411%19%52%(1to77)12(6to519)Othernon-infectiouscomplications510%30%33%(–14to60)NotsignificantHospitalmortality68%12%32%(–38to66)Notsignificant*Abbreviationsdefinedinglossary;RRR,NNT,andCIcalculatedfromdatainarticleusingarandomeffectsmodel.第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腸外與腸內營養(yǎng)的比較腸外營養(yǎng)易糾正水、電紊亂較快達到營養(yǎng)平衡相對方便病人容易接受腸內營養(yǎng)簡便、安全經濟、高效