多重耐藥菌的治療策略課件

多重耐藥菌的治療策略

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院ICU

謝穎光“超級細(xì)菌〞何謂MDR、PDR和XDR？根據(jù)上述定義，“超級細(xì)菌〞不應(yīng)該被稱作“超級耐藥細(xì)菌〞〔XDR〕，應(yīng)該叫“泛耐藥革蘭陰性桿菌〞〔PDR〕迄今國內(nèi)已經(jīng)公開報道的3株NDM-1的菌株，2株來自于寧夏的新生兒的糞腸球菌，1株來于福建晚期肺癌宿主的鮑曼不動桿菌，并非英國人研究的腸桿菌科細(xì)菌由此提示：NDM-1的傳播或自身產(chǎn)生可以跨越種屬，因此更加可怕細(xì)菌耐藥機(jī)制在正常情況下，由染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往有一定缺陷，但質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌與敏感菌一樣，迅速生長繁殖，并可在正常人和體弱者中引起感染。無論質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌才得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和開展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,常見多重耐藥菌全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)

迎戰(zhàn)細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該怎么辦？MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?如何治療？遭遇超級細(xì)菌，珍視抗菌藥物在這樣一個空前的高度耐藥的時代，臨床醫(yī)生如何獲得感染患者治療的成功？可期待的新藥物幾乎不在視線當(dāng)中，尤其針對泛耐藥革蘭氏陰性桿菌；診斷方法的質(zhì)的突破仍然在很遙遠(yuǎn)的明天因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥降階梯治療國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，局部還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實現(xiàn)降階梯的還不到10%由此導(dǎo)致有限醫(yī)療資源浪費，病人經(jīng)濟(jì)損失，并加劇細(xì)菌耐藥開展如何防止“廣覆蓋〞，又不降低治療成功率，把握有效治療和過度用藥的平衡，是重癥感染初始經(jīng)驗性抗感染治療的策略一、縮小目標(biāo)病原體的范圍，是初始經(jīng)驗性抗生素選擇之關(guān)鍵初始經(jīng)驗性治療抗生素的選擇首先要基于感染源、感染途徑和特殊病原體的危險因素的綜合考慮，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況和病原流行情況作出修正如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時抗菌藥物的經(jīng)驗選擇應(yīng)結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主二、何時需要覆蓋葡萄球菌？

深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)典病原菌的快速初步診斷有很大價值，國際上已列為提高痰液病原學(xué)檢測可靠性必做工程。當(dāng)涂片檢到可疑細(xì)菌，可根據(jù)其細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性，大致可以初步推定菌屬/種如鏡檢見到中性粒細(xì)胞周圍排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌時，是初始經(jīng)驗治療需覆蓋葡萄球菌的重要證據(jù)，否那么，根本上可排除葡萄球菌感染的可能纖支鏡下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自創(chuàng)轉(zhuǎn)換接頭纖支鏡下采集下呼吸道分泌物③集痰器與纖支鏡連接，并接負(fù)壓吸引④采集標(biāo)本三、肺部抗感染何時需要覆蓋真菌？四、不要過度依賴抗菌藥物

影響抗菌療效的因素很多，如引流、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物組織濃度等，即使早期給予“廣覆蓋〞，但如果以上影響因素沒得以糾正，再加強(qiáng)抗生素也是徒勞的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等是大多數(shù)綜合性醫(yī)院的常見耐藥菌。但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。因此，首次用藥前、改藥前要采送病原學(xué)檢查，但對檢測結(jié)果應(yīng)作出正確解讀，要結(jié)合臨床征象、影像學(xué)、實驗室指標(biāo)等，決定是否要抗菌治療，防止被微生物檢驗報告牽著鼻子走，慎用“大萬能〞類的終極處方多重耐藥菌的抗生素選擇國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持敏感率100%全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2021(n=10409)(n=5981)肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2021,18(8):1051-10562.VRE---耐萬古霉素的腸球菌銅綠假單胞菌MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動桿菌對于非多重耐藥的不動桿菌，如何選擇藥物？

當(dāng)細(xì)菌對包括碳青酶烯類等多種抗生素敏感時，應(yīng)盡量防止選擇碳青酶烯類藥物MDR-AB的治療選擇當(dāng)前細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，我們選擇藥物不僅要考慮療效問題，同時還要考慮誘導(dǎo)耐藥及對整體耐藥趨勢的影響細(xì)菌耐藥是與抗生素的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)的。目前的大量研究顯示，應(yīng)用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR-Ab的獨立危險因素。所以我們在治療感染的同時，必須考慮到抗生素導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，盡可能選擇有效且低誘導(dǎo)耐藥的藥物

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3