老年人圍手術(shù)期管理

關(guān)于老年人圍手術(shù)期管理老年人圍手術(shù)期特點(diǎn)

多合并心腦血管病，糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病多，易導(dǎo)致心、腎、呼吸等疾病弱免疫力低，抗感染能力差老年齡大，多器官功能減退，臟器代償能力低下臥常臥床第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人圍手術(shù)期的管理評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危病人術(shù)前判斷，術(shù)后并發(fā)癥的判斷決策手術(shù)時(shí)機(jī)圍手術(shù)期內(nèi)科管理高血壓、糖尿病、冠心病、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理肺部感染、心功能不全，房顫，術(shù)后心梗，術(shù)后腦梗，栓塞術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理肺部感染、心功能不全，房顫，術(shù)后心梗，術(shù)后腦梗，栓塞第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天減輕老年圍手術(shù)期并發(fā)癥圍手術(shù)期最小麻醉劑量較少術(shù)后臥床減少術(shù)中出血各項(xiàng)指標(biāo)在代償期減少手術(shù)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增加免疫力第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中-最令人恐懼的并發(fā)癥

老齡化：伴隨多種內(nèi)科疾病的高齡患者接受手術(shù)圍手術(shù)腦梗死亡率是非腦梗死亡率10倍53%腦梗死出院后轉(zhuǎn)院小卒中，大麻煩第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期卒中危險(xiǎn)因素

年齡>70既往腦血管病史：頸動(dòng)脈狹窄：50-99%單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，圍手術(shù)期卒中3%50-99%雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，圍手術(shù)期卒中5%

頸動(dòng)脈閉塞，圍手術(shù)期卒中7-11%停用抗栓藥物房顫：1601例圍手術(shù)期腦梗死，房顫27%（房顫病史，新房顫）術(shù)中低灌注：全麻、麻醉過(guò)深、血管順應(yīng)性下降、血壓調(diào)節(jié)能力下降，造成腦組織灌注不足，腦血流對(duì)微栓子沖刷減弱，導(dǎo)致腦梗死。術(shù)中血壓長(zhǎng)時(shí)間下降〉20mmHg,較術(shù)前下降〉20%，術(shù)后并發(fā)癥增加栓塞性卒中約50%發(fā)生在術(shù)后第一天普通外科圍手術(shù)期卒中發(fā)生率0.08-0.7%第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期卒中的管理評(píng)估術(shù)前用藥：利血平術(shù)前停藥一周抗血栓藥物的使用術(shù)前頸動(dòng)脈超生檢查頸動(dòng)脈血運(yùn)重建：頸動(dòng)脈支架植入術(shù)內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期他汀治療：降脂治療降低腦卒中的發(fā)生辛伐他汀40mg∕d缺血性腦卒中發(fā)生率降低28%

普伐他汀使腦卒中發(fā)生率下降32%，老年組腦卒中發(fā)生率降低40%圍手術(shù)期卒中的識(shí)別圍手術(shù)期房顫的干預(yù)腦卒中以預(yù)防為主第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人降脂治療注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)安全指標(biāo):(AST、ALT、CK)AST、ALT通過(guò)正常上限3倍需停藥肌病是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，出現(xiàn)肌無(wú)力、肌痛等癥狀，難以與老年性骨、關(guān)結(jié)、肌肉疾病鑒別，需查CK（磷酸肌酸激酶）CK超過(guò)正常上限5倍需停藥（瑞舒伐他?。┑?頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期卒中的識(shí)別一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木。一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙側(cè)向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期房顫的干預(yù)發(fā)生高峰：術(shù)后第2-4天術(shù)后新發(fā)房顫：4-6周自然消失誘發(fā)因素：電解質(zhì)紊亂，容量不足，心衰，感染。措施:糾正水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用B受體阻滯劑，胺碘酮抗凝治療至恢復(fù)竇性節(jié)律后30天低分子肝素治療高危患者第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期抗凝：華法林華法林半衰期36-42h，術(shù)前7天停用停藥5個(gè)半衰期消除95%（15天）停用時(shí)間縮至最短停用時(shí)低分子肝素作為過(guò)渡停華法林未用肝素圍手術(shù)期卒中0.6%停華法林用肝素圍手術(shù)期卒中0%停用華法林的患者，如術(shù)前1-2天凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）仍>1.5,推薦給小劑量維生素K以使INR降至正常。第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人圍手術(shù)期高血壓管理

老年人高血壓特點(diǎn)收縮壓升高80%以上單純收縮性高血壓血壓波動(dòng)大，動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降，壓力感受器敏感性下降易體位性低血壓易心衰，腦卒中第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)老年

高血壓治療專家共識(shí)無(wú)合并癥老年人高血壓目標(biāo)：140/90mmHg80歲以上收縮壓目標(biāo)：140-145mmHg合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動(dòng)脈疾病，外周動(dòng)脈疾病，腹主動(dòng)脈瘤血壓目標(biāo)：<130/80mmHg合并左心室功能不全者血壓目標(biāo)：<120/80mmHg<80歲，一般狀況好，能耐受降壓，密切觀察下血壓130/80mmHg穩(wěn)定期腦血管病患者的目標(biāo)血壓140/90mmHg伴雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%，降壓慎重，收縮壓于150mmHg，維持在150-160mmHg2011年中國(guó)老年高血壓診治專家共識(shí)第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期高血壓的管理術(shù)前評(píng)估血壓情況：減少術(shù)中出血，術(shù)后心腦血管意外擇期手術(shù)：130-150/80-90mmHg為宜，舒張>65mmHg,<100mmHg擇期手術(shù)BP>180/100mmHg取消急診手術(shù)BP>180/110mmHg，若推遲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于高血壓，密切監(jiān)測(cè)B阻滯劑吸入麻醉時(shí)增加心臟抑制術(shù)前減量防止低血壓:重要臟器灌注不足術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥減輕疼痛，防止尿潴留，惡心嘔吐，輸液過(guò)量生活方式改變能減少藥物劑量戒煙，減肥，減輕精神壓力，限鹽、限酒精，加強(qiáng)體育鍛煉

第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期高血壓最危險(xiǎn)并發(fā)癥心:動(dòng)脈瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭腦：顱內(nèi)出血，高血壓腦病15%腎：腎缺血10%第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn)管理圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重視患者主訴，積極完善檢查大多數(shù)心肌梗死患者胸痛癥狀出現(xiàn)后4小時(shí)血清肌鈣蛋白才開始升高，作為心肌梗死范圍大小和壞死程度單位指標(biāo)，每間隔6到8小時(shí)重復(fù)測(cè)定術(shù)后積極改善貧血防止便秘接受藥物支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到術(shù)后6個(gè)月第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種活動(dòng)能量需要的估測(cè)值1MET能否照顧自己？（1MET等于每分鐘每公斤體重消耗3.5毫升氧）

↓能否吃飯、穿衣或使用衛(wèi)生間？能否室內(nèi)散步？4METs能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街區(qū)？↓能否在家里干輕活，如吸塵、洗碟？能否上一段樓梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？能否短距離散步？能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？能否適當(dāng)進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)，如高爾夫球、保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打、棒球或足球?第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如果病人可中度運(yùn)動(dòng)（4-5METs）圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)性較低術(shù)后心臟事件，需術(shù)前不能耐受中度負(fù)荷（如4-5METs）的病人接受支架置入的患者應(yīng)該將非心臟手術(shù)延遲到術(shù)后6個(gè)月第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙美國(guó)精神病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)麻醉史對(duì)環(huán)境的意識(shí)減退且有轉(zhuǎn)移，集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降定向失調(diào)和記憶減退至少下列兩條：1）知覺(jué)障礙2）語(yǔ)言不連貫

3）睡眠清醒節(jié)律失調(diào)4）神經(jīng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)增加或減少臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日，有時(shí)一天之內(nèi)亦有波動(dòng)第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天認(rèn)知功能障礙管理及早發(fā)現(xiàn)術(shù)前認(rèn)知功能障礙，癡呆刺激后癥狀加重蒙特利爾評(píng)估量表簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表畫鐘試驗(yàn)術(shù)前調(diào)整全身狀況術(shù)中及術(shù)后-維持循環(huán)穩(wěn)定，輸血，水電酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持處理術(shù)后感染及其他并發(fā)癥第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天認(rèn)知篩查工具（MMSE）

第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天畫鐘試驗(yàn)該測(cè)驗(yàn)操作簡(jiǎn)便，干擾因素的影響小對(duì)癡呆患者檢測(cè)的靈敏度和特異性高達(dá)90%臨床常用的為4分法，即總分為4分，完成一個(gè)閉合的圓為1分，時(shí)間位置正確為1分，12個(gè)數(shù)字完全正確為1分，指針位置正確1分，正常值〉2分。第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期血糖管理第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年骨科圍手術(shù)期血糖控制約10-15%為糖尿病患者糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病1.5%焦慮、麻醉、手術(shù)，發(fā)熱均導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，胰島素需求量增加，胰島素拮抗激素分泌增多第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期血糖控制不佳尤其老年，病程長(zhǎng)患者麻醉意外切口不愈合，感染神經(jīng)病變：胃癱術(shù)后75%，低血壓心；無(wú)痛性心肌缺血，心衰，心律失常腦：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），腦梗死周圍血管：深靜脈栓塞，動(dòng)脈栓塞第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖控制標(biāo)準(zhǔn)擇期手術(shù)：控制目標(biāo)：空腹血糖6-8mmol/L

餐后血糖8-11mmol/L

急診手術(shù)：酮癥酸中毒及高滲性昏迷必須糾正，Glu〈14mmol/L第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期血糖的管理恢復(fù)正常飲食前，靜脈滴注葡萄糖注射液+胰島素恢復(fù)進(jìn)食后恢復(fù)口服降糖藥，注意給予時(shí)間一般采用三餐前短效胰島素+睡前長(zhǎng)效胰島素的治療方案a.來(lái)得時(shí)b.中效胰島素第27頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期血糖控制注意事項(xiàng)術(shù)前3天停二甲雙胍（易乳酸酸中毒）停磺脲類胰島素促泌劑（誘發(fā)低血糖術(shù)中心肌缺血發(fā)生率增高）不支持術(shù)后嚴(yán)格控制血糖增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不