肺炎護(hù)理查房63133

關(guān)于肺炎護(hù)理查房63133一、病史資料

張XX，女，10月，因“間斷咳嗽2月余，加重伴發(fā)熱1d”入院。患兒入院前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，夜間明顯，昨起咳嗽加重，有痰鳴伴持續(xù)高熱不退。查體:體重12kg，體溫39.5℃,呼吸急促，神志清，精神弱，咽部充血明顯，扁桃體（—），雙側(cè)頸旁可觸及數(shù)枚綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無壓痛，余淺表淋巴結(jié)（—）。呼吸45次／min,雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音和細(xì)濕啰音，心率140次／min,律齊，腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC15.5×10⒐／L，N56.6%，L34.9%，Hb102g∕L，，ＣＲＰ32ｍｇ／Ｌ；。胸片示肺炎初步診斷：肺炎。

第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天入院后予青霉素、頭孢他啶抗感染，鹽酸氨溴索化痰，及其他對(duì)癥治療。護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施一、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)護(hù)理措施：（1）保持室內(nèi)空氣清新，室溫控制在18～20℃、濕度60%。（2）囑患兒臥床休息，減少活動(dòng)。（3）注意被褥要輕暖，穿衣不要過多，以免引起不安和出汗；（4）內(nèi)衣應(yīng)寬松，以免影響呼吸；（5）勤換尿布，保持皮膚清潔，使患兒感覺舒適，以利于休息。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天二、體溫過高與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施（1）衣被不要過厚，以免影響機(jī)體散熱；（2）溫水擦浴，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?；?）物理降溫效果不好時(shí)，應(yīng)用退熱劑，退熱劑一小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，囑患兒多飲水，(每日入水量按80-120ml/kg計(jì)算，因此，該患兒每日應(yīng)飲水880-1320ml）以免大量出汗引起虛脫。三、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物多、黏稠，患兒體弱、無力排痰有關(guān)護(hù)理措施：（1）霧化吸入使痰液變薄利于排出；（2）拍背：注意事項(xiàng)第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

1）、適當(dāng)?shù)捏w位:

根據(jù)病情選擇患者坐位或臥位。小兒拍背時(shí)，應(yīng)一手托患兒胸部（或側(cè)身躺在床上）頭朝下爬在床上或抱起后置于操作者的雙膝之間。

2）、叩背、排痰技巧:

拍背時(shí)，護(hù)士一手扶住患者的肩膀，右手五指并攏，稍向內(nèi)合掌呈空心狀，拍打時(shí)腕部放松，以120～150次/min的叩擊頻率，從肺底開始,自下而上、由兩邊向中間有節(jié)奏地反復(fù)叩擊痰液潴留肺段的胸壁，促使呼吸道內(nèi)分泌物借助重力和震動(dòng)作用排出。

每次叩擊時(shí)間以5～15min為宜，叩擊時(shí)發(fā)出空而深的“啪、啪”聲響，則表明手法正確?？蓡问峙谋?，也可雙手交替叩擊。

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3）、正確評(píng)估病情，掌握肺炎患者拍背排痰的禁忌癥。

嚴(yán)格掌握肺炎患者拍背排痰的適應(yīng)癥與禁忌癥，準(zhǔn)確病情評(píng)估。對(duì)伴有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫或低血壓等癥狀的患者，禁止背部叩擊。對(duì)中、深度昏迷病人不主張過早拍背，無明顯意識(shí)障礙和淺昏迷者可積極進(jìn)行,但需做好防護(hù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4）、掌握叩擊力度，注意觀察病情:

叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜

叩擊處皮膚宜用單層薄布進(jìn)行保護(hù)，避免胸部因直接叩擊而導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，但覆蓋物不宜過厚，以免降低叩擊效果。

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叩擊時(shí)避開乳房、心臟、骨突部位（如脊椎，肩胛骨，胸骨）及衣服拉鏈，紐扣等。密切觀察患者對(duì)叩擊的反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)異?；蚋械讲荒艹惺軙r(shí)，應(yīng)立即終止，患者能夠自行咳痰時(shí)也應(yīng)停止。操作后協(xié)助患者臥床休息，并復(fù)查生命體征、肺部呼吸音及啰音變化，評(píng)估拍背效果。

5）、選擇合適的時(shí)間:

拍背排痰時(shí)間一般安排在餐后2h到餐前30min之間，以免引起操作中嘔吐。為小兒拍背時(shí)，應(yīng)選擇在清晨起床后。夜間由于體位關(guān)系，呼吸道內(nèi)沉積了大量的痰液，拍背能使痰液及時(shí)排出，減輕咳嗽。平時(shí)則應(yīng)在吃奶、進(jìn)食之前，以防震蕩過度而造成嘔吐、吐奶。

第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)正常兒童的血紅蛋白為120～140g／L，根據(jù)兒童貧血分度（輕度：血紅蛋白為120～90g／L，中度：為90～60g／L，重度：為60～30g／L，急重度：為＜30g／L),該患兒存在輕度貧血，給予琥珀酸亞鐵口服，告知家長(zhǎng)喂藥時(shí)用吸管或注射器，盡量不要碰到牙齒，吃藥后漱口或多喝水。并指導(dǎo)家屬給患兒合理添加輔食,再多吃一些動(dòng)物肝臟、煮熟的大棗等。入院第二天維持原治療不變，患兒仍咳嗽，較前無明顯變化，仍有間斷發(fā)熱，最高達(dá)39℃。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

第三天上午巡視病房中發(fā)現(xiàn)患兒煩躁氣急，口周輕度發(fā)紺，呼吸困難，肺部細(xì)濕啰音增加，體溫39.5℃，心率達(dá)１６０次／ｍｉｎ，呼吸65次/分，5小時(shí)小便30ml,肝肋下３ｃｍ．患兒出現(xiàn)心衰，立即通知醫(yī)生，給予氧氣吸入，氧流量1L/分（氧流量不能超過40%），遵醫(yī)囑給予西地蘭120Vg（飽和量0.02-0.03mg/kg,首次給飽和量的1/2)稀釋后緩慢靜注，并給予10%水合氯醛6ml肛注后患兒入睡,賴氨匹林0.2靜注，呋塞米10mg(0.5-1mg/kg).靜注。一小時(shí)后測(cè)心率120次/分，體溫38℃。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病情平穩(wěn)后，停頭孢他啶和青霉素組，改為亞胺培南-西司他汀，考慮到患兒家庭條件不是太好，加強(qiáng)病房巡視，多與家屬溝通，以做到早發(fā)現(xiàn)問題，早解決問題。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天預(yù)期目標(biāo)第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)。2、患兒能順利有效地咳出痰液，呼吸道通暢。3、患兒體溫恢復(fù)正常。4、患兒住院期間能得到充分的營(yíng)養(yǎng)。5、患兒不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、保持呼吸道通暢（1）協(xié)助排痰：每2小時(shí)翻身一次，經(jīng)常輕拍背部。（2）吸痰：咳嗽無力患兒及時(shí)給予吸痰。吸痰前應(yīng)充分吸氧。吸痰時(shí)應(yīng)取仰臥位，注意無菌操作，順序地吸出氣管、口、鼻、咽的痰液。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓不宜過大，吸引時(shí)間不易過長(zhǎng)，以防損傷氣道黏膜和繼發(fā)感染。不能過頻，否則可刺激黏液產(chǎn)生過多。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天吸痰的注意事項(xiàng)

由于吸痰是一種侵入性操作,吸引負(fù)壓太大容易損傷口鼻腔粘膜,吸引負(fù)壓太小,痰液吸不干凈,達(dá)不到治療效果。方法：首先確定吸引裝置性能是否完好、吸痰管通暢，必要時(shí)先清除干燥鼻痂。調(diào)節(jié)好吸痰負(fù)壓，讓家屬固定患兒雙上肢及頭部，試吸并濕潤(rùn)吸痰管前端，阻斷吸痰負(fù)壓后從鼻腔輕輕插入適宜深度。緩慢打開吸引負(fù)壓，將吸痰管左右不停旋轉(zhuǎn)并緩慢向上提吸將痰液吸凈。必要時(shí)吸凈口腔內(nèi)分泌物。每側(cè)鼻腔連續(xù)吸痰兩次，每次吸痰時(shí)間5—8S,

不超過10—15S,每次間隔2—3min。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（3）濕化和霧化2、給氧主張低流量持續(xù)給氧患兒煩躁不配合，采用面罩或頭罩吸氧，氧流量2—4L/min,氧濃度不超過50%—60%，患兒安靜后可采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量0.5—1Lmin,氧濃度不超過40%（吸純氧不超過4—6小時(shí)），以免氧中毒。注意在吸氧過程中，吸入氧應(yīng)加溫和濕化，以利于呼吸道分泌物的稀釋和排出。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3、降低體溫密切觀察體溫變化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，超高熱1—2小時(shí)測(cè)一次體溫，降溫處理后一小時(shí)測(cè)體溫，并隨時(shí)注意有無新的癥狀或體征出現(xiàn)，以防驚厥發(fā)生或體溫驟降。如有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予保暖，飲熱水。4、保證充足的營(yíng)養(yǎng)和水分給予富含營(yíng)養(yǎng)，高蛋白質(zhì)，易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)的溫涼軟食，避免粗纖維、干硬、辛辣食物。應(yīng)少量多餐，防止過飽。哺乳時(shí)取頭高位或抱起喂，也可用滴管或小勺慢慢喂，以免進(jìn)食用力或嗆咳加重病情。第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天待患兒體溫恢復(fù)正常、咽部癥狀減輕后，食欲多會(huì)有改善，則可予以高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、少油膩飲食，以利于患兒機(jī)體的恢復(fù)。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、密切觀察病情變化檢測(cè)生命體征的變化，脈搏必須數(shù)1分鐘，詳細(xì)記錄出入量。若患兒出現(xiàn)心率過慢、嗜睡、等毒性反應(yīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。6、控制液體出入量1）嚴(yán)格控制液體入量，一般嬰兒每分鐘6—8滴，幼兒10—15滴，保證液體均勻滴入，無過快、過慢。盡量減少靜脈輸液，以每小時(shí)不超過5ml/kg為宜。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天7、保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露通便或睡前服用少量的食物油，避免用力排便。8、應(yīng)用利尿劑后應(yīng)鼓勵(lì)患兒進(jìn)食含鉀豐富的食物，如：柑橘、牛奶、菠菜、豆類等，以免出現(xiàn)低鉀血癥而增加洋地黃的毒性反應(yīng)。觀察患兒有無四肢軟弱無力、腹脹、心音低鈍、心律失常等低血鉀的表現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。9、各項(xiàng)治療與護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，避免哭鬧時(shí)間過長(zhǎng)，扎針時(shí)都是高年資、技術(shù)熟練的護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行，以減少耗氧量。第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)上述處理后，患兒逐漸好轉(zhuǎn)，出院第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1）指導(dǎo)患兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食；2）體格鍛煉：尤其加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，改善呼吸功能。從小養(yǎng)成鍛煉身體的好習(xí)慣，經(jīng)常戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。3）養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣：教育患兒咳嗽時(shí)用手帕或紙捂嘴，盡量使痰飛沫勿向周圍噴射。不隨地吐痰，防止病