肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略

關(guān)于肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略2024/3/3012024/3/302帕特里克霍爾福德—英國(guó)（世界健康和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥┙】怠饬康闹笜?biāo)能力狀況無疾病你在體力上和智力上的表現(xiàn)如何？沒有疾病的表現(xiàn)和癥狀長(zhǎng)而健康的壽命長(zhǎng)壽第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/303肝病患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良?

如何評(píng)價(jià)?住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測(cè)定公式計(jì)算能量代謝需求第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/304什么樣的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)---現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-----與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，不是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/30552024/3/30第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/30662024/3/30營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）發(fā)生率

（n＝15098)NRS≥3分:5367例（35.5%)中國(guó)東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton:1434例（9.5%)蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337.第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/307肝病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營(yíng)養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營(yíng)養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來源大部分來自身體脂肪、蛋白相對(duì)的正常人只35%多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/308身體組成評(píng)價(jià)法(bodycompositionassessment，BCA)常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法主觀全面評(píng)價(jià)法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini-nutritionalassessment，MNA)第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/309膳食調(diào)查情況——慢性肝炎慢性肝炎患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較

第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3010膳食調(diào)查情況——肝硬化肝硬化患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較

第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3011膳食調(diào)查情況——慢重肝﹡與對(duì)照組比較P<0.05，﹡﹡與對(duì)照組比較P<0.01第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3012膳食調(diào)查情況——慢重肝第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3013慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏

13項(xiàng)缺乏第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3014靜息能量測(cè)定（REE）基礎(chǔ)能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。REE定義為中性溫度下，禁食2小時(shí)及以上，仰臥位，骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的能量消耗值。通常REE比BEE大約高10%，是TEE的最大部分，約占65%-70%第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3015呼吸商（RQ）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能，為細(xì)胞呼吸過程，將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ。RQ≈1碳水化合物營(yíng)養(yǎng)素氧化供能RQ≈0.7脂肪營(yíng)養(yǎng)素供能RQ≈0.80蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素供能RQ≈0.85正常人，混合食物第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3016慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國(guó)外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類似于饑餓狀態(tài)部分研究認(rèn)為：58%能量代謝正常12%低能量代謝狀態(tài)

GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-8

第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3017慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，F(xiàn)AT氧化增加范春蕾,吳燕京,丁惠國(guó),等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14:111-4孟慶華,于紅衛(wèi),馮巖梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點(diǎn)及相關(guān)性研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(42):2982-5第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3018代謝狀況——慢性肝炎第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3019代謝狀況——肝硬化低代謝碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3020代謝狀況——肝硬化不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較

**與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測(cè)值（pred）比較，P<0.01第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3021代謝狀況——肝硬化Child-pughA、B、C三級(jí)患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況

第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3022代謝狀況——肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較

*與Pre-REE比較P<0.01

第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3023代謝狀況——慢性重型肝炎偏低代謝碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高

RQ降低第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3024代謝狀況——慢性重型肝炎慢重肝患者存活與死亡組REE及三大營(yíng)養(yǎng)素氧化率第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3025252024/3/30Harris-Benedict

(H-B)公式（1919）MaleREE(kcal/24hrs)=[66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]-(6.755×A)FemaleREE(kcal/24hr)=[655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]-(4.676×A)

A年齡W體重H身高

第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3026如何干預(yù)?

干預(yù)劑量?膳食指導(dǎo)睡前加餐藥物干預(yù)第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3027營(yíng)養(yǎng)干預(yù)美國(guó)ASPEN歐洲ESPENLES以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原儲(chǔ)備耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)

第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3028慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA級(jí)肝硬化LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofextra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-72第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3029慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)30例肝硬化患者13例健康對(duì)照210kcalBCAA復(fù)方制劑RQ改善基線RQ值越低，代謝改善越明顯NakayaY,HaradaN,KakuiS,etal.Severecatabolicstateafterprolongedfastingincirrhoticpatients:effectoforalbranched-chainamino-acid-enrichednutrientmixture.JGastroenterol.2002;37(7):531-6第29頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/3/3030慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)3個(gè)月的隨訪研究比較兩種不同LES類型210kcalBCAA復(fù)